Костно-суставной туберкулез

Распространение патологический процесса при туберкулёзе костей и суставов происходит главным образом  в результате разрастания туберкулёзной  грануляционной ткани, специфическим  морфологический элементом которой  является туберкулёзная гранулема (смотри полный свод знаний: Туберкулёз). Кроме того, наблюдается распространение  микобактерий туберкулёза по лимфатических, сосудам и периваскулярно с образованием новых туберкулёзных очагов в  области поражённого отдела скелета  или за его пределами. Распространение  специфического воспалительного процесса на мягкие ткани ведёт к образованию  так называемый холодных (без резко  выраженных температурных и сосудистых реакций) абсцессов, ранее называвшихся натечными (смотри полный свод знаний: Натечник). При спонтанном или оперативном  вскрытии этих абсцессов образуются свищи.

Одной из важнейших патогенетических особенностей туберкулёза костей и  суставов являются выраженные дистрофические изменения в тканях, окружающих туберкулёзный  очаг, так как в микроциркуляторном русле кости вокруг очага или  в отдалении от него отмечается редукция сосудистой сети (рисунок 4). Развиваются  характерные для туберкулёза  костей и суставов остеопороз (смотри полный свод знаний) и мышечная атрофия, которые обнаруживают не только в  поражённом суставе, но и на протяжении всей конечности.

Патологическая анатомия. По данным П. Г. Корнева, при туберкулёзе  костей и суставов различают три  фазы развития патологический процесса: преартритическую (преспондилитическую), артритическую (спондилитическую) и  постартритическую (постспондилитическую). В преартритической фазе в кости  формируется очаг туберкулёзного воспаления, процесс в котором при неблагоприятных  условиях прогрессирует. Наиболее частой локализацией очагов являются тела позвонков, эпифизы и метафизы костей, содержащие красный костный мозг. Артритическая  фаза начинается с распространения  процесса на сустав или выход его  за пределы одного позвонка. По мере затихания туберкулёзного процесса происходит рассасывание перифокального воспаления, рубцевание очагов и частичная  регенерация костной ткани. Характерными признаками постартритической фазы являются выраженные деформации скелета  и функциональные расстройства. В  этой фазе нередко возникают обострения процесса — торпидно текущий процесс.

Туберкулёз костей и суставов может осложняться образованием абсцессов (смотри полный свод знаний: Абсцесс) и свищей (смотри полный свод знаний). Абсцессы возникают при  прорыве патологический очага из кости в окружающие мягкие ткани. Абсцессы содержат грануляционную ткань, гной, казеозные массы и окружены фиброзной капсулой. При прорыве  казеозных масс формируются свищи. Туберкулёзные абсцессы могут существовать длительное время, а при затихании  основного процесса подвергаться обызвествлению. Длительно текущий костно-суставной  туберкулёз с абсцессами и особенно свищами может осложняться амилоидозом  внутренних органов (смотри полный свод знаний: Амилоидоз).

Возможны первично-синовиальные формы поражения суставов, протекающие  по типу туберкулёзного токсико-аллергического артрита — так называемый полиартрит Понсе (смотри полный свод знаний: Артриты). В этих случаях в синовиальной оболочке (синовиальной мембране) превалирует неспецифическая (параспецифическая) воспалительная реакция в виде васкулитов, лимфоцитарных инфильтратов, гипертрофии ворсин, которая в некоторых случаях может приводить к образованию спаек и других остаточных явлений.

Клиническая картина. Основными  локализациями туберкулёза костей и суставов являются позвоночник (смотри полный свод знаний: Спондилит), коленный сустав (смотри полный свод знаний: Гонит), тазобедренный сустав (смотри полный свод знаний: Коксит). Туберкулёз может  поражать и другие суставы (смотри полный свод знаний: Артриты) и кости, в том  числе диафизы трубчатых костей в форме spina ventosa (так называемый ветряной ости). При spina ventosa процесс локализуется в фалангах пальцев кистей и стоп, пястных и плюсневых костях; однако могут поражаться и длинные трубчатые  кости.

В большинстве случаев  туберкулёз костей и суставов характеризуется  медленным незаметным началом, длительным (нередко многолетним) упорным течением и выраженными последствиями (деформацией  скелета, абсцессами, свищами и неврологический  расстройствами). Реже наблюдается  подострое начало заболевания, обусловленное  смешанным генезом воспалительного  процесса, вызванного микобактериями туберкулёза и неспецифической  микрофлорой.

В начале заболевания отмечается общее недомогание, вялость, быстрая  утомляемость, отсутствие аппетита, раздражительность. Возможны субфебрильная температура, ускорение РОЭ, увеличение лейкоцитов в крови и другие изменения, характерные  для туберкулёза других локализаций (смотри полный свод знаний: Туберкулёз).

