Фармакоэпидемиология антибактериальных средств

Фиксированных, общепринятых процентных соотношений ПР ЛС (или других критериев) оценки безопасности для принятия регуляторных действий по определенному ЛС не существует. Для каждого ЛС имеются данные, содержащиеся в справочниках [48, 49], о возможности развития той или иной ПР (предсказуемая ПР) с определенной частотой. Соответственное сопоставление рекомендуется со стандартами действующих категорий частоты ПР [66]. ВОЗ выделяет такие критерии оценки частоты развития ПР:

• очень распространенные (частые) (> 10%);
• частые (> 1% и < 10%);
• нечастые (> 0,1% и < 1%);
• редкие (> 0,01% и < 0,1%);
• очень редкие (< 0,01%) [8, 15];

 

 Частота ПР ЛС рассчитывается по формуле:  

Точное соотношение риска обязательно должно определяться при исследованиях, которые ограничены более-менее частыми общеизвестными реакциями.

 

3. Фармакоэпидемиология нежелательных эффектов антибактериальных препаратов

 

В числе наиболее многочисленных отечественных фармакоэпидемиологических исследований были работы, посвященные изучению практики назначения антибактериальных препаратов при различных заболеваниях [3-6, 11, 17, 20, 22, 23, 26-28]. Несмотря на то что антибактериальные препараты признаны одними из наиболее гепатотоксичных лекарственных средств (в частности, относительно новые, например, амоксицилин/клавуланат), проблема побочных эффектов этих препаратов в большинстве проведенных исследований отдельно не рассматривалась [16].

 

1. Проблемы антибиотикотерапии в Европе и Северной Америке

 

Такой повышенный интерес к этой проблеме неслучаен. Обратившись к международному опыту, убеждаемся, что он обусловлен, прежде всего, отсутствием в большинстве стран доступного национального регистра использования лекарственных средств, в том числе и антибактериальных [32, 47, 61, 79].

В странах Евросоюза подобные регистры существуют лишь в Дании, Финляндии и Швеции [35]. Шведские и американские исследователи показали прямую зависимость степени бактериальной резистентности от степени использования антибиотиков как на индивидуальном, так и на популяционном уровне [44, 50, 59].

В настоящее время и Канада встала перед необходимостью создания национального плана действий по регулированию применения в стране антибиотиков, что также связано с наблюдающимся значительным ростом резистентности микроорганизмов к таким группам препаратов, как пенициллины и сульфаниламиды. По заявлениям группы экспертов в области здравоохранения подобная тенденция грозит трехкратным увеличением экономических затрат на лечение пациентов с инфекциями [80].

Кроме того, в соответствии с результатами исследований, проведенных в Дании, Швеции, Великобритании и США было показано, что образование и информация о соответствующем использовании антибиотиков способствуют ограничению использования этих лекарственных средств [46, 57, 58, 68].

Так Управление по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США (FDA) в начале февраля 2003 г. опубликовало окончательный вариант требований по оформлению инструкций к лекарственным средствам, которые направлены на предотвращение неадекватного назначения врачами антибиотиков. Представители FDA полагают, что этот шаг поможет сдержать распространение резистентности к антимикробным препаратам [39].

Sherman J. и коллеги (США) предложили простой способ определить, принимает ли пациент назначенные препараты - позвонить фармацевту. Это, возможно, не самый совершенный метод оценить комплаентность, но если пациенты даже не приобретают препарат регулярно, отсутствие приема очевидно. В предпринятом ими исследовании была оценена комплаентность у 116 детей, страдающих астмой, на основании информации, полученной от их родителей и фармацевтов. Результаты исследования показали, что 43 (37%) детей получали менее половины предписанной дозы препарата, причём, лечащим врачам удалось выявить только 21 (49%) из них, тогда как данные, предоставленные фармацевтами, соответствовали истине в 92% случаев [40, 52, 73].

 

2. Особенности антибиотикотерапии в России

 

Одно из отечественных фармакоэпидемиологических исследований было  освящено изучению антибактериальной фармакотерапии обострения хронических бронхитов. Результаты работы выявили ряд серьезных проблем, одной из которых является необоснованно частое назначение антибиотиков [12].

Нерациональное использование и неоправданно частое назначение системных антибиотиков было выявлено в исследовании по изучению фармакотерапии острого тонзиллофаренгита. Фармакоэпидемиологическое изучение острого синусита также продемонстрировало неадекватно высокую частоту использования антибактериальных препаратов, которые наиболее часто назначались врачами или использовались пациентами "на всякий случай", с целью профилактики [9, 23].

