В постартритической фазе
важное значение имеют поиски остаточных
специфических туберкулёзных поражений.
Рентгенологические картина при
этом может быть весьма пёстрой в
результате сочетания деструкции с
восстановительными процессами, нередко
извращёнными. Для поражений суставов
характерны проявления метатуберкулёзных
артрозов: деформация суставных концов
костей (смотри полный свод знаний: Артрозы)
иногда полное разрушение сустава с
формированием фиброзного, редко
костного, анкилоза сустава в порочном
положении (смотри полный свод знаний:
Анкилоз), а для поражения позвоночника
— кифоз (смотри полный свод знаний),
кифосколиоз с разрушением и
деформацией тел позвонков, наличием
дефектов между ними либо костным
блоком разрушенных тел позвонков.
В связи с тем, что характерной
особенностью spina ventosa коротких трубчатых
костей является одновременное поражение
нескольких костей, при этой патологии
следует выполнять рентгенограммы
всей кисти или стопы. При поражениях
длинных трубчатых костей можно
ограничиться исследованием только
поражённой области. Рентгенологически
различают гиперпластическую, периостальную
и деструктивную формы spina ventosa. Гиперпластическая
форма характеризуется увеличением
объёма кости и изменением её структуры
на всем протяжении, которая в результате
образования множества мельчайших
очагов деструкции становится мелкосотовой.
Вследствие увеличения объёма кость
приобретает цилиндрическую форму.
Изменения периоста создают впечатление
вздутия кости. При прогрессировании
процесса и слиянии отдельных
очагов деструкции структура кости
становится более грубой, крупно-сотовой.
Корковое (компактное) вещество кости
истончается. Периостальная форма
характеризуется образованием периостальных
наслоений, которые в одних случаях
едва заметны и выражены преимущественно
в средней части диафиза, в
других локализуются на всем протяжении
кости, придавая ей веретенообразную форму
(рисунок 8), или выражены с одной
стороны кости (кость имеет слоистую
структуру). При прогрессировании заболевания
деструктивный процесс, захватывающий
иногда всю кость, сопровождается образованием
мелких и крупных секвестров (рисунок
9). Нередко некроз охватывает всю
фалангу или пястную кость. При
этой форме spina ventosa отмечается остеопороз
костей кисти и стопы. По мере излечения
структура кости перестраивается,
а периостальные наслоения рассасываются.
При деструктивной форме
spina ventosa часто полностью разрушается
диафиз кости. В связи с этим поражённый
палец укорачивается. Иногда процесс
переходит на соседнюю кость. В соседних
костях отчётливо видны остеопороз
и атрофия. При неполном разрушении
кости возможно её восстановление,
но регенерированная кость принимает
неправильную форму.
Большое значение рентгенологическое
исследование имеет для диагностики
осложнений туберкулёза костей и
суставов. Абсцессы определяются в
виде теней различной плотности
в мягких тканях вблизи поражённых
костей или на расстоянии от них (смотри
полный свод знаний: Натечник). В последнем
случае связь абсцессов с очагом
деструкции может быть установлена
с помощью контрастной абсцессографии
(смотри полный свод знаний). При наличии
свищей производят фистулографию (смотри
полный свод знаний) с использованием
рентгено или стереорентгенографии
(смотри полный свод знаний). При неврологический
расстройствах широко применяется
контрастная миелография (смотри полный
свод знаний) или пневмомиелография
(смотри полный свод знаний). Кроме того,
по показаниям используют ангиографию
(смотри полный свод знаний), веноспондилографию
(смотри полный свод знаний: Флебография)
и другие специальные методы рентгенологическое
исследований.
Дифференциальную диагностику
проводят с воспалительными и
невоспалительными заболеваниями
опорно-двигательного аппарата иной
этиологии. Для дифференциации стёртых
и атипичных проявлений остеомиелита,
туберкулёза костей и суставов, первичных
и метастатических злокачественных
опухолей необходимо применять комплекс
информативных диагностических
методик: клинико-рентгенологических,
гистологический и бактериоскопических,
радиоизотопных, например, гаммасцинтиграфию
(смотри полный свод знаний: Сцинтиграфия),
компьютерную томографию (смотри полный
свод знаний:
Томография компьютерная).
