Истоки клинической медицины

Истоки клинической медицины

Медицина Античности (Древней  Греции, эллинистического Египта, Древнего Рима) и Халифата как истоки клинической  медицины. Лечебная медицина в Западной Европе в Средние века и в эпоху  Возрождения. Начало революции в  естествознании: врачи Н. Коперник и  А. Везалий. Начало революции в медицине: Парацельс и Паре, Рабле и Фернель, Фракасторо и Монтано. О научной  методологии врачей 16-го века.

 Клиническая медицина  — одна из основных составных  частей медицинского знания (наряду  с теоретической медициной, или  медико-биологическими науками,  и профилактической медициной,  или медико-социальными, гигиеническими  дисциплинами, — об этом мы  говорили на прошлой лекции). Тем  самым она — самостоятельная  область современного научного  знания вообще. Рассматривая ее  таким образом, мы неизбежно  задаемся вопросом, когда она  в этом качестве зародилась  и сформировалась?

 «Наука нового типа, которую мы называем по традиции  современной наукой, начала складываться  в Европе в 16— 17-м веках», —утверждал великий ученый России  и при том замечательный историк  науки В. И. Вернадский. Ему  же принадлежит и следующая  мысль: «Мы можем и должны  начинать историю нашего научного  мировоззрения с открытия книгопечатания».  Книгопечатание с наборной формы  было известно в Китае и  Корее с 13-го века, но изолированные  друг от друга пути цивилизаций  Запада и Дальнего Востока  предопределили развитие культуры  и науки в Европе без какого-либо  влияния этого открытия. Считается,  что в Европе книгопечатание  начал в 1440 г. немецкий первопечатник  И. Гутенберг. Так с какого  же времени вести отсчет: с  середины 15-го века или с 16—17-го  веков?

 В. И. Вернадский  следующим образом поясняет свою  мысль: «В течение всех Средних  веков мы видим такую бесплодную  работу отдельных личностей, постоянное  уничтожение ими созданного, вечное  брожение мысли... У личности в  ее борьбе не было никакого  средства фиксировать свою мысль  во времени, сохранить и передать  ее потомству. В руках ее  врагов были все средства ее  уничтожения»1. Вряд ли кто-нибудь  захочет спорить с этим. Может  быть, и по этой (конечно, не  единственной) причине так мало  достижений средневековых изобретателей  и ученых вошло в копилку  европейской науки. Книгопечатание  не только обеспечило преемственность  зафиксированного знания, но и  создало условия для широкого  научного общения, то есть для  формирования научной среды, научной  жизни: рукописную книгу читали  единицы, избранные, печатную  книгу — многие.

 Таким образом, книгопечатание  — необходимое условие формирования  той науки, о которой идет  речь; необходимое, но недостаточное.  Наука, культура в целом, как  и всякое исторически обусловленное  явление, всегда конкретна: она  не развивается вне времени  и пространства. Современная европейская  наука — продукт цивилизации,  сложившейся в Европе Нового  времени не ранее второй половины 17-го века, она возникла на основе  нового мировоззрения, новой методологии  познания природы, поэтому и  медицинская наука, и опирающаяся  на нее клиническая медицина  не могли стартовать ранее  17-го века. Это общее рассуждение  заставляет фокусировать наш  взгляд на двух очень ярких  и очень разных фигурах той  эпохи, олицетворивших начальный  этап становления клинической  медицины: речь идет о Сиденгаме  из Лондона и Сильвии из Лейдена. Но прежде чем рассмотреть их деятельность и значение, нам следует оглянуться на прежние эпохи, когда жили великие предшественники названных врачей. Действительно, были же до них Гиппократ, Герофил и Эрасистрат, Гален, Ибн Сина и ар-Рази, были, наконец, Везалий и Гарвей! Была сложившаяся в течение тысячелетий лечебная медицина.

