Костно-суставной туберкулез

Туберкулезно-аллергический  артрит чаще дифференцируют с реактивным синовитом преартритической фазы туберкулезного артрита, хроническим артритом нетуберкулезной  этиологии (в т.ч. с ревматоидным артритом), асептическим некрозом эпифизов и апофизов костей (см. Некроз кости асептический), фиброзной остеодисплазией, доброкачественными и злокачественными опухолями суставов.

Лечение. При туберкулезе позвоночника и суставов применяют химиотерапию, оперативное и ортопедическое лечение. При этом основным методом лечения этих болезней является оперативный, т. к. химиотерапия, ускоряя отграничение и затихание туберкулезного процесса в позвоночнике и суставе, не всегда устраняет анатомические и функциональные нарушения, вызванные деструкцией костной ткани и приводящие к утрате больными трудоспособности.

Основная задача современного оперативного лечения  заключается в радикальном иссечении  костных туберкулезных очагов с  последующим восстановлением целости  кости (например, путем пересадки  костных или костно-хрящевых трансплантатов). В преартритической фазе туберкулеза  сустава производят внесуставную некрэктомию. В более поздних фазах с  умеренными деструктивными изменениями  выполняют чаще радикально-восстановительные  операции, позволяющие восстанавливать  не только опороспособность конечности, но и подвижность в пораженных суставах; при обширной деструкции суставных концов костей - различные виды резекции суставов. При туберкулезном спондилите наиболее распространенными операциями являются абсцессотомия, некрэктомия и резекция тел позвонков с переднебоковым спондилодезом. При туберкулезном спондилите, осложненном параличами, операция дополняется переднебоковой декомпрессией - вскрытием позвоночного канала путем резекции части задних отделов тел позвонков и передних отделов их дуг. Операции на позвоночнике завершают его передней или задней фиксацией, которая осуществляется различными методами, например, выполняются спондилодез (см. Позвоночник) или наружная задняя чрескостная фиксация позвоночника аппаратом Бызова, позволяющая ускорить восстановление опороспособности конечности.

В предоперационном периоде больные туберкулезом суставов находятся на постельном режиме, для  фиксации пораженной конечности накладывают  заднюю гипсовую лонгету, используют манжеточное  вытяжение. С первого дня после  радикально-восстановительных операций начинают восстанавливать подвижность  в оперированном суставе, применяют  местные физиотерапевтические процедуры. После резекции сустава для фиксации конечности в функционально выгодном положении накладывают дистракционно-компрессионные аппараты. Дети, страдающие туберкулезным спондилитом, до и после операции находятся на строгом постельном режиме в гипсовых или пластмассовых кроватках. Взрослым до и после операции назначают постельный режим в положении лежа на щите, гипсовые кроватки обычно не используются. Больным, перенесшим операцию на позвоночнике, ходить с помощью костылей обычно разрешают через 2 мес. после операции. Более ранняя активизация больных (через 2 нед. после операции) допускается в тех случаях, когда во время радикальных операций выполняется не только передняя, но и задняя фиксация позвоночника. При фиксации позвоночника аппаратом Бызова ходить с помощью костылей больным разрешают через 5-10 дней после операции.

Лечение противотуберкулезными  средствами проводится в соответствии с общими принципами химиотерапии при  туберкулезе. Кратковременный (1-2 мес.) курс химиотерапии в предоперационном периоде позволяет снизить туберкулезную интоксикацию. Продолжительность применения противотуберкулезных средств после операций зависит от характера вмешательства, степени активности туберкулезного процесса. В зависимости от распространенности патологического процесса и наличия поражений других органов длительность основного курса химиотерапии составляет от 6 до 12 мес. Срок лечения в хирургическом стационаре в среднем 4-6 мес. В последующем при наличии показаний пациентов переводят в специализированные санатории для больных туберкулезом костей и суставов, где при необходимости продолжают химиотерапию, проводят общеукрепляющее и восстановительное лечение. Широко используют климатотерапию, ЛФК, массаж, гидрокинезотерапию. После окончания основного курса лечения на протяжении последующих 2-4 лет проводят противорецидивную химиотерапию в условиях санатория.

