Оценка состояния системы дыхания

 

 

Примечание: у гипертоников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников а у астеников – на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких.

Для определения нижней границы правого легкого перкуссию проводят вниз по условно проведенным вертикальным линиям (окологрудинной, среднеключичной, переднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной)

 

Нижняя граница левого легкого устанавливается с латеральной стороны по 3-м подмышечным линиям и со стороны спины. Спереди нижняя граница левого легкого не определяется. Нижняя граница легкого находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой или притупленно-тимпанический.

Положение нижней границы легкого может меняться при различных патологических состояниях как в грудной, так и в брюшной полости (например, при приступе бронхиальной астмы нижняя граница опускается). Может быть опущение нижней границы легкого с одной стороны (если при патологическом процессе в одном из легких в другом возникает так называемая викарная, или компенсаторная, эмфизема). Смещение нижней границы легкого вверх может быть при пневмосклерозе, плеврите, полной закупорке нижнедолевого бронха, при резком увеличении печени или селезенки (при лейкозе, асците) .

Подвижность легочных краев — это смещение нижних границ легкого при максимальном вдохе и выдохе. В норме она составляет 6-8 см.

Надо помнить, что при переходе из горизонтального положения в вертикальное нижняя граница опускается на 2 см, а в положении на левом боку — на 3 - 4 см. Подвижность легочных краев изменяется при ряде патологических состояний (например, при пневмосклерозе уменьшается).

Таблица. Подвижность легочного края по основным линиям у здорового человека

Линия перкуссии	Верх	Вниз	Общая
Срединно-ключичная линия	2,5 — 3,0	2,5 — 3,0	5—6
Средняя подмышечная линия	3-4	3—4	6—8
Лопаточная линия	2—3	2—3	4—6

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Стетоскопы используются для определения дыхательных шумов и характера бронхофонии.

- Аускультацию проводят  в положении больного стоя  или сидя.

- Дыхание больного должно  быть ровным и средней глубины.

- Аускультацию проводят  на симметричных участках грудной  клетки.

- В месте расположения  сердца легкие не выслушиваются.

- При аускультации в боковых отделах просят больного заложить руки за голову; при выслушивании сзади просят наклониться вперед и скрестить руки на груди (для расхождения лопаток). В каждой точке аускультацию проводят в течение 2-3 (не менее) дыхательных движений.

Стетоскоп (греч Stethos - грудь, skopem — обследовать) — был изобретен (1815) и внедрен (1819) в практику всех врачей Рене Теофилом Мари Гиацинтом Лаэннеком (1781 – 1826 гг). До этого метод аускультации, существовавший со времен Гиппократа, осуществлялся лишь с помощью собственного уxa. 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                            Стетоскоп Лаэннека. Общепринятый стетоскоп, Фонендоскоп. 

 

Оценивают особенности дыхательного акта: тембр, громкость, продолжительность звучания. При отсутствии патологии над легкими выслушивается нормальные основные дыхательные шумы (везикулярное, или альвеолярное, и бронхиальное, или ларинготрахеальное, дыхание).

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Места выслушивания основных дыхательных шумов в норме.

                                 1- бронхиальное      2- везикулярое     3- бронховезикулярное

 

Везикулярное дыхание воспринимается как непрерывный, равномерный, мягкий, дующий, как бы шелестящий шум, напоминающий звук «ф». Оно выслушивается в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха. Может быть ослабление везикулярного дыхания у лиц с утолщенной грудной клеткой (при ожирении), а также усиление — у астеников.

У детей и подростков имеются свои особенности дыхания, у них более резкое и громкое везикулярное дыхание, которое слегка резонирует; у этого дыхания ясно слышен выдох. Это так называемое пуэрильное дыхание. 

Для ослабленноговезикулярного дыхания характерен укороченный и менее ясно выслушиваемый вдох и почти неслышимый выдох. Наблюдается при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, снижении эластичности легочной ткани (эмфизема), уменьшении глубины дыхательных экскурсий, оттеснении легкого скоплением в плевральной полости воздуха или жидкости.

