Правовое регулирование здравоохранения в древней руси

IV. Правовое обеспечение  медицинской деятельности в период  Российской империи (II четверть XVIII в. - 1917 год)

Государственный характер управления медициной, ставший в России преобладающим со времени правления Петра 1, нашел свое продолжение и в дальнейшем. Правовые преобразования начала XVIII века, затронувшие также и сферу здравоохранения, заключались в стремлении максимально расширить влияние государства на регулируемые общественные отношения. Создание Медицинской канцелярии как центрального органа управления медициной, является одним из частных проявлений данной тенденции.

Необходимо отметить особое положение, в котором находилось управление медицинским делом в стране. В отличие от других центральных органов управления России, Медицинская канцелярия в организационно-правовом отношении характеризовалась некоторыми особенностями. Речь, прежде всего, идет о предоставлении донесений о состоянии медицинского дела в стране и о руководстве деятельностью самой канцелярией. Нормативно-правовой базой данного особого статуса центрального органа управления охраны здоровья населения стал Указ Анны Иоанновны от 13 февраля 1732 года «О бытии Медицинской Канцелярии в ведомстве Кабинета, о неприсылке в оную указов и нетребовании донесений». В соответствии с ним, «… в оную ни откуда повелительныхъ указов не посылать и никакихъ рапортовъ не требовать».

К знаменательным событиям, вошедшим в историю правового регулирования медицинской деятельности России и значительно усовершенствовавшим оказание медицинской помощи в условиях госпиталей, следует отнести появление в 1735 году Указа, носившего название «Генеральный регламент о госпиталях и о должностях, определенных при них Докторов и прочих Медицинского чина служителей, также Комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей». Можно сказать, что данный документ явился обобщающим комплексным нормативным актом, в котором определены общая организационно-штатная структура госпиталей, обязанности должностных лиц, порядок освидетельствования в условиях госпиталя, подготовка лекарей у постели больного и другие.

Благодаря «Генеральному регламенту о госпиталях…» сформировалась адекватная система медицинского обеспечения, в соответствии с которой определено, какие категории больных получают медицинскую помощь в тех или иных госпиталях. В соответствии с п. 10 главы 2 при осмотре больных, не способных к службе, при их освидетельствовании необходимо было в обязательном порядке докладывать в Медицинскую канцелярию. В соответствии с положениями главы 3 регламента, где отмечены обязанности Главного Лекаря, последний обеспечивает контроль за медицинской деятельностью в госпитале, деятельность лекарей и подлекарей, распределял больных по палатам производил некоторые хирургические операции. В то же время Главный Доктор, функции которого отмечены в главе 2 «Генерального регламента о госпиталях…», осуществлял общее руководство всей деятельностью в госпитале, представлял донесения в Медицинскую канцелярию, в том числе выполнял представительские функции. Анализ всего текста регламента о госпиталях позволяет прийти к выводу о значительной степени историко-правовой обусловленности состояния госпитального дела в современной России. Подтверждением такой позиции являются функциональные обязанности главного врача (Главный Доктор по регламенту 1735 года), заместителя главного врача по лечебной части (Главный Лекарь), общие принципы организационно-штатной структуры данных лечебных учреждений.

В 1763 году Медицинская канцелярия, как высший орган государственного управления медициной, была преобразована в Медицинскую коллегию. В соответствии с Указом Екатерины II от 12 ноября 1763 года «Об учреждении Коллегии Медицинского Факультета с разделением на два Департамента и о бытии оной в особливом ведении Ея Императорского Величества», по аналогии с созданием коллегии в других областях государственного управления, медицинская деятельность стала руководимой со стороны Медицинской коллегии. В указе Екатерины II от 12 ноября 1763 года, в частности, сказано: «Коллегия установляется с такими преимуществами, на каких все наши государственные коллегии основаны, и имеет власть делать распорядки, касающиеся до врачевания во всей империи и до распространения науки медицинской, хирургии и всех частей к тому принадлежащих в государстве Нашем…». Даже эти положения свидетельствуют о большом объеме полномочий, которыми была наделена Медицинская коллегия в вопросах регулирования здравоохранения.

Медицинская коллегия ведала многообразными вопросами организации медицинской помощи, однако системный анализ подобной деятельности, применительно к проблемам правового регулирования, позволяет говорить о наличии следующих основных функций:

- организация лечебно-профилактической  помощи населению Российской  империи

- осуществление подготовки  отечественных медицинских кадров

- выдача разрешений на  право занятия медицинской практикой

- контроль за деятельностью аптек и обеспечение населения лекарствами.