Неспецифический остеомиелит (смотри
полный свод знаний) отличается острым
началом и быстрым темпом деструктивного
процесса, локализацией поражений преимущественно
в диафизах. Рентгенологически при
остеомиелите выявляется отсутствие резко
выраженного и распространённого
остеопороза, быстрое разрушение суставного
хряща, большие, чем при туберкулёзе,
склеротические изменения кости. В
посеве гноя выявляется неспецифическая
флора. При дифференциальной диагностике
с сифилисом костей и суставов
учитывают результаты реакции Вассермана
(смотри полный свод знаний: Вассермана
реакция). Наиболее характерны рентгенологическое
изменения: сифилис в отличие
от туберкулёза часто приводит к
развитию специфических сифилитических
периоститов и гуммозных оститов
(смотри полный свод знаний: Сифилис). Среди
невоспалительных заболеваний костей
с точки зрения дифференциальной
диагностики с туберкулёзом костей
и суставов наибольший интерес представляют
фиброзные остеодистрофии и опухоли
костей (смотри полный свод знаний: Кость).
И те и другие имеют характерные
признаки, обусловленные их невоспалительной
природой, однако решающее значение для
дифференциальной диагностики имеет
биопсия с последующим гистологический
исследованием материала. При деформирующих
артрозах (смотри полный свод знаний: Артрозы)
в отличие от туберкулёза костей
и суставов отсутствуют околосуставные
первичные костные туберкулёзные
очаги, костные разрастания в
области суставных поверхностей
более развиты, остеопороз и клинические,
признаки воспалительного процесса
выражены в меньшей степени. Spina ventosa
наиболее часто приходится дифференцировать
с ревматоидным артритом (смотри полный
свод знаний). При spina ventosa отсутствует
воспалительная реакция в межфаланговых
суставах. Неспецифический остеомиелит
(смотри полный свод знаний) отличается
от spina ventosa острым течением, рано наступающей
секвестрацией кости, выраженной эндостальной
и периостальной реакцией. При
сифилитическом дактилите наряду с
периоститом имеется выраженная
реакция эндоста, не характерная
для spina ventosa.
Лечение. Комплексное лечение
туберкулёза костей и суставов включает
консервативные и оперативные методы.
Химиотерапия является обязательным и
важнейшим компонентом лечения
туберкулёза костей и суставов. Она
служит основой для проведения всех
других лечебный мероприятий как
консервативного, так и оперативного
характера. Общая антибактериальная
терапия при этом не имеет существенных
особенностей по сравнению с лечением
туберкулёза других локализаций (смотри
полный свод знаний: Туберкулёз, основные
принципы лечения). Она должна быть
комплексной, по возможности ранней
и длительной. Кроме того, по показаниям,
антибактериальные средства применяют
местно, вводят внутрикостно, внутриартериально
и внутривенно, в том числе
путём регионарной перфузии, в
абсцессы после их пункции, в свищи
и послеоперационные полости, в
виде поверхностных аппликаций и
так далее В тех случаях, когда
радикальное оперативное вмешательство
провести невозможно, антибактериальная
терапия становится основным методом
лечения.
Обязательным компонентом
консервативного лечения туберкулёза
костей и суставов является ортопедическое
лечение, проводимое с целью разгрузки
и иммобилизации поражённого
сегмента скелета на все время
лечения, до стойкого затихания процесса
(смотри полный свод знаний: Иммобилизация).
С целью иммобилизации поражённого
отдела позвоночника назначают строгий
постельный режим в гипсовой кроватке.
После отмены постельного режима
больные носят постоянный гипсовый
корсет, позднее заменяемый на съёмный
(смотри полный свод знаний: Спондилит).
Основной принцип иммобилизации
суставов — ранние движения при
поздней нагрузке. Сроки ортопедического
лечения значительно сократились
в связи с наличием эффективных
противотуберкулёзных средств (смотри
полный свод знаний) и оперативных
вмешательств.
Сан.-кур. лечение туберкулёза
костей и суставов проводится как
на общесоюзных курортах (Черноморское
побережье Кавказа, Крым, Прибалтика
и другие), так и в специализированных
местных санаториях (смотри полный
свод знаний: Санаторно-курортный отбор).
Особенностью санитарно-курортный
лечения туберкулёза костей и
суставов является широкое применение
природных лечебный факторов, в первую
очередь воздуха и солнечного
света. Лечение в местных санаториях
имеет свои преимущества, в частности
нет необходимости в адаптации
к непривычным климатическим
условиям, которую не все больные
хорошо переносят. Особенно велика роль
санитарно-курортный лечения после
оперативных вмешательств.
Во всех периодах лечения
туберкулёза костей и суставов большое
внимание уделяют ЛФК и массажу
по специально разработанным комплексам
и методикам, различным для каждой
локализации, формы и стадии заболевания.
Применение антибактериальных
средств приводит к излечению
с благоприятным анатомо-функциональным
исходом только при раннем выявлении
заболевания до формирования деструкции.
У больных с распространённой
деструкцией суставов и позвоночника
прибегают к оперативному лечению.
Антибактериальная терапия рациональна
в предоперационном периоде для
снятия явлений интоксикации и перифокальных
изменений и в послеоперационном
периоде до инволюции туберкулёзного
процесса.