Такой подход, естественно, приводит к повышению стоимости лечения, не способствует снижению бактериальной резистентности и требует внедрения образовательных программ, которые, как свидетельствует опыт, позволяют обеспечить рациональное использование лекарственных средств.

Вывод о необходимости проведения образовательных программ был сделан и по результатам фармакоэпидемиологических исследований, в которых изучалось лечение внебольничных пневмоний. Было показано, что наряду с необоснованно частым назначением антибиотиков существует проблема нерациональной тактики их использования. Выявлено неоправданно широкое и, в принципе, необоснованное с позиции доказательной медицины применение аминогликозидов (гентамицина) и котримаксазола. Причем такая практика существует, несмотря на наличие письма Минздрава, в котором использование гентамицина для лечения внебольничной пневмонии признается ошибочным [1, 11]. Результаты отечественных фармакоэпидемиологических исследований, в которых изучалась фармакотерапия бронхиальной астмы, выявили еще одну важную проблему. Несмотря на рациональное, в основном, использование клинико-фармакологических групп препаратов, применяемых для лечения этого заболевания, их дозы были недостаточными для адекватной терапии [20].

Кроме того, если сопоставить результаты зарубежных и отечественных фармакоэпидемиологических исследований, в которых приводятся данные о нежелательных лекарственных реакциях, то в первых они выявляются чаще [7, 19]. В этой связи можно сделать вывод: одним из приоритетных направлений будущих отечественных работ должны стать исследования нежелательных лекарственных реакций антибиотиков, как наиболее токсичной группы лекарственных препаратов.

 

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

 

Добровольный опрос «Мнение населения об антибиотиках» проводился в городах Курске и Воронеже среди посетителей аптек. В исследовании приняли участие 200 человек. Опрос проводился среди посетителей аптек, респондентам предлагали принять участие в анонимном опросе, посвященном антибиотикам. При согласии участия респондента в опросе на каждого опрашиваемого заполнялась анкета, в демографическом блоке указывались возраст респондента, пол, образование, наличие высшего медицинского образования, профессия в настоящее время, доход в семье на человека, и количество людей в семье. В блоке «оценка уровня знаний респондентов об антибиотиках» у опрашиваемого выяснялось, какие АБП он знает, и предлагалось выбрать из 6 утверждений наиболее верные ответы (да, нет, затрудняюсь ответить). Второй раздел анкеты включал вопросы о последнем приеме антибиотиков (по какому поводу принимался препарат, количество курсов АБП за последний год, названия АБП). Также респондентов просили ответить  о выборе АБП (почему решил принимать данный препарат, откуда узнал о его существовании, на что обратил внимание при выборе, роль цены препарата на принятие решения). В третьем разделе анкеты у опрашиваемых выяснялось, отмечались ли у них когда-либо побочные эффекты при применении антибиотиков и, если да, то какие.

Критерии проверки уровня знаний наших респондентов по всем заданным вопросам представляют три уровня ответов (1):

- верный ответ на 5 и более  вопросов - высокий уровень знаний (>83% правильных ответов);

- верный ответ на 3-4 вопроса - средний  уровень знаний (>50% правильных  ответов);

  - верный ответ на 2 и менее вопросов - низкий уровень знаний (<32% правильных ответов).

Уровень знаний респондентов об антибиотиках представлен в таб. 1.

Таблица 1

Оценка уровня знаний респондентов об антибиотиках

Утверждение	Правильный вариант ответа
Антибиотики эффективны для лечения простуды, ОРВИ и гриппа	Нет
Антибиотики снижают температуру	Нет
У Вас/Вашего ребенка простуда или ОРВИ. Заболевание пройдет без применения антибиотиков	Да
Лечить расстройство кишечника (диарею) невозможно без применения антибиотиков	Нет
Кашель, длящийся больше недели, нельзя вылечить без применения антибиотиков	Нет
Можно прекратить применение антибиотиков сразу же после того, как наступило улучшение	Нет

 

 

Проводился анализ ответов всех респондентов, участвовавших в опросе (группа в целом и отдельно по возрастам). Описательная статистика, включающая количество наблюдений, частоту и долю (в %) от общего числа случаев была выполнена для всех анализируемых показателей.

Данные обрабатывались с помощью компьютерной программы «Opinion about antibiotics», разработанной нами на основе базы управления данными Microsoft Excel 2007 для Windows XP.

Для определения роли цены в принятии решения о покупке измеряли ценовую чувствительность посетителей аптек. Важным моментом в понимании поведения потребителя является определение ценового восприятия покупателей. Определение ценовой чувствительности посетителей аптек наиболее удобно проводить по методике price sensitivity meter (PSM). Данная методика была предложена голландским экономистом Ван Вестендорпом в 1976 г [39]. 