 «Отец медицины» Гиппократ  не был, конечно, ее отцом-основателем,  а принадлежал к семнадцатому  поколению асклепиадов и был  величайшим выразителем взглядов, присущих древнегреческой медицине, точнее — косской врачебной  школе. Он ничего не говорил  о медицинской науке: он учил  не теории, которую применяют  к больному, а искусству, которое  основано на личном врачебном  опыте, то есть на наблюдении  больного и размышлении над  результатами этого наблюдения. Мы не будем касаться дискуссионного  вопроса о том, что из приписываемых  Гиппократу трудов действительно  принадлежит лично ему, а что  оставлено нам его современниками  и следующими поколениями древнегреческих  врачей. В любом случае их представления  о роли четырех соков (кровь,  слизь, желтая и черная желчь)  — гениальное предвидение учения  о темпераментах, но они не  состоят ни в каком родстве  с современным научным пониманием  природы и назначения жидких  сред в организме. Описания  симптомов и течения некоторых  заболеваний (например, признаков  умирания — «маска Гиппократа»)  непреходящи, но они ближе к  искусству медицины, чем к науке.  Имя Гиппократа и сегодня написано  на знамени медицины, но олицетворяет  нравственный идеал поведения  врача и сугубо эмпирическое, а не строго научное направление  развития медицины.

 Герофил и Эрасистрат  из Александрии эпохи первых  Птолемеев, сочинения которых  не дошли до наших дней и  известны нам по трудам Цельса  и Галена, были врачами-анатомами  и являли собой вершину медицины  эллинистического мира. Считается,  что они первыми из греческих  врачей вскрывали человеческие  трупы, при этом Эрасистрат  вскрывал в том числе и трупы  умерших от болезней, а Герофил  изучал анатомию и при вивисекции  осужденных на смерть преступников. Вслед за Алкмеоном Кротонским, врачом и философом времен  Греции классического периода,  они были в числе первых  врачей, применявших физиологический  эксперимент. Им принадлежат описания  многочисленных анатомических структур  в разных органах (мозг и  нервы, сердце и сосуды, кишечник, глаз), пульса, перистальтики кишечника  и т. д. Каждый из них создал  свою врачебную школу, и эти  школы конкурировали между собой.  Надо ли называть их родоначальниками  анатомии, физиологии? И можно ли  противопоставлять, как это иногда  делают историки, «анатома» Ге-рофила  «физиологу» Эрасистрату?

 Герофил стремился  создать систему анатомо-физиологиче-ских  знаний о человеке, но не преуспел  в этом; Эрасистрат, по-видимому, и  не ставил себе такой задачи. Разрозненные же, отрывочные сведения  никакой науки не составляют. В Древнем Египте и Вавилоне  техника вычислений достигла  такого совершенства, что позволяла  решать задачи мореходства, строительства, военного дела, но родиной математики мы называем Древнюю Грецию: только греки ввели единую систему доказательств, превратив практику вычислений в математику как науку. Герофил и Эрасистрат созидали на основе методологии той же самой античной науки; беда в том, что она годилась для математики, но оказалась непригодной для медицины как области естественно-научного знания. Не приходится удивляться, что Эрасистрат считал все болезни результатами «плеторы» — несварения пищи и застоя крови в венах; он полагал, что кровь, образующуюся в печени из пищи, несут только вены, а в артериях течет «жизненная пневма» (ему приписывают и введение термина «артерии» — несущие воздух), и что вены и артерии соединены невидимыми анастомозами: эта в целом тупиковая в истории науки гипотеза, унаследованная Галеном, господствовала вплоть до открытия Гарвеем кровообращения.

