Болезни органов дыхания (нетуберкулезной этиологии). Военно-врачебная экспертиза

- от воздействия экзогенных  токсико-химических и эндогенных  токсических факторов;

- от воздействия физических  – пылевых и термических факторов.

Перечисленные этиологические факторы, редко бывают изолированными, так как воздействия химических и физических факторов часто осложняет инфекция.

Классификация по патогенности:

- первичные бронхиты;

- вторичные бронхиты.

Зависимость от уровня и распространения воспалительного процесса.

- трахеобронхиты;

- бронхиты с преимущественным поражением бронхов среднего калибра;

- бронхиолиты.

В зависимости от тяжести клинических проявлений:

- легкой степени;

- средней степени тяжести;

- тяжелые.

По состоянию бронхиальной проходимости:

- необструктивные;

- обструктивные.

 

Острая пневмония.

 

Классификация по Н.С. Молчанову.

По этиологии	По клинико-морфологическим признакам	По течению
1. Бактериальные 2. вирусные и риккетсиозные 3. Обусловленные химическими или физическими раздражителями 4. Смешанные	1. Паренхиматозная - крупозная - очаговая 2. Интерстициальная 3. Смешанная	1. Остротекущая 2. Затяжная

Увеличение числа острых пневмоний с затяжным течением делает целесообразным деление острых пневмоний на первичные и вторичные.

Первичная острая пневмония – возникает у человека со здоровыми до этого органами дыхания и при отсутствии заболеваний других органов и систем, осложнившихся пневмонией при способствующих ее возникновению.

Вторичная острая пневмония – если она возникает на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, пневмосклероз. эмфизема, опухоль и пр.) как осложнение инфекционных заболеваний, включая вирусные респираторные; как осложнение сердечно-сосудистых заболеваний а затем в малом круге кровообращения, осложнение заболеваний почек и пр.

 

По этиологии	По патогенезу	По морфологическим признакам	По течению
1. Бактериальные (с указанием возбудителя) 2. Вирусные (с указанием возбудителя) 3. Микоплазменные и риккетсиозные (с указанием возбудителя) 4. Аллергические 5. Обусловленные физическими и химическими вредностями 6. Смешанные 7. Неуточненный этиологии	1. Первичная 2. Вторичная	1. Крупозная 2. Очаговая	1. Остротекущая 2. Затяжная

 

Вышеприведенная таблица является модификацией классификации Н.С. Молчанова. Все четыре позиции которой должны быть четко сформулированы в окончательном диагнозе.

 

Абсцесс легкого.

Неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся возникновением одной или нескольких гнойно-некротических полостей.

Абсцессы могут быть:

- острые;

- хронические.

Классификация острых абсцессов:

По патогенезу:

- постпневмотические;

- аспирационные;

- гематогенно-эмболические;

- травматические.

По характеру процесса:

1. Абсцесс:

- гнойный;

- с секвестром (гангренозный);

2. Гангрена.

По локализации и распространенности:

1. Сегмент          единичные
2. Доля                множественные
3. Легкое             двусторонние

- периферические;

- кортикальные.

По тяжести течения:

- легкие;

- средней тяжести;

- тяжелые.

По наличию осложней:

1. Неосложненные;
2. осложненные:

- легким кровотечением;

- эмпиемой плевры (ограниченный, тотальный);

- пиопневмотораксом (ограниченным, тотальным, напряженным, клапанным);

- сепсисом.

Хронический абсцесс: критерии для его определения не являются общепризнанными, хотя часто условно считается двухмесячный срок.

 

Хронический бронхит (ХБ).

ХБ нередко определяют как хроническое воспаление бронхов, но такое определение слишком узко и не охватывает разнообразных органических изменений и функциональных расстройств, наблюдаемых при этом заболевании.

ВОЗ принято таким образом эпидемиологическое определения ХБ, как заболевания, проявляющегося кашлем и выделением мокроты в течении 3 месяцев не менее двух лет подряд, которое не связано с локальными поражениями легких (пневмоний, бронхоэктазами, туберкулезом, опухолью и др.)

 

Классификация:

- простой неосложненный;

- гнойный;

- обструктивный;

- гнойно-обструктивный.

По стадиям:

- обострение;

- ремиссия.