PSM позволяет определить приемлемый для потребителя диапазон цены, исходя из воспринимаемой ценности продукта. Как правило, при использовании PSM респондент называет цену исходя из собственных представлений. Поэтому ответы иногда оказываются далекими от реальных рыночных цен. Это связано с тем, что респонденты зачастую плохо помнят цены, даже если регулярно покупают исследуемый продукт. Чтобы избежать нежелательного эффекта, участникам исследования демонстрировались карточки с упорядоченным списком цен, из которого опрашиваемые выбирали ответы (таб. 2).

Таблица 2

Диапазон цен на продукт

Слишком дешево	Диапазон приемлемых цен		Слишком дорого
	Недорого	Недешево
Низкая цена вызывает сомнения в качестве товара	Довольно дешево, «выгодная» покупка	Довольно дорого: купить можно, но возникает ощущение, что переплатил	Высокая цена приводит к отказу от покупки

 

В исследовании использовалась шкала из 30 пунктов:

• цены в диапазоне 30–95 рублей – с интервалом в 5 рублей;
• цены в диапазоне 100–190 рублей – с интервалом в 10 рублей;
• цены в диапазоне 200–500 рублей – с интервалом в 50 рублей.

Респонденту задалось четыре основных вопроса.

• При какой цене вы купите этот препарат и решите, что сделали выгодную покупку? (НЕДОРОГО)
• При какой цене вы посчитаете, что препарат стоит дороже, чем следует, но все же купите? (НЕДЕШЕВО)
• Начиная с какой цены, вы решите, что этот препарат стоит слишком дорого, и не станете его покупать? (СЛИШКОМ ДОРОГО)
• Начиная с какой цены, вы решите, что цена вызывает сомнения в качестве этого препарата, и не станете его покупать? (СЛИШКОМ ДЕШЕВО)

Ответы на каждый вопрос отображаются в виде кумулятивной кривой. На горизонтальной оси откладываются значения цены, а на вертикальной – отмечается накопленный процент респондентов для каждого значения цены.

Кривая «недорого» строится как инвертированная кумулята: при низкой цене больше всего участников опроса считает цену выгодной. По мере повышения цены доля опрошенных, воспринимающих продукт как «выгодную покупку», неуклонно снижается. Точка, в которой кривые «недешево» и «недорого» пересекаются, называется «точкой безразличия». При значении цены на пресечении кривых доля респондентов, считающих продукт «недорогим», равна доле воспринимающих его как «недешевый».

Аналогичным образом строятся кривые для других двух вопросов.

Точки пересечения построенных кривых имеют важное значение для интерпретации полученных данных. Подробные характеристики каждой из полученных точек приведены в таб. 3.

Обычно для анализа результатов исследования удобнее использовать специализированные пакеты статистической обработки. Но в данном случае обработка результатов не требует применения сложных методов, и ее выполнили в офисном приложении MS Excel.

 

Таблица 3

Характеристика точек пересечения кривых в PSM

Пересекающиеся кривые	Недорого	Слишком дешево
«Недешево»	Точка безразличия (IPP — indifference price point) — точка пересечения кривых «недорого» и «недешево». Респонденты воспринимают эту цену как «нормальную», наиболее подходящую для продукта в сложившихся на рынке условиях. По мнению самого автора методики, эта точка отражает среднюю (точнее, медианную) цену продукта, или цену лидера рынка.	Точка предельной дешевизны, нижний порог цены (PMC — point of marginal cheapness) — точка пересечения кривых «слишком дешево» и «недешево». При более низкой цене доля покупателей, отказывающихся от покупки из-за сомнений в качестве продукта, начинает стремительно увеличиваться.
«Слишком дорого»	Точка предельной дороговизны, верхний порог цены (PME — point of marginal expensiveness) — точка пресечения кривых «недорого» и «слишком дорого». При более высокой цене существенно возрастает доля покупателей, отказывающихся от покупки из-за чрезмерно высокой цены.	Точка оптимальной цены (OPP — optimum price point) — точка пересечения кривых «слишком дешево» и «слишком дорого». По мнению автора методики, цена оптимальна, так в этой точке число потенциальных покупателей предельно велико (суммарное число потребителей, отвергающих продукт из-за его слишком высокой или подозрительно низкой цены, минимально). При сдвиге от точки OPP влево или вправо увеличивается число потребителей, отвергающих продукт из-за слишком высокой или подозрительно низкой цены.