Усиленное везикулярное дыхание выслушивается в обе фазы дыхания, носит название жесткого дыхания. Оно обычно возникает при бронхите, очаговой пневмонии из-за воспалительного отека бронхиол и неоднородной инфильтрации легочной ткани. Жесткое дыхание по акустическим свойствам переходное между везикулярным и бронхиальным. Может быть прерывистое (саккадированное) везикулярное дыхание, при котором фаза вдоха состоит из отдельных прерывистых коротких вдохов. Наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц.

 

 

 

 

Рис. 9. Основные точки выслушивания легких:  а — спереди, б — сзади.

 

 

 

 

 

 

 

Рис 10.  Места выслушивания основных дыхательных шумов в норме:

1 — бронхиальное, 2 —  везикулярное, 3 — бронховезикулярное.   

 

 

 

Бронхиальное дыхание  - это дыхание выслушивается над гортанью и трахеей во время вдоха и всего выдоха, напоминает звук «X». Если оно выслушивается над другими участками, то это говорит о патологии.

Основные патологические шумы. При выявлении побочных шумов аускультацию в этой точке проводят повторно, больного просят дышать глубоко и через рот. Его можно положить на спину или на бок. Больной не должен дышать слишком часто, чтобы не развился гипервентиляционный обморок.

Патологическое бронхиальное дыхание наблюдается в случаях, когда бронхиальное дыхание выслушивается в нехарактерных для него областях легких. Обычно наблюдается при уплотнении легочной ткани из-за заполнения альвеол воспалительным экссудатом, кровью или при компрессионном ателектазе. Громкое бронхиальное дыхание возникает при наличии массивного очага уплотнения, располагающегося поверхностно (например, при крупозной пневмонии). Тихое бронхиальное дыхание возникает при компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости (диаметром 6-8 см), сообщающейся с крупным бронхом. Выслушивается в обе фазы дыхания и напоминает гулкий звук, возникающий при вдувании воздуха в пустой сосуд. Возникает из-за присоединения к бронхиальному дыханию дополнительных высоких обертонов вследствие многократных их отражений от стенок этой полости (туберкулезной каверны или опорожнившегося абсцесса).

Смешанное или бронховезикулярное дыхание возникает, если очаги уплотнения располагаются в глубине легкого и на значительном расстоянии друг от друга. При этом фаза вдоха носит черты везикулярного, а фаза выдоха — бронхиального дыхания.

 

Побочные дыхательные шумы

К ним относят: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы — это дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносных путях при наличии жидкого содержимого и нарушении дыхательной проходимости. Они наиболее часто встречающиеся побочные шумы и зависят от вязкости секрета, его количества, локализации в бронхах, гладкости поверхности бронхов, проводящих свойств легких. Различают локальные и рассеянные (распространенные) хрипы.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов (тотальном бронхите, бронхиальной астме, очаговом поражении при туберкулезе или опухоли). Возникают из-за спазма гладких мышц бронхов, набухания слизистой оболочки бронхов и скопления в просвете бронхов мокроты. Выслушиваются в обе фазы дыхания.

По характеру делятся на высокие, свистящие (дискантовые) и низкие (гудящие, жужжащие). Сухие хрипы, слышимые на расстоянии, называют дистанционными (например, при бронхиальной астме). Они возникают при обструкции бронхов.

Влажные хрипы выслушиваются обильнее на вдохе. Их образование связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или полостях. Они неоднороды по звучанию, непостоянны (исчезают после откашливания и появляются вновь). По калибру бронхов делятся на мелко-, средне— и крупнопузырчатые хрипы (в крупных бронхах, кавернах и бронхоэктазах). Например, влажные хрипы могут выслушиваться над всей поверхностью легких при отеке легких, над нижними отделами легких при застойной сердечной недостаточности.

