Костно-суставной туберкулез

(P. Pott, 1714—1788, англ. хирург)

туберкулезный.

 
Спондилит I Спондили́т (spondilitis, греч. spondylos позвонок + -itis)

воспалительное заболевание  позвоночника, характерным признаком  которого является первичное разрушение тел позвонков с последующей  деформацией позвоночника.

По этиологии С. разделяют  на специфические и неспецифические. К специфическим С. относится  туберкулез позвоночника, значительно  реже встречаются актиномикотический, бруцеллезный, гонорейный, сифилитический, тифозный и некоторые другие виды спондилита. К неспецифическим С. относятся поражения позвоночника гноеродной флорой (гематогенный гнойный  С.), а также ревматоидный спондилит (см. Бехтерева болезнь).

Туберкулезный спондилит возникает в результате заноса микобактерий туберкулеза в губчатое вещество тел позвонков гематогенным либо (реже) лимфогенным путем. Задние отделы позвонков (дуги, отростки) поражаются редко. Провоцирующую роль в развитии туберкулезного С. может играть травма позвоночника. В результате специфического воспаления в теле позвонка образуются некротические массы (казеоз), которые распространяются за пределы позвонка через межпозвоночный диск либо паравертеорально и вызывают вторичное контактное поражение все большего числа позвонков (рис. 1). По мере разрушения тел позвонков наступает их деформация — компрессия со снижением высоты, что обусловливает возникновение горба. Туберкулезный горб, как правило, имеет остроконечную форму. Деформация грудной клетки ведет к снижению жизненной емкости легких, нарушению газообмена, затрудняет деятельность сердечно-сосудистой системы. При прорыве гноя под заднюю продольную связку наступает сдавление спинного мозга и питающих его сосудов с соответствующими неврологическими нарушениями (парезы, параличи нижних конечностей, иногда с нарушением функции тазовых органов, пролежнями). За пределами позвонков гной образует холодные абсцессы — так называемые натечники, которые могут распространяться по мере нарастания их объема далеко от первичного очага (например, от грудопоясничного отдела позвоночника в малый таз и далее до подколенной ямки). Вскрываясь, абсцессы образуют свищи. Последние быстро инфицируются вторичной флорой, что существенно затрудняет лечение таких больных. Длительное существование абсцессов и особенно свищей ведет к амилоидозу внутренних органов.

Клиническая картина. В ранних стадиях С. до выхода процесса за пределы  одного позвонка в клинической картине  преобладают общие симптомы туберкулезной  интоксикации (слабость, субфебрильная  лихорадка, потливость, похудание и  др.) без локальных проявлений болезни  или с незначительной болезненностью, ощущением скованности позвоночника на уровне поражения. В этой стадии больные к врачу обращаются крайне редко, а диагноз спондилита у них устанавливают еще реже.

С вовлечением в процесс  двух и более позвонков, а также  соседних мягких тканей появляются специфические  местные симптомы: локальная боль, которая может иррадиировать  в нижележащие отделы тела и нижние конечности; постепенное нарастание деформации позвоночника — от пуговчатого  выступания остистого отростка одного позвонка до грубого искривления; ограничение  подвижности пораженного сегмента позвоночника. В далеко зашедших случаях  при отсутствии лечения возникают  свищи, парезы, параличи. Характерным  признаком С. является напряжение паравертебральных  мышц на уровне пораженных позвонков. У части больных процесс постепенно затихает без лечения. При этом значительно  уменьшаются боли, симптомы интоксикации, свищи (если они были) закрываются. Однако деформация позвоночника и грудной  клетки остается, а окруженный фиброзной  капсулой деструктивный фокус представляет собой постоянный источник опасности  рецидива болезни. Любой провоцирующий  фактор (травма, переохлаждение, инфекция и др.) может вызвать обострение С., при котором весь симптомокомплекс активного С. возобновляется, приводя  к еще большим разрушениям  позвоночника, его искривлению и  вторичным нарушениям функции внутренних органов.

Диагноз С. основан на клинической  картине и результатах специальных  исследований. Постепенное начало и  развитие болезни, медленное незначительное нарастание местных симптомов, нечеткость общей симптоматики обусловливают  крайне редкое выявление ранних форм туберкулезного С. Диагноз упрощается с выходом процесса за пределы  одного позвонка. При обследовании больного в этой стадии обращают внимание на ограниченность движений в позвоночнике, характерную, так называемую гордую, осанку. Болезненна нагрузка на позвоночник, особенно осевая. Скованность проявляется  при попытке поднять что-нибудь с пола. Иногда довольно рано определяется выстояние остистого отростка одного из позвонков, особенно при пальпации  пораженного сегмента позвоночника. Рядом с вышестоящим остистым отростком (выше и ниже его) прощупываются  небольшие углубления. Кифотическая деформация позвоночника (горб) ранее  всего обнаруживается в грудном  отделе позвоночника. В шейном и  поясничном отделах, где в норме  имеется физиологический лордоз, образование горба происходит медленнее, однако сглаженность физиологического лордоза выявляется также сравнительно рано. Нередко деформация позвоночника развивается по типу сколиотической при разрушении боковых отделов  тел позвонков (рис. 2) Визуально и пальпаторно могут определяться абсцессы. Наличие вяло текущего свища с умеренным и сравнительно скудным отделяемым характерно для туберкулезного спондилита. В пользу этого заболевания говорят также внезапно и без видимой причины появившиеся спастические парезы и параличи. Они возникают обычно в стадии активного процесса (на фоне болей, интоксикации) и развиваются довольно быстро. У части больных неврологических нарушения развиваются медленно и носят характер вялых парезов и параличей: развиваются чаще вследствие перерастяжения спинного мозга через так называемый клин Урбана — остроугольный «клин» на вершине горба, нарушения кровоснабжения ткани мозга, воспаления оболочек в результате постоянного их раздражения стенками деформированного позвоночного канала. Для туберкулезного С. характерна менее грубая неврологическая симптоматика в виде «радикулитов», длительно текущих и усиливающихся после физиотерапевтических процедур (сдавление корешков спинного мозга при компрессии тел позвонков).

Сравнительно недавно  еще туберкулезный С. считался, как  и вообще туберкулез костей и суставов, заболеванием в основном детей и  подростков. На протяжении последних 20—30 лет произошло «постарение» туберкулезного С., что выражается в сравнительно частом первичном заболевании лиц  зрелого, пожилого и старческого  возраста. Это необходимо учитывать  при исследовании пациентов, жалующихся на длительную и весьма неопределенную по проявлениям болезненность позвоночника. Туберкулиновые пробы в диагностике  туберкулезного С. имеют вспомогательное  значение (см. Туберкулёз внелёгочный), костей и суставов). Появление описанной симптоматики во всех случаях должно насторожить в отношении возможности туберкулезного С. Консультативная помощь обычно осуществляется в противотуберкулезных диспансерах, где организованы консультативные приемы. Все больные при решении вопроса о С. подлежат рентгенологическому и неврологическому исследованиям.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгенографии позвоночника, которая может дополняться  томографией. Весьма информативна компьютерная Томография. В отличие от гнойного спондилита первичная локализация  очага — центральные отделы тела позвонка с распространением на все  тело с компрессией его. Диск и  соседний позвонок вовлекаются вторично. В большинстве случаев рентгенологически  определяется тень паравертебрального абсцесса, который может достигать  очень больших размеров. Пораженные позвонки, вклиниваясь друг в друга, образуют остроугольный кифоз.

В отличие от неспецифического С., при туберкулезе прогрессирование более медленное, процессы склерозирования  менее выражены и появляются лишь к концу первого года, а скобкообразные разрастания (рис. 3) — втором году заболевания. В то же время очаги деструкции в телах позвонков более глубокие, обширные, приводящие к выраженной деформации.

Лечение туберкулезного С. проводятся в условиях хирургических стационаров (например, в специализированных ортопедических отделениях больниц) либо в костно-туберкулезных  санаториях. Консервативное лечение  включает иммобилизацию (постельный режим  с использованием гипсовых кроваток), назначение противотуберкулезных препаратов, ЛФК, массажа, гелио-, аэро-, дието- и  физиотерапия. Необходимо постоянно  следить за состоянием гипсовой кроватки — она должна полностью соответствовать  поверхности тела, в ней не должно быть неровностей, гипс не должен крошиться. Обязательны систематическое растирание тела камфорным спиртом, массаж для  предупреждения пролежней, особенно у  больных с неврологическими нарушениями, тщательный и квалифицированный  уход за больными. После предварительного курса консервативного лечения  многим больным показаны оперативные  вмешательства, направленные обычно на санацию деструктивных фокусов  и костно-пластическую стабилизацию позвоночника, после чего консервативное лечение продолжают до затихания  процесса. Как правило, постельный режим  длится много месяцев, после чего начинают восстановительное лечение, постепенно расширяется двигательный режим.

Прогноз для жизни, как  правило, благоприятный. При раннем обращении пациентов (до возникновения  осложнений) и систематическом лечении  возможно полное излечение практически  без последствий. С появлением свищей, неврологических нарушений лечение  становится более трудным и требует  больших усилий, хотя обычно также  обеспечивает ликвидацию патологического  процесса. Деформации позвоночника, грудной  клетки могут быть исправлены лишь частично, поэтому прогноз в отношении  ортопедического статуса определяется исходным состоянием больного (наличие  горба и других деформаций). При  запущенных формах С. развивается амилоидоз внутренних органов. Неблагоприятен прогноз и у больных с вялыми параличами, особенно с нарушением функции тазовых органов, пролежнями.

Профилактика туберкулезного С. состоит в предупреждении, раннем выявлении и своевременном лечении  всех форм туберкулеза (Туберкулёз).