 

Эмфизема легких (ЭЛ).

Представляет собой одно из наиболее часто встречающихся патологических состояний в пульмонологии. В большинстве случаев она является проявлением, конечным этапом других заболеваний бронхо-легочного аппарата, прежде всего хронического обструктивного бронхита.

Но она может быть и первичной. Во многих документах ВОЗ эмфизема рассматривается как одна из самостоятельных форм легочной патологии.

 

Классификация по этиологии:

- первичная диффузная эмфизема;

- вторичная диффузная (обструктивная) эмфизема;

- различные виды локализованной  эмфиземы (в том числе викарная  эмфизема);

- врожденная долевая эмфизема  односторонняя – синдром Маклера.

 

Клинико-рентгенологические и функциональные признаки первичной эмфиземы легких и обструктивного бронхита (в том числе сопровождающегося вторичной эмфиземой.

Признаки	Первичная эмфизема (Тип А)	Первичная эмфизема (Тип Б)
Анамнез	Начало заболевания с прогрессирующей одышки в возрасте 30-40 лет	Начало заболевания с продуктивного кашля Э одышка после 50 лет
Сложение масса тела	Астеническое. Масса тела снижена	Пикническое. Склонность к полноте
Кашель	Отсутствует или небольшой, без мокроты	Выраженный. Обычно с мокротой
Одышка	Резко выражена, относительно постоянна	Выражена умеренно, усиливается при изменении погоды, обострение и т.п.
Толерантность к нагрузкам	Резко снижена	Умеренно снижена
Клинические признаки «легочного сердца»	Не выражены	Выражены
Клинические признаки увеличения объема грудной клетки	Выражены	Не выражены
Аускультативные данные	Дыхание ослаблено	Дыхание жесткое, хрипы особенно в нижних отделах
Рентгенологические данные	Увеличение прозрачности легких, диффузные или с преобладанием в нижних сегментах, низкое стояние диафрагмы, «капельное сердце»	Фиброзно-склеротические и плевральные изменения, особенно в нижних долях, увеличение правых отделов сердца, расширение легочных артерий, увеличение прозрачности преимущественно
Общая емкость легких	увеличена	Не увеличена или снижена
Сопротивление вдоха	Не изменено	Увеличено
Сопротивление выдоха	Увеличено	Увеличено в большей степени
Растяженность легких	Увеличена	Нормальна или снижена
Диффузионная способность легких	Снижена резко	Нормальна или незначительно снижена
Гипоксемия гиперкапния	Только при нагрузке	В покое
Гематокрит	Неизменен	Повышен
Морфологические изменения в легких (секреция, биопсия)	Панацинарная эмфизема бронхит не резко выражен или отсутствует	Возможна центриацитарная эмфизема. Выраженный бронхит

 

Хроническая пневмония (ХП).

Четких критериев понятия ХП не существует. Предлагается следующее понятие:

- ХП представляет собой, как  правило, локализованный процесс  в легочной ткани, являющийся результатом не разрешившейся по тем или иным причинам острой пневмонии;

- морфологическим субстратом ХП  является пневмосклероз, ведущий  к более или менее выраженному  рубцовому сморщиванию пораженного  участка легочной ткани и сопровождающийся  воспалительными изменениями в соответствующем отделе бронхиального дерева;

- клинически проявляющийся процесс в повторных вспышках воспаления в одной и той же части легкого.

Классификация:

- паренхиматозная;

- интерстициальная – по морфологическому  субстрату;

По объему поражения:

- очаговая;

- сегментарная;

- долевая (лобарная);

- тотальная (крайне редко).

 

Бронхоэктатическая болезнь (ББ).

Представляет собой приобретенное заболевание возникающее, как правило. В детском возрасте или юношеском возрасте. Основным патоморфологическим субстратом которого является регионарное расширение бронхов, преимущественным в нижних сегментах легких, сопровождающееся хроническим нагноительным процессом.

Классификация:

По клиническому течению:

- легкая;

- выраженная;

- тяжелая;

- осложненная.

По распространенности:

- односторонние бронхоэктазии;

- двусторонние.

В зависимости от формы расширения бронхов:

- цилиндрические бронхоэктазии;

- мешотчатые;

- веретенообразные;

- смешанные.