Значительные реорганизации всей системы управления России начала XIX века затронули и здравоохранение. Однако если вместо упраздненных коллегий создавались министерства, то Медицинская коллегия в виде Медицинского департамента перешла в ведение Министерства внутренних дел. Тем самым регламентация оказания медицинской помощи осуществлялась сквозь призму нормативно-правовой базы, состоящей из указов императора, так и ведомственных актов Министерства внутренних дел. Данные обстоятельства несколько видоизменили общую структуру регламентации здравоохранения, однако, в общем и целом на макроуровне происходило реальное функционирования юридического обеспечения медицинской деятельности. Анализ полномочий, предмета ведения и задач, которые решал созданный Медицинский департамент, позволяет прийти к выводу о незначительных изменениях по сравнению с Медицинской коллегией. Необходимо заметить повышение исполнительной дисциплины при реализации правовых актов в сфере медицины, что является отражением общей системы в министерстве.

Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 году и с незначительными частными дополнениями просуществовал вплоть до октября 1917 года.

Особое значение в правовой регламентации медицинской деятельности в России в освещаемый в настоящем параграфе периоде имеет появление Врачебного Устава - первого систематизированного документа, определявшего правовое обеспечение здравоохранения в России. Существовало три редакции Врачебного Устава, датированные 1857, 1892 и 1905 гг. В соответствии с последней редакцией, устав состоял из трех книг:

I. Учреждения врачебные.

II. Устав медицинской полиции.

III. Устав Судебной медицины.

В соответствии со ст. 1 книги первой главное управление гражданской медицинской частью принадлежит Министерству внутренних дел. В нем оно разделяется между Управлением Главного Врачебного Инспектора, главным Управлением и советом по делам местного хозяйства. Сверх того, в составе МВД учрежден медицинский Совет, который есть высшее в Империи врачебно-ученое установление для рассмотрения охранения народного здравия, врачевания и судебно-медицинской экспертизы. В то же время местное медицинское управление в губерниях (статья 2 Врачебного Устава) составляют Губернские правления, состоящие из:

а) Управления разных больничных заведений и минеральных вод

б) Комитета Общественного здравия

в) Оспенного Комитета

г) Управления Карантинного.

Книга вторая посвящена организации и непосредственным функциям Медицинской полиции. В России во время создания устава это было новое образование, обеспечивающее контроль за внешними факторами, влияющими на здоровье населения.

В общем виде Медицинская полиция в соответствии с Врачебным Уставом выполняла те функции, которые в настоящее время реализуются посредством санитарно-эпидемической службы Министерства здравоохранения. Общая профилактическая направленность организации и развития медицинского дела в стране, способствующая уменьшению числа возникновения массовых заболеваний, без сомнения, во многом реализовывалась за счет деятельности медицинской полиции.

Книга третья Врачебного Устава называлась Устав судебной медицины и была посвящена особенностям организации судебно-медицинской службы.

Вторая половина XIX века в России характеризуется развитием ряда социальных программ, направленных на поддержание и помощь бедным и нуждающимся. В организационно-правовом отношении системы здравоохранения это выразилось в появлении так называемой «приказной медицины», другое название которой - медицина приказов общественного призрения. Основное предназначение Приказов общественного призрения - создание новой системы помощи бедным и нуждающимся, которая объединила в себе учреждения общественного призрения и медицинской помощи. Важным обстоятельством была финансово-хозяйственная самостоятельность учреждений Приказов общественного призрения: при образовании каждый приказ получал определенную сумму денежных средств (15 тысяч руб.), которые могли быть использованы по надобности. Учитывая возможность получения доходов иными, не запрещенными законом, способами, можно предположить, что лечебные учреждения, входящие в состав Приказов общественного призрения, существовали на принципах частичного самофинансирования.

Наиболее полно вопросы регулирования медицинской деятельности отражены в Уставе общественного призрения 1892 года. Речь идет о наличии отделения III главы 1 раздела второго, которое называлось «О больницах». Ст. 197 устава корреспондировала с положениями Врачебного Устава и определяла, что больницы подчинены медицинскому департаменту Министерства внутренних дел, а местный надзор за ними возлагался на губернские врачебные управления. Инспекторы врачебных управлений обязаны были несколько раз в год"обозревать больничные заведения", т.е. проверять и контролировать их деятельность. Инспекторы имели право также вникать не только непосредственно в медицинские, врачебные вопросы, но и в хозяйственные проблемы, от решения которых также зависело состояние здоровья призреваемых. Для управления больницами и решения лечебных, хозяйственных вопросов предусматривался штат смотрителей, надзирателей, разных приставников и служителей, а также медиков и..фельдшеров.