При туберкулезе  диафизов трубчатых костей чаще проводят ортопедическое лечение и противотуберкулезную химиотерапию в условиях санатория. Оперативные вмешательства выполняют  главным образом при наличии  секвестра. Они заключаются в  удалении секвестра, санации костной  полости и заполнении ее антибиотиками  и костными трансплантатами.

При туберкулезно-аллергических  поражениях суставов лечение направлено на ликвидацию отдаленного туберкулезного очага, вызвавшего иммунное воспаление в суставе. С этой целью проводится химиотерапия, длительность которой  не должна превышать 4 мес. во избежание дополнительной антигенной стимуляции организма больного. Применяют комбинацию двух противотуберкулезных препаратов (изониазида и этионамила, этамбутола либо рифампицина). Местно назначают электрофорез натрия парааминосалицилата с хлоридом кальция. Широко используют туберкулинотерапию, неспецифические гипосенсибилизирующие и противовоспалительные средства: супрастин, дипразин, индометацин, реопирин, ибупрофен, ортофен и др. В активном периоде болезни рекомендуется постельный режим без иммобилизации сустава. Операции (синовэктомии) проводят только в запущенных случаях при выраженном деформирующем артрозе.

Прогноз. В настоящее время летальность при туберкулезе костей и суставов близка к нулю. В случае несвоевременного выявления болезни и запоздалого оперативного вмешательства (при запущенных формах болезни). Более 50% больных становятся инвалидами и утрачивают трудоспособность на длительное время. При своевременном оперативном лечении туберкулезного спондилита (не позднее чем через 6-12 мес. после появления параличей) выздоравливают почти все больные. Если операция осуществляется через 2 года после появления параличей, излечивается примерно 50% больных. При операции, произведенной в более поздние сроки выздоровление невозможно. Функциональные исходы при туберкулезно-аллергических поражениях суставов также в значительной степени зависят от своевременности и правильности проведенного лечения.

Диспансерное наблюдение больных туберкулезом костей и суставов проводится фтизиоортопедом специализированных центров внелегочного туберкулеза и фтизиатром противотуберкулезного диспансера. Этих больных включают в группу V диспансерного учета (подгруппы 0, А, Б, В и Г). Пациенты, у которых туберкулезный процесс осложнился свищами, находятся на специальном учете как бактериовыделители. Лица с клинически излеченным туберкулезом без деформаций скелета подлежат систематическому контролю в течение 3 лет (с посещением диспансера не реже двух раз в год), после чего могут быть сняты с учета. Пациенты с затихшим процессом, но с выраженной деформацией позвоночника или суставов и с нарушением функции (контрактуры, анкилозы) нуждаются в оперативном лечении и последующем диспансерном наблюдении в течение не менее 3 лет, после чего могут быть сняты с учета или переведены в подгруппу Г.

Холодные абсцессы, имеющие  вид флюктуирующих безболезненных или малоболезненных припухлостей, могут появиться в различных  местах, иногда удалённых от основного  очага (смотри полный свод знаний: Натечник). Кожа вначале не изменена, но постепенно может вовлекаться в воспалительный процесс, истончаться и прорываться  с формированием свищей. При прорыве  абсцесса во внутренние органы возможно образование бронхиальных или кишечных свищей, осложняющих течение заболевания  и ухудшающих его прогноз. Нередко  присоединяется вторичная инфекция. При длительном течении заболевания  возможно развитие амилоидоза внутренних органов (смотри полный свод знаний: Амилоидоз). При туберкулёзном спондилите содержимое абсцессов может прорываться  в позвоночный канал, вызывая  поражение центральная нервная  система (смотри полный свод знаний: ниже раздел Туберкулёз центральной нервной  системы).

Стадии начала и разгара  заболевания переходят в стадию затихания процесса. При этом исчезает выпот в суставе, уменьшаются  припухлость, болезненность, размеры  холодных абсцессов, происходит их уплотнение. Однако после периода затихания  вновь может наступить обострение патологический процесса с дальнейшим увеличением деформаций скелета  и функциональных расстройств. В  случаях стойкого затихания воспаления заболевание переходит в следующую, постартритическую (постспондилитическую) фазу.

