Болезни органов дыхания (нетуберкулезной этиологии). Военно-врачебная экспертиза

 

Наличие одного из признаков степени тяжести достаточно для того, чтобы пациент был отнесен к данной категории.

Необходимо различать степень тяжести БА и тяжесть обострения. Пациенты с любой степенью тяжести даже легкой интермитирующей, могут иметь тяжелые обострения заболевания.

Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) является признаком обострения.

Диагноз (критерии): чаще молодой возраст; отягощенная наследственностью; аллергия в анамнезе; приступоподобный кашель; приступы экспираторной одышки; эозинофилия в периферической крови и мокроте; повышение в крови иммуноглобулина Е общего и специфического; положительная аллергеновые пробы; постдилатационная обратимость бронхиальной обструкции более 15%.

Обязательные обследования:

- анализ крови общий;

- анализ мокроты общий и на  элементы бронхиальной астмы;

- аллергологическое обследование  методом кожных проб при первичном установлении диагноза и при отсутствии противопоказаний – только в условиях аллергологического кабинета. При наличии в анамнезе анафилактического шока или иных аллергических реакций проведение проб с аллергенами, вызвавшими их, противопоказано.

- исследования ФВД; при наличии признаков бронхиальной обструкции проведение фармакопробы с ингаляционными В2-антигенами короткого действия.

- ЭКГ;

- рентгенография органов грудной  клетки и придаточных пазух  носа.

Дополнительные исследования:

- исследование крови на иммуноглобулин Е общий и специфический;

- определение парциального давления  кислорода и углекислого газов  капиллярной крови.

Воспалительный процесс и генетическая предрасположенность является причиной развития гиперреактивности дыхательных путей. Принято считать, что наличие бронхиальной гиперреактивности является неотъемлемым компонентом БА. Бронхиальная гиперреактивность встречается в 100% у лиц, страдающих БА и у 3% - без легочной патологии.

Для диагностики применяются также провокационные ингаляционные тесты (гистамин и ацетинхолин) но они не служат достоверным диагностическим критерием.

Проводятся (при отсутствии противопоказаний – пожилые лица, сердечная патология) также тест с физической нагрузкой.

Результаты ингаляционных провокационных тестов оцениваются по изменению объема форсированного выдоха за 1 сек. тест считается положительным, если объем форсированного выдоха за 1 сек. снизился более чем на 20%.

При освидетельствовании граждан, подлежащих призыву на военную службу важно учитывать анамнез. При наличии документов , подтверждающих наличие в анамнезе приступов удушья и (или) приступообразного кашля с синдромом бронхиальной обструкции в течение последних 5 лет, положительных кожных проб с аллергенами, проведение теста с бронхоконстриктивными агентами (гистамин, ацетилхолин) противопоказано и должно проводится (при отсутствии противопоказаний) только в специализированном стационаре.

Тест с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил) проводится у больных с АФУ (астмой физического усилия), которая часто бывает у детей, подростков и лиц молодого возраста.

В связи с тем, что при БА, в том числе средней степени тяжести, бронхиальная обструкция может быть обратима полностью, а при тяжелой форме – не соответствовать ДН III степени, в основу экспертного критерия положена степень тяжести заболевания:

а) – тяжелая степень – 4 ступень «Тяжелая персистирующая БА»;

б) – средней степени тяжести – 3 ступень «Персистирующая БА средней степени тяжести»;

в) – легкая степень, а также при отсутствии приступов в течение 5 лет и более при сохраняющейся измененной реактивности бронхов – 1 и 2 ступени «Интерстициальная БА» и «Легкая персистирующая БА».

Различают варианты БА:

- атопический клинико-патогенетический  вариант. Возникает в результате сенсибилизации к неинфекционным аллергенам (бытовым, пыльцевым, эпидермальным, лекарственным и др.);

- инфекционно-зависимая БА. В патогенезе  основную роль играет инфекционное звено. Приступы удушья менее острые, но продолжаются дольше и купируются хуже;

- аутоиммунная астма. При сенсибилизации к антигенам легочной ткани. Встречается у 0,5-1% больных;

- дисгормональный (гормонозависимый) вариант. У больных, для лечения  которых необходимо применение  глюкокортикоидов, а их отмена (уменьшение  дозы) приводит к ухудшению;

- дизовариальный вариант. Обострения возникают в разные фазы менструального цикла, чаще в предменструальном периоде;

- вариант – адренергический  дисбаланс. Уменьшение бронходилатации  в ответ на ингаляцию адреномиметиков  или парадоксальная реакция (нарастание  обструкции бронхов более чем на 20% после ингаляции адреномиметика);

- холинэргический вариант. Преимущественно  у пожилых людей формируется через несколько лет после заболевания БА. Характерен продуктивный кашель с отделением большого количества слизистой пенистой мокроты (500 мл и более в сутки). Этот вариант называют «влажной астмой». подтверждением является провокационная ингаляционная проба с ацетилхолином и определение ацетилхолина в сыворотке крови (выше нормы). Ингаляция уменьшает объем форсированного выдоха за 1 сек. или ПСВ более чем на 20% от исходной величины;

- нервно-психический клинико-патогенетический  вариант. Когда нервно-психические  факторы способствуют провокации  и фиксации астматических симптомов, а изменения функции нервной  системы становятся механизмами патогенеза БА;

- аспириновый клинико-патогенетический  вариант. Связан с применением нестероидных противовоспалительных средств. Провоцирующим фактором первого приступа удушья могут быть не только прием этих препаратов, но и контакт с аллергенами. Респираторная вирусная инфекция, операции на придаточных пазухах носа, холодный воздух, резкие запаси, физическая нагрузка.

