Костно-суставной туберкулез

Рис. 6. Рентгенограмма позвоночника при гематогенном гнойном спондилите: выраженная форма поражения с  очагом деструкции в теле III поясничного  позвонка (указан стрелкой).

Рис. 1. Схематическое изображение  некоторых путей распространения  туберкулезного процесса из тел позвонков  при туберкулезном спондилите: а  — через переднюю стенку тел позвонков (стрелкой указан превертебральный абсцесс  под передней продольной связкой  позвоночника); б — через заднюю стенку тела позвонка (абсцесс расположен под задней продольной связкой позвоночника, сдавливает спинной мозг); в —  через межпозвоночный диск.

Рис. 3а). Рентгенограмма позвоночника при туберкулезном спондилите (прямая проекция): обширная деструкция тела XII грудного позвонка (указан стрелками) с его клиновидной деформацией  и скобкообразными тенями оссификации  в переднебоковых отделах.

Рис. 5а). Рентгенограмма позвоночника при гематогенном гнойном спондилите (прямая проекция): ограниченное поражение  по типу «дисцита» с субхондральной деструкцией XII грудного позвонка (указано  стрелками).

Рис. 5б). Рентгенограмма позвоночника при гематогенном гнойном спондилите (боковая проекция): ограниченное поражение  по типу «дисцита» с субхондральной деструкцией XII грудного позвонка (указано  стрелками).

Рис. 2. Схематическое изображение  образования сколиотической деформации позвоночника при туберкулезном  спондилите: стрелкой указан очаг деструкции в боковых отделах тел позвонков.

Рис. 3б). Рентгенограмма позвоночника при туберкулезном спондилите (боковая  проекция): обширная деструкция тела XII грудного позвонка (указан стрелками) с его клиновидной деформацией  и скобкообразными тенями оссификации  в переднебоковых отделах.

Рис. 4. Рентгенограмма поясничного  отдела позвоночника (прямая проекция) при тифозном спондилите: частичное  разрушение тела V поясничного позвонка со значительными костными разрастаниями (указаны стрелками).

II Спондили́т (spondylitis; Спондил- + -ит)

воспаление всех или некоторых  структурных элементов позвоночника (межпозвоночных суставов, дисков, тел  позвонков).

Спондили́т бруцеллёзный (s. brucellosa) — С. при бруцеллезе, характеризующийся  поражением нескольких позвонков, преимущественно  с продуктивными изменениями  в них.

Спондили́т Кю́ммелля  — Верне́я — см. Кюммелля болезнь.

Спондили́т травмати́ческий (s. traumatica) — см. Кюммелля болезнь.

Спондили́т туберкулёзный (s. tuberculosa; син.: Потта болезнь, туберкулез позвоночника) — С. при туберкулезе, поражающий главным образом передние отделы тел позвонков, приводящий к  их сплющиванию, уменьшению длины позвоночного столба и формированию кифоза; часто осложняется возникновением холодных абсцессов и натечников.

Туберкулезный спондилит

Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) встречается примерно с такой же частотой, что и туберкулезное  поражение суставов. Иногда оба процесса протекают одновременно. Заболевание  встречается преимущественно в  детском и молодом возрасте. Отмечена повышенная частота туберкулезного спондилита в развивающихся странах, у иммигрантов в развитых странах, индейцев Канады. В патологический процесс может вовлекаться любой  отдел позвоночника, но чаще всего  — грудной. Микобактерии обычно проникают  в позвоночник гематогенным путем  из первичного, обычно легочного очага, который выявляется у половины больных. Кроме того, возможен лим-фогенный путь заноса возбудителя, особенно в грудной  отдел позвоночника из паравертебральных  лимфатических узлов или грудного лимфатического протока. Патологический процесс носит хронический характер и отличается торпидным течением. Клиническая картина спондилита может появиться спустя длительное время, иногда через несколько лет  после инфицирования, вследствие реактивации  «старого», прежде бессимптомного костного очага. Возникновению туберкулезного спондилита способствуют травмы позвоночника, повышенная функциональная нагрузка, а также факторы, ослабляющие  резистентность организма.

Проникнув в позвонок, микобактерии колонизируют его губчатое вещество, содержащее миелоидный костный  мозг. Обычно специфический процесс  первично локализуется в теле позвонка, а в последующем может переходить на дужку и ее отростки. В позвонке возникает очаг гранулематозного воспаления. Процесс развивается медленно и  протекает в течение нескольких лет Постепенно туберкулезный очаг в позвонке подвергается казеозному расплавлению, что приводит к деструкции костной ткани. При этом рано вовлекается  в патологический процесс и быстро разрушается межпозвонковый диск с  последующим переходом специфического воспаления на соседний позвонок Разрушение боковой стенки пораженных позвонков  вызывает образование паравертебральных  натечных абсцессов в мягких тканях («холодные» абсцессы), которые, в свою очередь, могут стать причиной появления  множественных очагов деструкции позвонков  и ребер. Натечные абсцессы обычно распространяются вниз, в стороны и кпереди. Иногда они приводят к образованию наружных свищей. При деструкции задней стенки тела позвонка происходит прорыв очага  в спинно-мозговой канал. Наиболее быстро деструктивные процессы развиваются  у детей, причем нередко одновременно поражаются 3—4 позвонка. С возрастом  скорость прогрессирования деструктивных  изменений и объем поражения  уменьшаются. В далеко зашедших случаях  туберкулезного спондилита костно-хрящевая деструкция приводит к полному разрушению межпозвонкового диска и компрессионному  перелому (сплющиванию) тела позвонка, причем главным образом в передней его части с образо ванием клиновидной  деформации. Вследствие этого возникает  искривление позвоночника, а в  детском возрасте может сформироваться горб.