Крепитация — это побочный шум из-за одновременного разлипания большого количества альвеол, заполненных экссудатом. Возникает на высоте вдоха. Крепитация не исчезает при кашле. Чаще всего возникает при крупозной пневмонии.

Шум трения плевры — это побочный шум, который слышен на вдохе и на выдохе, появляется при отложении фибрина на плевральных листках и является характерным и единственным объективным признаком сухого фибринозного плеврита. Это прерывистый звук, который может быть тихим, нежным или громким, царапающим («хруст снега»). При большой интенсивности определяется пальпаторно. Шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, втягивании живота с закрытым ртом. 

Бронхофония - это акустический эквивалент голосового дрожания из-за проведения голоса на поверхность грудной клетки. Бронхофония усиливается при уплотнении легочной ткани. Больного просят повторять шепотом, без участия голоса, шипящие звуки («чашка чая»). Эти слова при аускультации в норме практически не слышны. Если они слышны, то это положительная бронхофония (при инфаркте легкого).

 

 

4. Значение дополнительных методов обследования (рентгенологическое, бронхоскопия, торакоскопия, спирометрия, лабораторные тесты).

 

 

В диагностике заболеваний легких используются два основных метода: инструментальный и лабораторный. 

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ  

 

Рентгенологические методы

К нему относятся рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография и флюорография. Каждый метод необходим в определенных ситуациях (например, флюорография используется при массовом обследовании населения).

Рентгеноскопия позволяет определить прозрачность легочных полей, обнаружить очаги уплотнения (например, инфильтраты) и полости в легочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубые плевральные спайки и шварты. Но рентгеноскопический метод обладает недостатком — оценивать его может только тот врач, который проводит его. Поэтому чаще используют следующий метод — рентгенографический .

Рентгенография позволяет регистрировать на рентгеновской пленке обнаруженные патологические изменения. Это позволяет оценивать данные несколькими врачами, т. е. устраивать консилиумы, клинические разборы. Кроме того, некоторые изменения (например, бронхососудистый рисунок) на рентгенограмме определяются лучше, чем при рентгеноскопии.

Но при этом методе бывает сложно определить размеры патологического очага, глубину его расположения. Для этих целей проводится томографическое исследование.

Томография позволяет производить послойное исследование легких для более точной диагностики патологических образований (например, небольшие инфильтраты, полости) в легких. В настоящее время существует компьютерная томография, которая позволяет при подозрении на очаговые процессы в легких выявлять их локализацию и размеры с большой степенью точности.

Бронхография применяется для исследования бронхов с использованием контрастных веществ. Метод направлен на диагностику опухолей, каверн легких, сужений и расширений (бронхоэктазов) бронхов.

Флюорография применяется для массового скринингового обследования населения. Обычно выявляются довольно грубые изменения в легких, в том числе у больных, которые не предъявляют жалоб. Таким образом, флюорография является методом массовой профилактической диагностики.  

 

Эндоскопические методы

Эндоскопия в настоящее время является отдельной отраслью медицины (к ней относятся и лапароскопические методы диагностики), которая активно развивается.

Бронхоскопия позволяет оценить слизистую трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка, является методом диагностики гнойных и опухолевых заболеваний бронхов. Бронхоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой, так как через бронхоскоп можно удалять инородные тела, удалять гнойное содержимое и вводить лекарственные средства. Введение лекарственных веществ через бронхоскоп является преимущественным по сравнению с пероральным и другими видами применения лекарств при ряде заболеваний легких.

Устройство эндоскопического прибора достаточно просто, он состоит из гибкой части, корпуса с управлением и световодного кабеля. Многие эндоскопические приборы снабжены фотоприставками, устройством для биопсии. В наше время это очень важно, т. к. для правильной постановки диагноза в ряде случаев необходима прижизненная морфологическая диагностика.

Торакоскопия применяется для осмотра висцеральной и париетальной плевры, разъединения плевральных спаек. Как правило, используется у больных, страдающих туберкулезными и онкологическими заболеваниями.