Костно-суставной туберкулез

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 11 Ноября 2013 в 20:38, реферат

Краткое описание

В условиях современной эпидемиологической обстановки костно-суставной туберкулез занимает четвертое место в структуре заболеваемости и болезненности внелегочным туберкулезом в РФ и составляет 8-12% по отношению к общему числу туберкулезных заболеваний.
Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).

Прикрепленные файлы: 1 файл

В условиях современной эпидемиологической обстановки костно.docx

— 1.59 Мб (Скачать документ)

В условиях современной  эпидемиологической обстановки костно-суставной  туберкулез занимает четвертое место  в структуре заболеваемости и  болезненности внелегочным туберкулезом в РФ и составляет 8-12% по отношению  к общему числу туберкулезных  заболеваний.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.

В течение туберкулёза  костей и суставов выделяют три фазы:

1 фаза - преартритическая: формирование очага деструкции  в эпифизе;

2 фаза - артритическая:  переход воспаления с кости  на другие ткани сустава с  развитием вторичного артрита;

3 фаза - постартритическая:  фаза последствий перенесённого  остеомиелита.

Наиболее частыми  формами костно-суставного туберкулёза  являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).

Клиническое течение и диагностика. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна  атрофия мышц одной из конечностей.

Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза  являются изменения в области  метаэпифиза: остеопороз, секвестры  на фоне участка просветления в виде мягкой тени - "симптом тающего  сахара". Секвестральная коробка  ещё отсутствует и костная  полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава  суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность  суставных хрящей.

Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.

При туберкулёзе  костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.

Туберкулёз позвоночника.

Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.

В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.

На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков - признак патологического компрессионного  перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.

Дифференциальный диагноз проводится с воспалительными и невоспалительными заболеваниями позвоночника.

Гематогенный остеомиелит тел  позвонков отличает высокая СОЭ, лейкоцитоз с выраженной нейтрофильной реакцией, характерно более редкое образование абсцесса, появление же его сопровождается подъемом температуры до фебрильных цифр, интоксикацией, усилением болей. Рентгенологическое исследование выявляет обычно поражение двух, гораздо реже - трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных позвонков, сравнительно небольшую и более равномерную, чем при туберкулезе, деструкцию соприкасающихся смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб.

Дополнительными диагностическими данными служат отрицательная проба  Манту и обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого возбудителя.

Рентгенологическое  исследование выявляет обычно поражение  двух, гораздо реже - трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных позвонков, сравнительно небольшую  и более равномерную, чем при  туберкулезе, деструкцию соприкасающихся  смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб.

Дополнительными диагностическими данными служат отрицательная проба  Манту и обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого возбудителя.

Брюшнотифозный спондилит - редкое заболевание, локализующееся обычно в поясничном отделе позвоночника, проявляющееся болями вскоре после перенесенного тифа. Характерными для него рентгенодиагностическими признаками являются: разрушение межпозвоночного диска, незначительная поверхностная деструкция соприкасающихся поверхностей позвонков, остеосклероз, окостенение связок, выраженные остеопериостальные изменения, которые быстро приводят к образованию единого костного конгломерата (блока) пораженных позвонков.

Для сифилитического поражения позвоночника характерны ночные боли, наличие других проявлений сифилиса, положительная реакция Вассермана, а рентгенография выявляет резкий остеосклероз и хаотические остеопериостальные наслоения пораженных позвонков.

Для актиномикоза позвоночника типично образование множественных воспалительных инфильтратов в области позвоночника, в центре которых возникают точечные свищевые отверстия, а гнойные выделения из них содержат друзы. Рентгенологически определяется распространенная костная деструкция в виде множественных мелких узур, окруженных склеротическими участками.

Гемангиома тел позвонков представляет собой сосудистую опухоль, развитие которой сопровождается главным образом неврологическими нарушениями, проявляющимися болями, корешковыми и спинномозговыми расстройствами. Рентгенологическая картина опухоли своеобразна. Она характеризуется изменением костной структуры, приобретающей ячеистый характер с утолщенными костными балками между ячейками. Развивающаяся опухоль может разрушить заднюю замыкательную пластинку и, проникнув в позвоночный канал, сдавить спинной мозг, вызвав тем самым нарушение его функции. Межпозвоночные пространства (диски) при гемангиоме обычно не изменены.

Кистозная форма остеокластобластомы также проявляется болями, часто приобретающими выраженный характер. Для этой опухоли характерны спинномозговые нарушения. Рентгенологическим признаком служит наличие эксцентрического вздутия какой-то части тела позвонка ячеистого или бесструктурного характера, на рентгенограмме иногда напоминающее тень натечного абсцесса, прилежащего к позвоночнику. Соседние межпозвоночные пространства остаются не измененными.

Метастатические опухоли. Это вторичные злокачественные новообразования, возникающие в результате заноса опухолевых клеток из первичного пораженного органа. Клиническая картина метастатических опухолей проявляется главным образом двумя признаками: постоянными болями и неврологическими расстройствами вплоть до параличей конечностей и тазовых органов. Рентгенография в таких случаях выявляет костную деструкцию, распространяющуюся не только на тело позвонка, как это наблюдается при туберкулезе, но и на другие участки, в частности на дужки. Опухолевый процесс сопровождается появлением паравертебрально плотной, бугристой тени, по внешнему виду отличающейся от перифокального натечного абсцесса, которому присуща овальная форма и ровность контуров.

Лечение. Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воздействия на организм и возбудителя болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и антибактериальным лечением, местное – ортопедическими мероприятиями.

Санаторно-климатическое лечение предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального питания, аэрогелиотерапии.

Хирургическое лечение. Показания:

- очаговый специфический  процесс, а также вызванные  им осложнения в виде абсцессов,  свищей, спинномозговых расстройств;

- нарушение анатомической  целостности, опорности и прогрессирование  деформации позвоночного столба, вызванные нарушением тел позвонков.

Виды операций: радикально-восстановительные (при  ранних формах заболевания – абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков), реконструктивные (при запущенных формах и последствиях перенесенного спондилита – костно-пластические операции), корригирующие (для устранения или снижение деформации позвоночного столба – редрессация, удаление разрушенных позвонков), лечебно-вспомогательные (создание организму наиболее благоприятных  условий в борьбе с заболеванием – костно-пластическая фиксация заднего  отдела позвоночника, фистулотомии).

Туберкулез костей и суставов

Нередкое проявление туберкулёза. Костно-суставной туберкулёз может  протекать в виде первичного остита с поражением тела позвонка и его  деструкцией, но без распространения  туберкулёзного процесса за его пределы.  
 
Из всего опорно-двигательного аппарата чаще всего поражаются именно позвонки и кости таза. Если туберкулезный процесс не вышел за пределы кости, то человек может ощущать лишь незначительную боль в поврежденных костях. При распространении туберкулеза на сустав и окружающие его ткани возникают постоянные боли в суставе, ограничение его подвижности. При повреждении позвонков - то же самое, плюс искривление позвоночного столба.  
 
Диагноз ставится фтизиатром после осмотра и проведения анализов, подтверждающих наличие туберкулеза. Рентген костей в этом случае обязателен.  
 
Туберкулёз позвоночника носит название болезни Потта. Микобактерий попадают в позвоночник гематогенным путём или по лимфатическим сосудам, идущим из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и формированию выраженного кифоза (изгиб позвоночника в сагиттальной плоскости, обращенный выпуклостью назад) без сколиоза с образованием горба. Возможна параплегия (паралич обеих верхних или обеих нижних конечностей).  
 
Если нет неврологических нарушений, болезнь Потта поддаётся химиотерапии, хотя нередко нужна хирургическая коррекция позвоночника. При риске развития нового парапареза необходима срочная ортопедическая помощь.  
 
Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением процесса за пределы позвонка с поражением прилежащих позвонков, искривлением позвоночного столба, появлением холодных абсцессов (отграниченных скоплений гноя) и спинномозговых расстройств. Абсцессы не требуют дренирования в случае проведения адекватной химиотерапии, если они не достигают больших размеров. К поздним симптомам относят образование свищей, из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза (сухой некроз с образованием продуктов денатурации белков, длительно не подвергающихся гидролизу и внешне напоминающих творог). Распространение по межмышечным пространствам может приводить к развитию натёчников - новых абсцессов, удалённых от основного очага.  
 
Туберкулез поражает также плоские кости и суставы таза, грудной клетки и черепа. После внедрения микобактерий в кость возникает фокус воспаления, костное вещество замещается грануляциями, формируются секвестры (участки омертвевшей костной ткани, образующиеся в месте развития инфекции), которые при поражении трубчатых костей широким основанием всегда обращены к суставу, а при поражении позвонков или тазовых костей - к надкостнице.  
 
Туберкулёз часто поражает несущие наибольшую нагрузку крупные суставы - бедренный и коленный. Эти суставы достаточно просто иммобилизовать, процесс хорошо поддаётся химиотерапии. Туберкулёзный синовит (воспаление щелевидных полостей, расположенных в клетчатке между выступающими участками костей) встречают как самостоятельную патологию или в сочетании с туберкулёзным артритом. Нередко в общей практике диагностической загадкой бывают туберкулёзно-аллергические синовиты и артриты, представляющие собой параспецифическую реакцию синовиальной оболочки сустава на отдалённые, скрытые очаги туберкулёзной инфекции.  
 
Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография достаточно чётко выявляют характерные для туберкулёза изменения, хотя дифференциальный диагноз включает другие инфекционные поражения и опухоли. Стоит обратиться фтизиатру при наличии длительных артритов и полиартритов, болей в грудной клетке, пояснице, нижних и верхних конечностях, незаживающих ран и свищей мягких тканей и костно-суставной системы неясной этиологии.  
 
При комплексном лечении костно-суставного туберкулёза наряду с химиотерапией и хирургическим лечением проводят ортопедическую коррекцию.

Туберкулёз костей и суставов

Туберкулёз костей и суставов (туберкулёз скелета) является специфическим  воспалительным заболеванием, возникающим  в условиях гематогенной диссеминации туберкулёзного процесса.

Динамика заболеваемости, возрастная структура и клинические, течение туберкулёза костей и  суставов претерпели за последнюю четверть века значительные изменения: ежегодно снижается заболеваемость этой формой туберкулёза, среди вновь заболевших 92—93% составляют взрослые, причём увеличивается  удельный вес лиц пожилого и старческого  возраста, снижается частота осложнённых  форм заболевания. Произошли изменения  и в соотношении туберкулёза  костей и суставов различной локализации. По данным П. Г. Корнева и 3. Ю. Ролье (1960), это соотношение оставалось стабильным в течение долгого времени: поражение  позвоночника составляло 40%, тазобедренного сустава — 20%, коленного сустава  — 20%, прочих костей и суставов — 20%. В последнее время чётко определилось нарастание доли туберкулёзного спондилита (около 60%), тогда как на долю впервые диагностированного туберкулёза тазобедренного, коленного и голеностопного суставов приходится примерно по 7—8%. Однако несмотря на значительное снижение заболеваемости туберкулёзом костей и суставов, которая в 60-е годы 20 век составляла около 10% всех случаев туберкулёза, а в начале 80-х годы — около 3%, борьба с ним является важнейшей задачей в связи с высокой инвалидизацией больных этой формой внелёгочного туберкулёза.

 

Рис. 4.  
Гистотопографические срезы эпифиза трубчатой кости в норме (а) и при костном туберкулёзе (б): видно общее снижение васкуляризации поражённой туберкулёзом кости по сравнению с нормой (— бессосудистая зона; 2 — сосуды стенки патологического очага).


 

Патогенез. Ведущая роль в патогенезе туберкулёза костей и суставов принадлежит первоначальным очаговым поражениям — так называемый первичным оститам по Корневу, развивающимся  гематогенным путём. По экспериментальным  данным Э. Н. Беллендира (1962), туберкулёзные  поражения костей и суставов в  условиях гематогенной генерализации  инфекции начинаются почти всегда с  появления туберкулёзных гранулем в красном костном мозге. Как  правило, эти гранулемы в дальнейшем рассасываются или рубцуются, однако некоторые из них при неблагоприятных  условиях увеличиваются в размерах и подвергаются казеозному некрозу. Сформировавшиеся на их месте туберкулёзные  очаги (первичные оститы) инкапсулируются, в результате чего они плохо поддаются  резорбции и могут в течение  многих лет оставаться изолированными. В ряде случаев очаг увеличивается  в размерах и специфический воспалительный процесс распространяется на ближайший  сустав, где развивается туберкулёзный  артрит, или на позвоночник, где развивается туберкулёзный спондилит. Первичный остит служит источником распространения истинного (бактериального) туберкулёза на различные кости и суставы. В развитии первично-синовиальных форм туберкулёза суставов большую роль играет аллергическое (иммунное) воспаление.

Информация о работе Костно-суставной туберкулез