 

Бронхиальная астма (БА).

Самостоятельное, хроническое, повторно рецидивирующее заболевание инфекционной или неинфекционной (атопической) этиологии. Обязательным патогенетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным (обязательным) клиническим признаком – приступы удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекрецией и отека слизистой оболочки бронхов.

 

Классификация клинико-патогенетическая БА

(по А.Д. Адо и П.К. Булатову, 1969 г.)

Предастматическое состояние (предастма)	Вазоматорные расстройства слизистой дыхательных путей, острый и хронический бронхит, острая и хроническая пневмония с элементами бронхоспазма и явлениями аллергии
Стадии бронхиальной астмы	Формы бронхиальной астмы
	Инфекционно-аллергическая	Сокращенное обозначение	Неинфекционно-аллергическая (атопическая)	Сокращенное обозначение
	Легочная недостаточность отсутствует или имеется I либо II степени.
I стадия (приступы бронхоспазма)	Хронический бронхит, хроническая пневмония
Тяжесть течения 1. Легкая	Часто «спонтанные» ремиссии	IН1	Часто «спонтанные» ремиссии	IА1
2. Средней тяжести (возможно астматическое состояние)	Ремиссии нечасто	IН2	Ремиссии нечасто	IА2
3. Тяжелая (часто астматическое состояние)	Ремиссии нечасто	IН3	Ремиссии редки, неполные	IА3
	Легочная недостаточность III степени . Легочно-сердечная недостаточность
II. стадия (затяжные приступы бронхиальной астмы, астматическое состояние)	Хронический бронхит, эмфизема легких, хроническая пневмония. Ремиссии очень редки. Болезнь неуклонно прогрессирует	IIН	Хронический бронхит, эмфизема легких, хроническая пневмония. Ремиссии очень редки. Болезнь неуклонно прогрессирует

 

Некоторые редко встречающиеся ХНЗЛ.

Болезнь Хаммана-Рича – диффузный фиброзирующий альвеолит (диффузный прогрессирующий интерстициальный фиброз легких). Самостоятельная нозологическая форма – сравнительно редкая патология легких неизвестной этиологии; приводящая к развитию альвеолярно-капилярного блока и резкому снижению диффузной способности легких, проявляющейся нарастающей легочной недостаточности.

Течение может быть:

- острым;

- подострым;

- хроническим.

 

Поражение легких при коллагенозах.

Коллагеновые заболевания (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит и дерматомиозит) относятся к системным первичным поражением соединительной ткани приобретенного характера, связанным с иммунными нарушениями.

Общим морфологическим признаком является системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, обусловленная нарушением сосудистой проницаемости в связи с генерализованным поражением мелких сосудов. Последнее вызвано иммунопатологическими реакциями, выражающимися в форме гиперчувствительности немедленного или замедленного типа.

Большая площадь контактирования легочной ткани с внешней средой, чрезвычайно хорошо развитая сосудистая сеть, обилие элементов соединительной ткани и клеток иммунокомпетентной системы создают предпосылки для включения легких в патологический процесс у больных коллагенозами.

Е.М. Тареев и В.Н. Насонова (1967 г.) выделяют 2 типа первичных поражений легких при коллагенозах:

- легочный васкулит;

- интерстициальный пневмонит.

Оба процесса развиваются параллельно, но один из них может преобладать.

Васкулит, особенно распространенный, отличается более тяжелым течением.

При пневмоните клинические проявления, как правило, скудные, развиваются исподволь с постепенным усилением симптоматики.

 

Поражение легких при ревматизме и ревматоидном артрите.

При ревматизме чаще имеют место вторичные поражения легких, связанных с нарушением кровообращения в малом круге («застойные легкие», отек легких, бурое уплотнение – вторичный гемосидероз легких. Гидроторакс, инфаркты легкого, бактериальная и гипостатическая пневмония, постпневмонические плевриты) значительно реже (менее 1 %) первичное специфическое поражение легких – ревматическая пневмония (А.И. Нестеров. 1973 г.).

Ревматическая пневмония развивается обычно при рецидивах ревматизма – возвратном ревмакардите в сочетании с пороком сердца, перикардитом. процесс может протекать по типу: