Болезни женских половых органов

БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ  ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Доцент З.Н.Брагина

 

Болезни женских половых  органов

 

Болезни женских половых органов  подразделяют на  воспалительные, дисгормональные  и опухолевые. Нередко эти заболевания  взаимосвязаны,  отдельные воспалительные и в большей степени дисгормональные  болезни могут быть фоном для развития рака.

Воспалительные заболевания относят к часто встречающейся патологии и достигают 70% среди гинекологических больных. В последние годы отмечается изменение спектра возбудителей этих заболеваний. Значительно уменьшилось количество бактериальных инфекций  в то время как  роль хламидий, микоплазмы и  особенно вирусов  возросла. Среди последних наиболее часто  отмечаются вирус простого герпеса 11 типа, цитомегаловирус и вирус папилломы человека. На вирусные инфекции  приходится до 25%  всех воспалительных процессов женских половых органов. Часто наблюдаются сочетанные инфекции. Цервициты порой протекают бессимптомно, однако последствия их могут быть весьма серьезными. В отдельных случаях они являются  фоном для развития рака. В большей степени это касается вируса  герпеса и папилломавируса, так как они часто выявляются при  дисплазии и раке шейки матки. Для установления этиологии заболевания необходимо проводить бактериологическое и иммунофлюоресцентное исследование.      

Дисгормональные болезни. К ним относят железистую гиперплазию эндометрия, эндоцервикоз, аденоматоз, полипы шейки матки.

Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется гиперпластическими процессами в эндометрии, которые наблюдаются при гиперэстрогенемии. Возникает у женщин зрелого и пожилого возраста. Клинически проявляется маточными кровотечениями. Причинами может быть гормональная дисфункция яичников, а также опухоли яичников. Макроскопически: эндометрий утолщен, поверхность его обычно ровная, гладкая, реже – полиповидная. При микроскопическом исследовании соскоба из полости матки слизистая оболочка соответствует  растянувшейся во времени фазе пролиферации. Железы имеют удлиненную форму, извилисты, пилообразны, выстланы многорядным призматическим эпителием. Строма сочная, богата клеточными элементами. Если железы образуют кисты, говорят о железисто-кистозной гиперплазии. Обычно такая форма гиперплазии регрессирует после выскабливания полости матки. Существует атипическая железистая гиперплазия, которая является предраковым процессом полости матки. Ее признаками являются: увеличение количества желез, близкое их расположение («спинка к спинке»), их ветвление, извитость, неправильная форма, истинные сосочки в железах, криброзные структуры, многослойность и многорядность эпителия, наличие островков плоского эпителия и большого количества светлых пенистых клеток.

Эндоцервикоз - появление во влагалищной части шейки матки участков, выстланных эпителием цервикального канала (призматическим).  Чаще наблюдается в детородном возрасте. Возникает при относительном или абсолютном избытке прогестерона или андрогенов. Может возникать при заживлении истинных эрозий, дефектах слизистой, возникающих во время родов. Макроскопически он выглядят в виде очагов ярко-красного цвета, окруженных бледно-розовой слизистой оболочкой. Бывает различных размеров, располагается вокруг наружного зева, легко кровоточит. Различают пролиферирующий, стационарный (простой) и заживающий эндоцервикоз. Для пролиферирующего эндоцервикоза характерна гиперплазия  резервных клеток с образованием новых желез. При простом эндоцервикозе новые железы не образуются. Заживающий эндоцервикоз проявляется врастанием в железы плоского эпителия с краев поражения, а также дифференцировкой резервных клеток в многослойный плоский эпителий.

Для аденоматоза шейки матки характерно скопление под покровным эпителием влагалищной ее части желез, выстланных однослойным кубическим эпителием.

Полипы - это дисгормональные нарушения, которые в структуре доброкачественных заболеваний шейки матки составляют 22,8%. Встречаются в возрасте от  30 до 50 лет. Располагаются чаще в канале шейки матки. Могуг быть множественными. По гистологическому строению различают железистые и железисто-фиброзные полипы. При наличии дисплазии в полипах их относят к предраковым процессам, все другие являются лишь фоновыми заболеваниями.

Опухолевые заболевания. Рак матки среди злокачественных опухолей женских половых органов занимает второе место после рака молочной железы. Различают рак шейки и рак тела матки, которые отличаются разными фоновыми и предраковыми процессами, имеют разную клинику.

Рак шейки матки наблюдается чаще, чем рак тела матки. Фоновыми заболеваниями, предшествующими раку шейки матки, являются: цервицит, эндоцервикоз, полипы, кондиломы, посттравматические изменения, лейкоплакия. Лейкоплакия возникает при ороговении многослойного плоского эпителиия. Макроскопически имеет вид белого пятна. Может возникнуть при заживлении истинных эрозий и эндоцервикоза. Различают две ее формы: простая лейкоплакия и лейкоплакия с атипией. Последняя переходит в рак в 75%, поэтому ее относят к предраковым заболеваниям. Другим предраковым заболеванием шейки матки является дисплазия эпителия. Дисплазия - это патологический процесс, при котором происходит нарушение нормальной стратификации многослойного плоского эпителия в связи с гиперплазией базальных и парабазальных клеток,  их атипией, утратой полярности и комплексности. Поверхностный слой и подлежащая строма при этом не изменяются. В зависимости от распространенности поражения многослойного плоского эпителия дисплазию делят на слабую, умеренную и тяжелую. Тяжелая дисплазия переходит в рак in situ, при котором имеются признаки атипии, но нет инвазии в подлежащую строму ( неинвазивный рак). Такая классификация является общепризнанной. Однако в последние годы для обозначения дисплазии разной степени выраженности используют термин  «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN), при этом тяжелая дисплазия и  рак in situ объединены в CIN 111.

Различают рак влагалищной  части шейки матки, и рак цервикального  канала. Рак влагалищной части  растет экзофитно, в полость влагалища. Микроскопически он чаще плоскоклеточный. Рак цервикального канала  растет  эндофитно, прорастает шейку матки, окружающую клетчатку и врастает в стенки мочевого пузыря и прямой кишки, образуя влагалищно-пузырные или влагалищно-прямокишечные свищи. Микроскопически рак цервикального канала чаще всего имеет строение аденокарциномы. В шейке матки  могут быть также железисто-плоскоклеточные, недифференцированные раки, а также эндометриоидная и светлоклеточная аденокарциномы

Метастазы рака шейки  матки  возникают прежде всего  лимфогенно в регионарные лимфоузлы (малого таза, паховые, забрюшинные). Позднее  наблюдаются и гематогенные метастазы в легкие, печень, кости.

Рак тела матки  (эндометрия) встречается реже, чем рак шейки.  Возникает у женщин старше 50 лет и составляет 20,2% всех злокачественных опухолей в гинекологии. В развитии рака тела матки имеет значение  нарушение гормонального баланса – гиперэстрогенемия, которая приводит к гиперпластическим процессам в эндометрии. Сахарный диабет, артериальная гипертензия и ожирение являются факорами риска. Существует два основных предраковых процесса: атипическая железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия.  .

Рак эндометрия чаще возникает  в верхних отделах тела матки  или в области маточных труб. Растет как правило экзофитно в виде цветной капусты или полипа на широком основании, может изъязвляться, подвергаться некрозу. Эндофитный рост наблюдается реже. Микроскопически  рак тела матки  представлен аденокарциномой разной степени дифференцировки ( высоко-, умеренно- и низкодифференцированной). Плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный и недифференцированный рак встречается реже. Метастазирует рак тела матки лимфогенно в регионарные лимфатические узлы, гематогенные метастазы относительно редки. Возможны имплантационные метастазы.

 

Болезни молочных  желез.