 Античная медицина  достигла своей последней вершины  в деятельности Галена — грека  из Пергама в Малой Азии, величайшего  представителя медицины Древнего  Рима. Известность его как блестящего  врача была так велика, что  были введены в обращение монеты  с его изображением. Он поставил  себе задачу создать единую  научную медицинскую систему,  в которой нашли бы свое  место и сведения о болезнях  и лечении, опирающиеся на знание  природы и причин этих болезней, и анатомо-физиологическое описание  здорового организма как основа  понимания патологии. Он систематизировал  и обобщил опыт античной медицины; создал первую анатомо-физиологическую  систему, охватывающую организм  человека в целом и основанную  на многочисленных вскрытиях  (главным образом животных) и на  экспериментальных исследованиях  на животных; будучи опытным хирургом, объявил анатомию фундаментом  хирургии; предложил метод получения  лекарств путем механической  и физико-химической обработки  природного сырья («галеновы препараты», как назвал их Парацельс). Можно  ли на основании сказанного  объявить великого врача Рима, как это делает, например, французский  историк медицины Л. Менье,  ученым, «открывшим экспериментальную  медицину», «первым в истории  физиологом»1?

Как и его предшественники, Гален не мог перескочить границы  своего времени — эпохи Античности. Мы уже говорили, что с этой эпохой, а точнее, с классическим периодом истории Древней Греции, связано  зарождение определенных областей европейского научного знания, например математики, но античная наука в целом была порождением иного (сравнительно с  нашим) мировоззрения, другой культуры, ментальности. Так, круг для античных мыслителей — прежде всего воплощение совершенства; одной из господствующих всеобщих идей была идея вечного возвращения  равного: научное знание опиралось  на чуждые европейцу Нового времени  методологические основы. Возможно, правы  те исследователи, которые видят  главную специфическую черту  античного миропонимания, лежащую  в основе отношения к научному знанию, в следующем: «По словам Иоанна Златоуста, для язычников мир  есть Бог. ...Именно отношение к природе  как чему-то божественному, самоценному  и самостоятельно сущему, то есть некоторая  сакрализация природы, является... одной  из причин того, почему в античности принципиально не могла появиться  наука в той форме, в какой  мы находим ее на заре Нового времени»1.

 Показательно, что античные  астрономы при создании теории  движения планет исходили как  из наблюдений, то есть чувственных  данных, эмпирического знания, так  и из теоретических построений  математики, пытаясь по мере возможности  согласовать одно с другим. Даже  Птолемей допускал, что истинное  движение светил происходит более  просто, целесообразнее, чем в той  модели, которую он разработал  как теоретическое обобщение  имевшихся наблюдений. И для Галена  наука представлялась явлением  высшим, сакральным в противовес  более «низкой», профанной врачебной  практике. В духе телеологии Аристотеля  он подчинил свою анатомо-физиологическую  систему идее биологической целесообразности: так, стенки левого сердца толще  и тяжелее, чем правого, чтобы  сохранялось вертикальное положение  сердца, поскольку в правом сердце  — тяжелая кровь, а в левом  преобладает легкая пневма; стенки  артерий плотные, чтобы удерживать  летучую пневму, а вен — тонкие  и порозные, чтобы кровь проникала  в тело и питала его, и  т. п.

 Центр сосудистой системы,  по Галену, — не сердце, а печень, где образуется кровь и откуда  начинаются вены; сердце же предназначено  для нагнетания в артерии одухотворяющей  пневмы, смешанной с грубой венозной  кровью, просачивающейся через невидимые  отверстия в перегородке сердца. Вся кровь расходуется на питание  тканей и вновь образуется  в печени. Понятно, что эти представления  никак не приближают нас к  идее кровообращения в организме,  более того, они являются шагом  назад по сравнению со взглядами  Аристотеля, видевшего в сердце  центр сосудистой системы: эти  взгляды были высказаны еще  на грани собственно греческого  и эллинистического миров2. Вообще  для Галена, как и его предшественников  и последователей — вплоть  до Сервета, сверхзадача состоит  в том, чтобы проследить и  нарисовать путь «жизненного  духа»; только в 17-м веке  Гарвей будет пытать природу  как строгий натуралист. Не удивительно,  что основоположником анатомии  человека мы называем не Герофила  и не Галена, а Везалия, и  основоположником физиологии —  не Эрасистрата и не Галена, а Гарвея.

 Итак, когда мы вглядываемся  в прошлое, в далекий от нас  период Античности, медицина открывается  нам прежде всего тремя великими  вершинами: первая из них —  в Греции, она представлена учением  Гиппократа; вторая — в эллинистическом  Египте и представлена анатомо-физиологическими  исследованиями Герофила и Эрасистрата;  третья вершина — в Риме, где  Гален создал первую анатомо-физиологическую  систему. Во всех трех случаях  перед нами гениальные врачи,  преуспевшие в практической медицине, и замечательные мыслители; александрийцы  и Гален, кроме того, — выдающиеся  естествоиспытатели. Все они блистательно  представляют медицину, науку Античности, но это не европейская наука  Нового времени.

 Канонизированные христианской  церковью взгляды, в том числе  и ошибочные, Галена (так называемый  галенизм) безраздельно господствовали  в медицине — как средневековой  европейской, так и исламского  мира —вплоть до 15—16-го веков.  Из этого никак не следует,  что в Средние века в медицине  вообще не видно никакого движения. Давно ушли в прошлое подаренные  нам эпохой Возрождения представления  о «мрачном» Средневековье как  о провале в истории человечества. Современная историческая наука видит там эпоху со своеобразной высокой культурой, обращенной во внутрь — к человеческой душе и ее общению с Богом, а не вовне — к природе; ставящей постижение сверхчувственного выше познания предметного мира, слово — выше дела, практики. Таким образом, было переосмыслено отношение и к природе, и к человеку, и к Богу, резко сдвинулась ценностная шкала. Место главной и безусловной реальности занял Бог. Природа теперь рассматривалась как творение Божие, а значит, и вопросы к ней следовало переадресовать Творцу; изучать ее полагалось лишь для доказательства мудрости Творца. Душа человека перестала быть античным «микрокосмом», она становилась теперь важнейшим предметом исследований, ибо главным делом каждого было спасение души. Такая культура способствовала глубокому самопознанию и развитию логики, философии (что философия была «служанкой богословия», сути дела не меняет), оставила нам высокие образцы изобразительного искусства и поэзии, но эта культура менее всего могла быть благодатной почвой для развития ростков естествознания и медицины в частности.

 Влиятельнейшие мыслители  периода раннего христианства  выразили свое отношение к  научному познанию природы с  подкупающей прямотой: Ориген в  первой половине 3-го века н.  э. проповедовал, что назначение  всего земного открывается не  каждому, а только святым и  только после их смерти, а блаженный  Августин полтора столетия спустя  признавал научные знания, даже  если они и несут в себе  истину, — не более чем суетой  мирской. Научное творчество в  тех пределах, в каких оно все  же существовало, имело характер  интерпретации, комментария, систематизации, но не исследования в поисковом  смысле: оно было сугубо компиляторским. Позднее Ф. Бэкон скажет, что  по отношению к науке средневековая  схоластика «бесплодна, как посвятившая  себя Богу монахиня». И до  тех пор пока знание имело  чисто книжный характер с опорой  на канон, на непререкаемый  авторитет Учителя (в медицине  таковыми выступали прежде всего  Гиппократ, Гален и Ибн Сина  — три «князя медицины»: их  следовало читать и комментировать, но запрещалось в чем-либо сомневаться  и за что-либо критиковать и  исправлять), пока наблюдение и  эксперимент в «мастерской природы»  не стали основным методом  познания, до тех пор медицина, как и естествознание в целом,  была обречена на застой. И  понятно, что средневековая наука  ни разу не поднялась на  вершину, сопоставимую с евклидовой  геометрией, механикой Архимеда, космогонией  Птолемея или анатомо-физиологической  системой Галена.