Предназначение больниц, входящих в Приказ общественного призрения, определено в статье 199, где отмечено, что туда принимаются для пользования:

1) бедные и неимущие

2) имущие больные за  умеренную плату и при наличии свободных мест.

Подобный порядок практически полностью соответствует сегодняшней системе организации медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранениях, в части оказания платных услуг и бесплатной помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ. По действующему законодательству РФ платные услуги могут оказываться только при выполнении гарантированного объема бесплатной помощи.

В Уставе дан очень подробный перечень лиц, имевших право бесплатно лечиться в больницах общественного призрения:

1) состоящие на службе  чиновники и канцелярские служители, получавшие не свыше 300 руб. в год  и не имевшие других средств к жизни. К этой же категории относились чиновники и канцелярские служители, пользовавшиеся пенсией в таком же размере и также не имевшие других средств к жизни;

2) отставные нижние служители  казенных ведомств;

3) мещане, не имеющие недвижимой  собственности в том городе, где  учреждена больница, равно мещане, иногородние;

4) местные купцы и мещане, имеющие недвижимую собственность, если в пользу этих больниц  поступали денежные от них  сборы, а именно не из городских  доходов, а собственно от купеческих  и мещанских обществ;

5) люди других состояний, кои, получая незначительное содержание  от службы или своих промыслов  и обремененные пропитанием больших  семейств.

В последнем случае закон предполагал снисхождение к этим лицам и уважение к их положению. Больницам общественного призрения вменялось в обязанность лечение таких больных.

Небезынтересным представляется факт различного подхода в разных губерниях относительно определения круга лиц, пользующихся лечебной помощью безвозмездно. Так, например в Петербургской губернии это были также низшие канцелярские чиновники и приказные служители, родственники служивых людей и др. Купцы, мещане, другие обеспеченные люди вносили за лечение определенную плату. Учитывая главную задачу медицинских учреждений Приказов общественного призрения - оказания лечебной помощи малоимущим слоям населения, подобный дифференцированный подход к оплате работы медиков представляется оправданным.

В больницах общественного призрения допускалось амбулаторное лечение. Законом предусматривалось право на такое лечение для лиц, несущих службу в военно-сухопутном и военно-морском ведомствах и для членов их семей. Причем эти льготы распространялись не только на лиц с низшим воинским званием, но и на генералов, адмиралов, офицеров, состоявших на действительной воинской службе. Чиновники, духовные лица различных вероисповеданий, находившиеся на службе в управлениях и заведениях военного ведомства, все чины запаса, медицинские служащие, сестры милосердия, воспитанники военных учебных заведений, студенты императорской военно-медицинской академии также были включены в перечень лиц, на которых распространялись льготы. Особым образом были отмечены права на бесплатное лечение отставных, числящихся в запасе раненых и увечных чинов, имевших соответствующие удостоверения.

За лечением больных, относящихся к военному ведомству, должен был осуществляться контроль. В положении 224 отмечалась необходимость строгого соблюдения медицинского обеспечения снабжения медикаментами воинских чинов. "Ни под каким видом" не разрешалось использовать эти медицинские средства, предназначенные для военных чинов, на нужды гражданских лиц, находящихся в больнице. Контроль за этим должны были осуществлять губернские врачебные управления. Как видим, военные чины пользовались особыми привилегиями в медицинском обслуживании.

В особых случаях, например, во время холерных эпидемий, все заболевшие принимались в эти больницы бесплатно.

Законом предусматривалась строгая документальная отчетность по лечению больных. Так, например, Устав предусматривал по истечение каждого года Министерству Внутренних дел собирать сведения по губерниям, а затем составлять сводную общую таблицу расходов с тем, чтобы по этой таблице в следующем году была произведена плата. В связи с такой постановкой дела все заведения общественного призрения обязаны были по определенной форме делать соответствующие расчеты расходов на каждого больного. Обращает на себя внимание подробное, детальное изложение всех возможных обстоятельств оплаты за лечение, которые нашли отражение в специально сформулированных правилах. Эти правила предусматривали сдачу в наем помещений для больниц, снабжение их медикаментами, перевязочными материалами и т.п.