 

Доброкачественные дисгормональные болезни молочных желез составляют основную группу патологии этой локализации. Среди них выделяют: 1) доброкачественную дисплазию молочных желез (мастопатия, фиброзно-кистозная болезнь) непролиферативную и пролиферативную, 2) доброкачественные опухоли молочных желез (внутрипротоковая папиллома и-фиброаденома)

 

Доброкачественная дисплазия молочной железы (син. мастопатия, фиброзно-кистозная болезнь) - наиболее частая патология, характеризуется нарушением дифференцировки эпителия, его атипией, но без инвазии базальной мембраны желез.

Доброкачественная дисплазия  молочной железы имеет две формы: непролиферативную и пролиферативную.

Для непролиферативной  формы характерно очаговое в виде плотного узла разрастание фиброзной  ткани с участками гиалиноза, в которой имеются атрофичные дольки и кистозно - расширенные протоки. Риск развития рака невелик.

Пролиферативная форма  характеризуется пролиферацией  долькового и протокового эпителия, что приводит к образованию структур солидного, аденоматозного и криброзного типа. Одновременно разрастается миоэпителий и соединительная ткань. Риск развития рака при наличии пролиферативных процессов значительно повышается.

Внутрипротоковая  папиллома - доброкачественная опухоль, для которой характерно образование сосочковых разрастаний внутри протока, покрытых  цилиндрическим эпителием, иногда происходит расширение протоков. Множественные папилломы могут малигнизироваться.

Рак молочной железы. Самая частая злокачественная опухоль у женщин. Предраковыми процессами являются доброкачественная дисплазия молочной железы и папилломы протоков. Различают три макроскопические формы рака: узловую, диффузную и рак соска и соскового поля (болезнь Педжета).

Узловой рак характеризуется  наличием одного или нескольких плотных, желтовато-серых или мягких, сочных, легко распадающихся узлов. Диффузный рак занимает гораздо большую поверхность железы, границы опухоли при этом нечеткие. Если опухоль прорастает кожу и распадается, то на ее поверхности образуется раковая язва. В некоторых случаях опухоль распространяется по поверхности железы, покрывая ее как бы плотным панцирем  (панцирный рак).

Рак соска и соскового  поля (болезнь Педжета) встречается  гораздо реже и характеризуется  тремя признаками: экзематозным поражением соска и ареолы; наличием крупных, светлых клеток в эпидермисе соска и ареолы и раковым поражением протока молочной железы. Вначале образуется экзема и корочки в области соска и околососковой области. Сосок затем уплотняется и исчезает, опухолевый инфильтрат распространяется на ткань молочной железы и клетчатку. Микроскопически в эпидермисе соска и выводных протоках молочной железы выявляются крупные клетки с бледноокрашенной цитоплазмой (клетки Педжета) Они никогда не внедряются в дерму. Опухоль развивается из эпителия крупных или мелких протоков и имеет строение скирра, угревидного или криброзного рака.

По гистологическому строению выделяют следующие формы  рака молочной железы: 1) неинфильтрирующий , 2) инфильтрирующий.

Неинфильтрирующий рак  может быть внутридольковым и  внутрипротоковым. Это ранние стадии рака. Чаще всего эти формы выявляются при гистологическом исследовании ткани молочной железы, удаленной по поводу доброкачественной опухоли Внутридольковй рак может быть солидным или железистым. Внутрипротоковый рак представлен сосочковыми разрастаниями эпителия в просвете расширенных протоков.

Инфильтрирующий рак  характеризуется различной степенью тканевого и клеточного атипизма, что позволило выделить множество его вариантов. Наиболее частыми из них являются инфильтрирующий протоковый и дольковый рак, имеющий обычно строение скирра. Встречаются также слизистый, медуллярный и тубулярный рак.

Метастазирует рак молочной железы прежде всего лиимфогенным путем в регионарные лимфоузлы – подмышечные, над- и подключичные, шейные, загрудинные по ходу внутренней грудной артерии. Гематогенные метастазы находят в костях, легких, печени, почках. Для рака молочной железы характерны  поздние рецидивы и метастазы.