В преартритической (преспондилитической)
фазе заболевания основной операцией
является некрэктомия (смотри полный свод
знаний), заключающаяся во вскрытии
очага и его тщательном выскабливании
(кюретаже). Такие операции называют
радикально-профилактическими. В артритической
(спондилитической) фазе туберкулёза
костей и суставов применяют большой
арсенал оперативных радикальных
и радикально-восстановительных
вмешательств, избираемых в зависимости
от локализации, формы и стадии заболевания.
К ним относятся внутрисуставные
некрэктомии с пластикой дефектов
суставных концов костей или без
таковой, экономные и реконструктивные
резекции суставов, резекции тел позвонков
со спондилодезом (смотри полный свод
знаний) или без такового и другие
В истории развития оперативных
методов лечения туберкулёза
костей и суставов большое значение
имела резекция коленного сустава
по Корневу, которая в настоящий,
время применяется редко. При
синовиальных формах туберкулёза коленного
сустава, а также при туберкулёзе
локтевого (смотри полный свод знаний:
Локтевой сустав) и некоторых других
суставов производят экстирпацию суставной
капсулы, или синовэктомию (смотри полный
свод знаний).
В постартритической (постспондилитической)
фазе заболевания объём и виды
оперативных вмешательств ещё более
разнообразны. Они ставят целью не
только окончательную ликвидацию туберкулёзного
процесса, но и восстановление функции
поражённого отдела скелета —
восстановительные операции. Применяются
операции радикального и радикально-восстановительного
характера, а также корригирующие
остеотомии (смотри полный свод знаний:
Остеотомия), вертебротомии (смотри полный
свод знаний: Позвоночник, операции) для
исправления деформаций конечностей
и позвоночника. Функция суставов
в ряде случаев восстанавливается
с помощью аллопластики (смотри полный
свод знаний) и эндопротезирования
(смотри полный свод знаний).
Оперативное лечение осложнений
проводят обычно одновременно с операцией
на основном костном очаге. Применявшееся
прежде иссечение абсцессов и
свищей ныне заменено не менее эффективным,
но менее травматичным выскабливанием
их пиогенной оболочки. Лечебно-вспомогательные
операции (задний спондилодез) применяются
главным образом как дополнения
к радикальным вмешательствам либо
при противопоказаниях к ним.
Реабилитация больных
включает широкую систему мероприятий,
направленных на восстановление трудоспособности
и социальной активности (смотри полный
свод знаний: Туберкулёз, реабилитация
и экспертиза трудоспособности). Осуществляется
она главным образом в специализированных
противотуберкулёзных учреждениях, в
которых наряду с оказанием медпомощи,
компонентами которой являются радикальные
и восстановительные операции, проводят
большую воспитательную работу, трудовую
терапию, восстановление профессиональных
навыков и обучение больных новым
специальностям в случаях, если такая
необходимость возникает в связи
с изменением состояния их здоровья
и ограничением трудоспособности.
Прогноз при туберкулёзе
костей и суставов, как правило, с
точки зрения сохранения жизни больного
благоприятный. Однако по показателю инвалидизации
больных туберкулёз костей и суставов
сохраняет своё значение как основная
причина инвалидности при Туберкулёз
внелёгочный Из числа больных
туберкулёзом костей и суставов, состоящих
на учёте, около 70 % страдает хронический
распространенными формами заболевания,
среди которых имеют место
различного рода деформации опорно-двигательного
аппарата, обычно и являющиеся причиной
инвалидности. Таким образом, ввиду
особой тяжести заболевания, длительности
и сложности лечения прогноз
в отношении трудоспособности может
быть благоприятным лишь при условии
своевременной диагностики, полноценного
квалифицированного комплексного лечения.
Профилактика включает предупреждение
самого заболевания и предотвращение
его тяжёлых форм и осложнений.
Профилактика заболеваемости туберкулёзом
костей и суставов сводится к общим
эпидемиологические противотуберкулёзным
мероприятиям и устранению условий,
способствующих поражению опорно-двигательного
аппарата у инфицированных туберкулёзом
лиц: борьбе с хронический неспецифическими
воспалительными заболеваниями
костей и суставов, предупреждению
возможных аллергических реакций,
повышению резистентности организма,
предупреждению вспышек туберкулёзного
процесса и его генерализации. Предотвращение
развития тяжёлых форм и осложнений
туберкулёза костей и суставов заключается
в ранней диагностике и полноценном
комплексном лечении больных
при условии своевременного применения
оперативных вмешательств, показанных
в различных фазах и стадиях заболевания.
Смотри полный свод знаний:
Артродез, Коксит, Коленный сустав, Остеотомия,
Плечевой сустав, Спондилит, Спондилодез,
Суставы, Тазобедренный сустав.
Потта болезнь