Постартритическая фаза туберкулёза  костей и суставов характеризуется  сочетанием остаточных туберкулёзных  изменений с деформациями скелета  и функциональными нарушениями. Неврологический расстройства, возникающие  в результате сдавления спинного мозга и его сосудов, требуют, как правило, оперативного лечения. В постартритической фазе туберкулёза  костей и суставов могут сохраняться  остаточные туберкулёзные очаги, абсцессы и другие патологический изменения, являющиеся не последствиями туберкулёзного процесса, а проявлением самого заболевания  как специфического воспалительного  процесса.

Диагноз. При сборе анамнеза обращают внимание на начало заболевания, связь его с перенесёнными  инфекциями, контакт с больными туберкулёзом. При осмотре (обязательно полностью  обнажённого больного) обращают внимание на изменение кожи, деформации скелета, нарушение осанки и другие Определяют местное повышение температуры, болезненные точки, тонус мышц, симптомы Александрова, Корнева и другие Отмечают ограничение объёма движений в суставах, болезненность. Непосредственное обследование области поражения производят с  обязательными измерениями с  помощью сантиметровой ленты, угломера и специальных приборов. Осмотры  повторяют для выявления динамики изменений.

Из лабораторных методов  обследования наибольшее значение имеют  анализы крови, бактериологические, биохимический и иммунологический исследования. Бактериологических исследованию с целью выявления микобактерий туберкулёза подлежит содержимое абсцессов  и очагов деструкции, а также отделяемое из свищей. Туберкулиновые пробы (Пирке  и Манту) позволяют установить инфицированность организма и должны учитываться  при определении этиологии заболевания; наибольшее значение имеют положительная  реакция на введение туберкулина  у детей и подростков и отрицательная  — у взрослых (смотри полный свод знаний: Туберкулино диагностика).

Рентгенодиагностика. Ранняя диагностика направлена на выявление  начальных стадий туберкулёзного остита (преартритической фазы). С этой целью  обследуют больных, страдающих заболеваниями  опорно-двигательного аппарата неустановленной  этиологии, находящихся под наблюдением  терапевтов, хирургов и невропатологов, или выявляемых при профосмотрах. Для этой цели успешно используется крупнокадровая флюорография костей и  суставов (смотри полный свод знаний: Флюорография).

Всем больным производят обзорную рентгенографию поражённого  отдела скелета (смотри полный свод знаний: Рентгенография), как правило, не менее  чем в двух проекциях. После определения  локализации патологический процесса и общего характера поражения  обычно производят томографию (смотри полный свод знаний) с целью выявления  внутрикостных туберкулёзных очагов (оститов). Другие рентгенологическое методы исследования применяют по показаниям в зависимости от локализации, фазы и стадии заболевания.

В преартритической фазе обычно выявляют очаги разрежения костной  ткани или утраты костной структуры. Границы очага могут быть нечёткими, размытыми (рисунок 7) или же, наоборот уплотнёнными, чётко очерченными, что зависит от стадии процесса, степени его отграничения. В очагах могут определяться включения различной плотности (секвестры, участки обызвествления и другие). Первичный очаг может иметь небольшие размеры и с трудом определяться на рентгенограммах. Затрудняет обнаружение костных очагов остеопороз (смотри полный свод знаний), характерный для преартритической фазы.

В артритической фазе заболевания  рентгенологическое изменения обусловлены  распространением туберкулёзного процесса за пределы кости и наряду с  нарастанием остеопороза проявляются  сужением суставной щели или межпозвоночного  пространства в результате уменьшения толщины межпозвоночного диска  вблизи патологический очага. Однако суставная  щель может и расширяться, например, при наличии выпота в суставе. Форма деструкции суставных концов костей и позвонков зависит от локализации и размеров первичных  костных очагов. По мере затихания  процесса границы зоны деструкции костей становятся чётче, уменьшается остеопороз, причём на его фоне появляются плотные костные перекладины, ориентированные по линиям силовых нагрузок (репаративный остеопороз).