 

Критерии оценки категории годности граждан к военной службе.

ВВЭ при БА. 

Статья 52 расписания болезней.

 

Бронхиальная астма атопическая, инфекционно-зависимая, дисгормональная, аутоиммунная, нервно-психическая, холинэргическая, адренэргическая, первично измененная реактивность бронхов

Течение, степень тяжести

Тяжелой степени

Средней степени тяжести

Легкой степени, а также при отсутствии приступов в течение 5 лет и более при сохраняющейся измененной реактивности бронхов

Пункт «а»

Пункт «б»

Пункт «в»

Экспертиза по графам

Экспертиза по графам

Экспертиза по графам

I

II

III

IV

I

II

III

IV

I

II

III

IV

Д

Д

Д

НГ

В

В

В, Б инд

НГ

В

В

Б ПС, СС инд

НГ

 

Граждане при первичной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и все категории военнослужащих с БА тяжелой степени при освидетельствовании по пункту «а» статьи 52 признаются «Д» - не годными к военной службе.

Граждане при первичной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и солдаты, матросы, сержанты, старшины, проходящие военную службу по призыву или по контракту, с БА средней степени тяжести при освидетельствовании по пункту «б» статьи 52 признаются «В» - ограниченно годными к военной службе, офицеры и прапорщики (мичманы) при БА средней степени тяжести признаются «В» - ограниченно годными к военной службе и индивидуально могут быть признаны «Б» - годными к военной службе с незначительными ограничениями.

Граждане при первичной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и солдаты, матросы, сержанты, старшины, проходящие военную службу по призыву или по призыву, с БА легкой степени тяжести, а также при отсутствии приступов в течение 5 лет и более при сохраняющейся измененной реактивности бронхов, при освидетельствовании по пункту «в» статьи 52 признаются «В» - ограниченно годными к военной службе. Солдаты, матросы, сержанты, старшины, проходящие военную службу по призыву или по контракту, а также офицеры и прапорщики (мичманы) признаются «Б» - годными к военной службе с незначительными ограничениями. Годность их к службе в плавсоставе и спецсооружениях определяется индивидуально, а к службе в ВДВ, морской пехоте – не годны.

 

Статья 53.

Предусматривает временные функциональные расстройства органов дыхания после острого заболевания. Обострения хронического заболевания, травмы или хирургического лечения, среди которых более значимыми пневмонии.

Классификация (Европейское респираторное общество 1993 г.).

 

Госпитальная (приобретенная в лечебном, тюремном учреждении, доме престарелых. Синонимы: - назокомиальная; - внутрибольничная.

Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения. Синонимы: - домашняя; - амбулаторная.

Аспирационная

Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия.

 

- бактериальная - вирусная - микоплазменная

 

ВВЭ при пневмонии.

При  неосложненном течении по окончании стационарного лечения военнослужащим по статье 53 расписания болезней выносится заключение о необходимости предоставления освобождения от исполнения обязанностей военной службы до 15 суток.

При осложненном течении пневмонии (инфекционно-токсический шок, нагноения, плевриты, ателектазы, обширные плевральные наложения и др.), а также в других случаях, когда для восстановления способности исполнять обязанности военной службы требуется не менее 30 суток в отношении военнослужащих выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни на 30-60 суток, а в отношении граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу – заключение о временной не годности к военной службе до 6 месяцев.

При исходе заболевания в пневмосклероз, фиброз плевры заключение выносится по статье 51 расписания болезней в зависимости от степени ДН.

 

На протяжении всей истории заболевания органов дыхания наносили огромный вред здоровью человечества и с древних времен являлись одной из центральных проблем медицины.

Многочисленные статистические сводки последних лет показывают угрожающе быстрый рост заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями легких, частота которых, по данным некоторых зарубежных авторов, стала удваиваться на протяжении каждых десяти лет.

В настоящее время в большинстве промышленно развитых стран мира заболеваемость и распространенность ХНЗЛ в несколько раз превышает соответствующие показатели по туберкулезу и раку легких, вместе взятые.

В равной мере данная проблема имеет важное значение как в условиях народного хозяйства, так и в ВС страны.

В структуре внутренних болезней у госпитализированных военнослужащих острая пневмония. Например, занимает первое место. Становится более частой трансформация острых пневмоний в хронические неспецифические заболевания легких, что в значительной степени оказывается на боеспособности частей. Это предъявляет ответственное отношение всех звеньев военно-медицинской службы к решению вопросов профилактики, диагностики, лечения и экспертного подхода при острых хронических неспецифических заболеваниях органов дыхания у военнослужащих.

 

Классификация заболеваний органов дыхания.

 

Острый бронхит.

 

Классификация по этиологии:

- инфекционного происхождения;

а) вирусные;

б) бактериальные;

в) вирусно-бактериальные.