Другие специфические спондилиты. Среди них наибольшее практическое значение имеют так называемые постинфекционные спондилиты.

Актиномикотический С. почти  всегда вторичен. Чаще поражаются грудные  позвонки вследствие перехода на них  процесса со средостения. Характерны точечные свищи со скудным крошковатым  отделяемым, в котором обнаруживаются друзы актиномицетов (см. Актиномикоз).

Бруцеллезный С. чаще поражает III и IV поясничные позвонки. Рентгенологически  выявляется мелкоочаговая деструкция вдоль площадок тел позвонков. Очаги  могут сливаться с образованием крупных узур. Абсцессы редки. Важную роль в диагностике бруцеллезного  С. играет серологическое исследование (см. Бруцеллёз)).

Сифилитический С. встречается  очень редко, протекает обычно в  форме гуммозного периостита или  остеомиелита, реже — специфического периостита. Обычно позвонки поражаются при приобретенном Сифилисе. Исключительно  редко отмечаются случаи врожденного  сифилитического С. Патологический процесс обычно локализуется в шейных позвонках. При распаде гуммы  в теле позвонка возможна компрессия спинного мозга и его корешков, сопровождающаяся нарушением их функции. Клинически сифилитический С. мало отличается от туберкулезного.

Тифозный С. развивается  при тифозной септицемии. Иногда очаг тифозной инфекции клинически не проявляется. Поражаются обычно два смежных позвонка и расположенный между ними диск. Чаще процесс локализуется в грудо-поясничном или пояснично-крестцовом отделах  позвоночника. Быстро разрушается диск (дисцит), и синостозируются позвонки (рис. 4), иногда образуется абсцесс.

Комплекс лечебных мероприятий  при специфических С. включает обычно специфическую антибактериальную  терапию и режим разгрузки  позвоночника.

Гематогенный гнойный спондилит (остеомиелит позвоночника) характеризуется острым бурным началом с сильными болями. Сравнительно быстро появляются абсцессы, свищи, нередко отмечают поражения нервной системы, в т.ч. гнойный менингит. При неадекватном лечении процесс приобретает хроническое течение. Чаще поражаются тела поясничных и шейных позвонков (спондилит), нередко воспаление распространяется на задний отдел (дуги) и сочетается с дисцитом. Рентгенологически первыми симптомами являются сужение межпозвоночной щели и расширение паравертебральных мягких тканей в результате отека и инфильтрации. Вскоре присоединяется поражение тел смежных позвонков либо в виде отдельных очагов деструкции, либо диффузного разрежения. Быстро нарастают склеротические изменения, вплоть до тотального уплотнения тела позвонка. Межпозвоночный хрящ погибает, между телами формируется костный блок. При неблагоприятном течении процесса образуются секвестры, которые длительное время поддерживают воспалительный процесс, абсцессы в мягких тканях и свищи.

Особенно сложна диагностика  С. в течение первых недель заболевания. При неспецифическом процессе на 2-й неделе в ряде случаев можно  выявить лишь незначительное снижение высоты межпозвоночного диска. Через 4—5 нед. эти изменения становятся отчетливыми, появляются признаки деструкции субхондральных отделов смежных  позвонков. В дальнейшем может сохраниться  малодеструктивная форма по типу дисцита (рис. 5). Чаще встречаются более выраженные формы с контактным разрушением тел позвонков в пределах ¹/₃ их высоты с отдельными более глубокими очагами деструкции (рис. 6). Склеротические изменения появляются обычно на 5—8-й неделе заболевания. Чаще это склеротический вал вокруг очага деструкции, реже распространенное уплотнение. В течение первых трех месяцев, как правило, формируются скобкообразные тени костной плотности между пораженными позвонками. Истинный костный блок образуется лишь в части случаев. Абсцессы выявляются у большинства больных при любой локализации процесса, они имеют плоскую форму и незначительно выступают по ширине за пределы поперечных отростков. Секвестры формируются сравнительно рано, но, как правило, имеют небольшие размеры.

Лечение направлено на санацию  очага воспаления, нередко выполняют  радикальные оперативные вмешательства.

Библиогр.: Каплан М.М. Хирургия туберкулеза позвоночника у детей, Ташкент, 1968, библиогр.; Клиническая  рентгенорадиология, под ред. Г.А. Зедгенидзе, т. 3, с. 192, М., 1984; Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза, ч. 1—3, Л., 1971; Нигай Г.А. Радикально-восстановительная хирургия туберкулезного спондилита, Алма-Ата, 1975; Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика  заболеваний костей и суставов, кн. 1, с. 190, М., 1964; Советова Н.А. и Тиходеев С.А. Рентгенодиагностика остеомиелита позвоночника. Вестн. рентгенол. и радиол., № 6, с. 37,1987, библиогр.; Цивьян Я.Л. Оперативное  лечение горбов, М., 1973, библиогр.