В преартритической фазе туберкулёза  костей и суставов жалобы на боли в  суставе (позвоночнике) или окружающих их тканях могут отсутствовать или  появляться главным образом при  пристеночном расположении патологический очага. Иногда отмечаются припухлость, местная болезненность при пальпации  тканей над очагом, ограничение движений. При этом в суставе может появляться выпот. Первым признаком spina ventosa является деформация пальца в виде веретена или припухлость мягких тканей в  области поражённой кости. При ощупывании кости отмечается болезненность, утолщение  диафиза. Все эти симптомы нередко  спонтанно исчезают, но через некоторое  время появляются вновь. Процесс  может остановиться в преартритической фазе. Однако, как правило, наблюдается  распространение туберкулёзного процесса и переход его в последующие  фазы развития.

Для артритической фазы заболевания  характерна следующая триада симптомов: боль, нарушение функции поражённого  отдела скелета и мышечная атрофия. В начале этой фазы заболевания боль может иметь невыраженный характер, неясную локализацию. Постепенно боль концентрируется в поражённом отделе скелета и сопровождается уменьшением  его подвижности в результате напряжения (ригидности) мышц. Сравнительно редко (при внезапном прорыве  патологический очага) симптомы болезни  проявляются остро. Позднее в  поражённом отделе скелета развиваются  изменения, вызванные деструкцией  кости и хряща и выражающиеся нарушением конгруэнтности суставных  поверхностей или деформацией позвонков, что ограничивает объём движений в суставе. При поражении нижних конечностей и костей таза вначале  появляется непостоянная, а потом  все более усиливающаяся хромота. Трофические расстройства проявляются  вначале вялостью (гипотонией) мышц конечностей, а затем их атрофией. Особенно выражены трофические расстройства при так называемый сухой костоеде (caries sicca), наиболее часто встречающейся  при туберкулёзном остеоартрите, для которого характерно сморщивание  суставной сумки плечевого сустава  и резкая атрофия мышц. Обычно процесс приобретает выраженный пролиферативный характер с обильными разрастаниями в синовиальной оболочке, приводящими к резкому увеличению объёма сустава. Одним из ранних симптомов туберкулёза костей и суставов является утолщение кожной складки на поражённой конечности — симптом Александрова, а при туберкулёзном спондилите — напряжение в мышцах, идущих от лопаток к поражённым позвонкам — симптом вожжей Корнева (смотри полный свод знаний: Спондилит). По мере развития заболевания нарастает деформация поражённых отделов скелета. Вначале появляется припухлость сустава, контуры его сглаживаются, что в сочетании с атрофией мышц конечности придаёт суставу характерную веретенообразную форму. При спондилите выстояние одного из остистых отростков, появляющееся при формировании углообразного кифоза, вначале определяется только при пальпации, затем наблюдается пуговчатое выстояние отростка (рисунок 5). Кожа над очагом изменяется мало (холодное воспаление), хотя в стадии разгара артрита температура кожи над областью поражённого сустава повышается. При поражениях суставов увеличивается контрактура, конечность или её сегмент фиксируется, как правило, в порочном положении. У детей замедляется рост конечности, что приводит к её укорочению, нередко значительному. Высохшая, укороченная конечность, фиксированная в порочном положении, в до антибактериальный период являлась типичным исходом заболевания, возникшего в детском возрасте (рисунок 6, а). При туберкулёзе позвоночника при поздно начатом лечении развивается кифотическая деформация (горб), чаще всего остроугольная с вершиной в области поражённых позвонков, что приводит, особенно при возникновении заболевания в детском возрасте, к выраженной деформации грудной клетки, а при поражении поясничных позвонков — к кифозу на месте физиологически лордоза (рисунок 6, б). При spina ventosa, даже при осложнённом течении, подвижность близлежащих суставов сохраняется, что связано с наличием широкой зоны эпифизарного хряща, препятствующего распространению туберкулёзного процесса на сустав. При локализации очага вблизи зоны роста эпифизарного хряща возможно временное её расширение.

Туберкулез костей и суставов (костно-суставной  туберкулез)

Туберкулез костей и суставов встречается в любом  возрасте, но преимущественно у взрослых. Поражаются различные отделы скелета, чаще позвоночник (см. Спондилит), тазобедренный и коленный суставы (см. Коксит, Гонит).

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез костей и суставов развивается в результате проникновения микобактерий туберкулеза по кровеносным и лимфатическим сосудам в костную ткань из пораженного специфическим процессом мягкотканного органа, главным образом из легких, в период первичной или реже вторичной генерализации туберкулезной инфекции. Предрасполагающими факторами являются травмы и частые перегрузки опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, повторяющиеся инфекционные болезни, неблагоприятные условия труда и быта.

В развитии туберкулеза  позвоночника (спондилита) и суставов (артрита), по предложению П.Г. Корнева, выделяют три фазы: преспондилитическую (преартритическую); спондилитическую (артритическую); постспондилитическую (постартритическую). В первой фазе болезни и красном костном мозге на месте внедрения микобактерий туберкулеза формируется очаг специфического воспаления - первичный остит. Он характеризуется развитием туберкулезных гранулем, которые впоследствии сливаются и подвергаются казеозному некрозу. При туберкулезе позвоночника первичный остит обычно располагается в толще тела, реже в дуге и отростках позвонка; при туберкулезе суставов - в эпифизах и метафизах длинных трубчатых костей.