В течение многих месяцев после начала туберкулезного спондилита боль ного беспокоят только местная боль и тугоподвижность  в пораженном отделе позвоночника. Позже всего боль возникает при  нижнегрудной локализации патологического  процесса. В пораженных позвонках  она появляется посте пенно, вначале  бывает умеренной и непостоянной, возникает или усиливает ся при  физической нагрузке (поднятие тяжести, прыжки, ходьба по лестнице и стихает  либо полностью исчезает в неподвижном  положении больного в по стели. Со временем боль становится постоянной. При ущемлении нервных ко решков она может иррадиировать в конечности, грудную клетку, а при пора жении нижнегрудных и поясничных позвонков — в живот, причем больно! указывает на усиление этих болей при чихании и кашле. Движения в соответ ствующем отделе позвоночника ограничиваются, нередко изменяется осанка При осмотре пораженной области отмечается напряжение паравертебральных мышц. Иногда можно обнаружить выступающий остистый отросток порг женного позвонка. Надавливание на остистые отростки позвонков вызывае строго локальную болезненность, соответствующую уровню поражения. Oбщие симптомы туберкулезной интоксикации проявляются лихорадкой (обьн но субфебрильной), повышенной потливостью по ночам, снижением аппет! та и др. Однако они бывают не у всех больных. Не всегда наблюдаются такж изменения периферической крови, в частности увеличение СОЭ и лейкощ тоз, может, напротив, наблюдаться лейкопения. Проба Манту у больных т беркулезным спондилитом в ряде случаев бывает отрицательной. Умеренн выраженные местные и общие признаки специфического инфекционног процесса нередко приводят к тому, что туберкулезный спондилит в течени длительного времени остается нераспознанным и больные получают неадекватное лечение, например, по поводу остеохондроза, деформирующего спондилеза или радикулита.

К признаками далеко зашедшего туберкулезного спондилита относятся возникновение натечных абсцессов, формирование горба и  развитие параличей (триада Потта). Клинические  проявления натечных абсцессов зависят  от их локализации, направления распространения  и воздействия на соседние органы, например, на глотку, пищевод, гортань. В случае проникновения «холодного»  абсцесса во влагалище поясничных мышц происходит изменение походки: больной  при ходьбе несколько наклоняется  вперед и в сторону локализации  абсцесса. Иногда натечные абсцессы прорываются  наружу с образованием свищей в области  шеи, грудной клетки или в паху. Горб, как правило, формируется в  грудном отделе позвоночника. Его  развитие обусловлено компрессией  и клиновидной деформацией разрушенных  тел позвонков, а также полной деструкцией межпозвонковых дисков, в результате чего направление оси  позвоночника резко изменяется по типу кифосколиоза. Размеры горба зависят  от числа разрушенных позвонков  и фазы заболевания. Возникновение  параличей обусловлено сдавлением нервных корешков в месте их выхода из позвоночного канала гранулематозными разрастаниями или натечным абсцессом. Распространение туберкулезного процесса непосредственно в позвоночный  канал и сдавление вследствие этого спинного мозга может вызвать  параплегию.

Первым рентгенологическим признаком туберкулезного спондилита чаще всего служит сужение межпозвонкового  пространства, что обусловлено разрушением  хрящевого диска, причем нередко  бывает асимметричным и сочетается с изменением четкости замыкающей пластинки. В теле пораженного позвонка при  этом иногда обнаруживается очаговый остеопороз, однако туберкулезное поражение  костной ткани на этой стадии заболевания  при обычном рентгенологическом исследовании может не выявляться и  обнаруживается только при томографии. Позже в теле позвонка определяются небольшие очаги костной деструкции, а иногда также мелкие, неправильной формы секвестры. При краевой  локализации процесса отмечаются нечеткость и неровность или узурация (эрозирование) контура тела позвонка вследствие разрушения замыкающей пластинки. На ограниченном участке могут появиться и  более выраженные дефекты костной  ткани, в том числе в виде полостей (костные каверны). Чаще всего эти  костные изменения локализуются по краям тел двух смежных позвонков  в их передних отделах. При наблюдаемом  у некоторых больных внедисковом  поверхностном распространении  специфического процесса деструктивные  изменения позвонков не всегда сопровождаются снижением высоты межпозвонкового  пространства. Кроме того, натечные абсцессы могут не обнаруживаться во время рентгенологического исследования, если они содержат мало известковых масс и вследствие этого слабоконтрастны. Сложно выявляются также натечные абсцессы небольших размеров, глубоко расположенные либо закрытые тенью органа, например сердца. В таких случаях существенную помощь может оказать томография. По мере прогрессирвания деструктивных изменений постепенно происходит компрессия тел пораженных позвонков и их клиновидная деформация с вершиной, обращенной кпереди. При полном разрушении межпозвонкового диска процесс консолидации остатков разрушенных тел позвонков приводит к образованию костного блока. Изредка встречается безболевая форма туберкулезного спондилита, протекающая благоприятно и постепенно заканчивающаяся самопроизвольным выздоровлением больных. В таких случаях о перенесенном заболевании свидетельствуют выявляемые при рентгенологическом исследовании компрессия и слияние тел двух соседних позвонков. Если возникают трудности в интерпретации рентгенологической картины, особенно при проведении дифференциального диагноза между туберкулезным спондилитом и опухолевым поражением позвоночника, показана пункционная биопсия.

Лечение больного туберкулезным спондилитом проводится во фтизиатрическом стационаре. Показаны продолжительный постельный режим  и длительная туберкулостатическая терапия. При прогрессирующих неврологических  нарушениях или отсутствии эффекта  от консервативной терапии рекомендуется  хирургическое лечение.