При прогрессировании процесса развивается спондилитическая (артритическая) фаза. Туберкулезное  воспаление с тела, дуги или отростка позвонки переходит на соседние мягкие ткани, а затем и на здоровые позвонки. Разрушение тел позвонков и межпозвоночных дисков вызывает деформацию позвоночника, преимущественно кифотическую (горб). При поражении эпифизов и метафизов  длинных трубчатых костей специфическое  воспаление распространяется на сустав; чаще это происходит путем прорастания  грануляционной ткани в его синовиальную оболочку. Значительно реже, главным  образом при субхондральных очагах, туберкулезный артрит может возникнуть вследствие разрушения покровного суставного хряща и прорыва в полость  сустава туберкулезной грануляционной ткани. Туберкулезное поражение  синовиальной оболочки сустава крайне редко может развиваться без  предшествующего остита. С синовиальной оболочки туберкулезное воспаление переходит на суставные концы  костей, вызывая их разрушение.

Распространение туберкулезного воспалительного процесса при спондилите и артрите на окружающие мягкие ткани  приводит к образованию абсцесса - полости, содержащей гной и казеозные массы. Эти абсцессы традиционно называют натечными, или натечниками, т. к. в прошлом считали, что гной поступает (натекает) в мягкие ткани только из костного очага. В настоящее время установлено, что сформированный натечный абсцесс имеет две оболочки: наружную, состоящую из соединительной ткани, и внутреннюю, образованную тонким слоем туберкулезной грануляционной ткани, которая обладает способностью продуцировать гной (гноеобразующая мембрана). Поэтому абсцесс продолжает существовать даже при утрате связи с костным очагом. В период образования натечные абсцессы распространяются в соответствии с ростом туберкулезной грануляционной ткани, сформированные абсцессы могут изменять свое положение под действием силы тяжести и гидростатического давления. перемещаясь по рыхлым соединительнотканным прослойкам, межмышечным и подапоневротическим пространствам. При натечном абсцессе могут образоваться свищи: наружные (в случае распространения туберкулезного процесса на кожу) и внутренние (в результате перехода туберкулезного процесса на стенку полого органа и перфорации ее).

Поражение спинного мозга при туберкулезном спондилите наблюдается в случае прогрессирования туберкулезного процесса в позвоночнике, чаще в его грудном отделе. Вследствие разрушения и смещения позвонков, развития грануляционной ткани и образования  натечного абсцесса, из которого казеозные  массы распространяются под заднюю продольную связку позвоночника, может  произойти сдавление спинного мозга  и питающих его сосудов. При этом возникают расстройства кровообращения, эндофлебиты, тромбозы, специфический  васкулит, что приводит к развитию отека спинного мозга и компрессионного  миелита. Твердая оболочка спинного мозга препятствует распространению  туберкулезного процесса на ткань спинного мозга. Очень редко патологический процесс непосредственно переходит  на твердую оболочку спинного мозга (пахименингит).

В редких случаях  микобактерии туберкулеза заносятся  в диафизы трубчатых костей и  вызывают их воспаление. Эту форму  болезни называют spina ventosa (вздутая  ость). Туберкулезный очаг в диафизе  приводит к разрастанию надкостницы  и веретенообразному утолщению  кости, затем наступает некроз костной  ткани с образованием секвестров, при вовлечении в процесс мягких тканей формируются натечные абсцессы, свищи.

Туберкулезно-аллергическое  поражение суставов (болезнь Понсе) относят к параспецифическим  проявлениям хронически текущего (иногда нераспознанного) туберкулеза легких, плевры, лимфатических узлов и других органов. Воспаление синовиальной оболочки и других тканей суставов в этих случаях является аллергическим (иммунным) и не имеет специфической морфологической картины. Обычно поражается несколько суставов (полисиновит или полиартрит Понсе).

Клиническая картина и диагностика. Основными клиническими формами туберкулеза костей и суставов являются спондилит, артрит (поражается обычно одни сустав), spina ventosa, туберкулезно-аллергическое поражение суставов.

Спондилит, артрит. В преспондилитической (преартритической) фазе наблюдаются слабо выраженные симптомы туберкулезной интоксикации, температура тела нормальная, реже субфебрильная. Больные жалуются на пониженную работоспособность, чувство тяжести и неустойчивости в позвоночнике (суставе), быструю утомляемость мышц спины (конечности). Иногда возникают нелокализованные боли в спине (конечности), которые стихают после отдыха. Клинические проявления преартритической фазы более отчетливые, чем преспондилитической. В преартритической фазе определяются локализованная боль при глубокой пальпации сустава; ограничение переразгибания конечности в суставе; симптом «мышечной бдительности» (пассивные движения в составе становятся ступенчатыми). Может развиваться реактивное неспецифическое воспаление синовиальной оболочки сустава (синовит), проявляющееся болями в суставе, его припухлостью, хромотой; эти явления сравнительно быстро проходят. Первичные оститы могут оказывать нейротрофическое воздействие на сустав и всю конечность, что приводит к деформации суставных концов костей, тугоподвижности в суставе, гипотрофии конечности, порочной ее установке и к хромоте. Это наблюдается главным образом у детей с длительно существующими первичными оститами.