Правовое регулирование здравоохранения в древней руси

II. Регламентация врачевания  в Древней Руси и Московском  государстве (X- XVII вв.)

Рассматривая состояние медицинского дела в Древней Руси, можно прийти к выводу о наличии в этот период трех принципиальных разновидностей оказания медицинской помощи:

1) народная медицина                                                                                                                                                2) монастырская медицина                                                                                                                                      3) светская (городская) медицина

Народная медицина весьма тесно связана с традициями язычества, верой в сверхъестественные силы. По сути, представителями народной медицины были знахари, волхвы, зелейники - люди, оказывающие помощь страждущим путем использования лекарственных растений, заговоров, песнопений и др. Примечательно, что количество подобных врачевателей было весьма значительным, в том числе и в последующее время на Руси, что подтверждается ссылками на заседание Общества русских врачей в Петербурге XIX века, где отмечалось «широкое развитие у нас знахарства, порчи и лекарства, нет той деревушки, где не было бы зловещей знахарки»           

В то же время крещение Киевской Руси внесло существенные изменения также и в медицину. Наряду с развитием культурных, торговых и других связей с Византией, отмечается проникновение и медицинских знаний, передовых к тому времени. Причем сила подобного влияния была значительной, свидетельством чему является найденные на Руси различные медицинские сочинения (Гиппократа, Галена и др.), которые действительно были востребованы, а также особое внимание киевских князей к вопросам внедрения передовых достижений Византии. Мирский, М.Б. Медицина в Древней Руси: о чем рассказывают древние летописи // Медицинская газета.- 1998.- № 81.- С. 15

После принятия Русью христианства, волхвы, как хранители старинных традиций племенно-родовой медицины, стали подвергаться гонениям вначале со стороны церкви, а затем, поскольку они нередко выступали в роли руководителей народных восстаний, - и преследованиям со стороны великокняжеской власти. По данным И.Л. Аникина Аникин, И.Л. Монастырская медицина Древней Руси // Советское здравоохранение.- 1991.- № 11.- С. 58-61. в «Уставе князя Владимира» волхвование и зелейничество считались преступлением против веры и карались. Так в 1021 году в Суздале по приказу князя Ярослава было казнено несколько волхвов. В 1227 году в Новгороде, на Ярославском дворище публично сожжены 4 волхва.

Монастырская медицина явилась проявлением повышения роли церкви в жизни общества. Данный вариант оказания медицинской помощи в Древней Руси был первым, который подвергался регламентации. Если народная медицина по объективным причинам регулировалась, по сути, неправовыми средствами (морально - этические нормы, обычаи), то врачевание в монастырях было урегулировано в более значительной мере. Это достигалось за счет положений Церковного Устава Владимира Святославича.                                                           «Церковный Устав» Владимира Святославича (996 г.) - источник права Древней Руси, содержащий нормы о брачно-семейных отношениях, преступлениях против Церкви, нравственности и семьи и др.                                                                                                                                                                          Церковный устав князя Владимира объявил больницы церковными учреждениями, а "лечцов" (врачей) - людьми церковными, подведомственными епископу. Этот документ регламентировал устройство и работу благотворительных и медицинских учреждений в России вплоть до XVIII века. В Уставе определялся и источник финансирования - "десятина", которая шла на содержание монастырей и церквей, богаделен, больниц, "странноприимных домов". Десятину составляли налоги: от ссудных дел, от торговли, от урожая и т.д.По своему содержанию Устав состоял из 4-х отделов.                                                                                                                                                                    Четвертый отдел Устава содержал положения о «церковных людях». К ним, в соответствии с Уставом, принадлежали: а) духовенство б) паломники и рабы, отпущенные на волю и не приписанные ни к какой общине в) престарелые, сироты, хромцы, слепцы и т.п. г) гостиницы, больницы и лекаря. В этой связи лекари монастырских больниц рассматривались как определенный слой населения державы - «церковные люди», а больницы относились к церковным учреждениям.                                                                                                                                Следует особенно заметить, что лечение в монастырских больницах оказывалось бесплатно («безмездно врачевание»), что отличает данный вид медицины от народной и светской (городской). В первом случае оплата осуществлялась самыми разнообразными способами, в то время как при светской медицине чаще всего в качестве оплаты служили деньги.                          Интерес представляет изучение причин запрета монастырским врачам принимать подарки непосредственно от больных. Наши предки были далеки от борьбы с "нетрудовыми" доходами и, так называемой ныне, коррупцией в медицине. Причины запрета намного прозаичнее. В монастырском уставе "Око церковное" говорилось, что "...врачи должны остерегаться подарков от больных или пользоваться вещами умерших "черной смертью"... аще бо кто что возьмет, в тот же час неисцелимо умираху". Отсюда видно, что население Древней Руси имело ясное представление об опасности эпидемических болезней. Так что борьба с подарками была вызвана необходимостью противоэпидемических мероприятий и более ничем.                                                   Хотя в "Изборниках Святослава" 1073 и 1076 гг., компилированных для черниговского князя Святослава Ярославовича с "Изборника" болгарского царя Симеона (X век) - наряду с рекомендациями по лечению говорилось и о вознаграждении врачу - "...аще лечец прилучится, привести его к больному и уплатить за его труд".                                                                                    Большую роль в развитии монастырской медицины сыграл Киево-Печерский монастырь (XI век). Иноки монастыря пришли с Афонской горы, где при монастыре Св. Афонасием была устроена "больница больных ради", и принесли с собой врачебные знания. Печерский Патерик донес до нас имена подвижников монастыря, в частности глава 27 - "О святом и блаженном Агапите, безмездном враче". Навечно прославили монастырь "даром исцеления и врачевания больных" Антоний Преподобный, Домиан, св. Алипий, Вирменин, Агапит Печерский и Пимен Постник.               Больницы на Руси открывались и при других монастырях. Так, Никоновская летопись свидетельствует, что в XI веке (1091 г.) митрополит Ефрем поставил в Переяславле строение "банное", устроил больницы, где врачи подавали "всем приходящим безвозмездно врачевание". Князь Черниговский Николай Давыдович, прозванный Святошей, (XII век) построил больничный монастырь в Киеве. Больницы были открыты при монастырях в Переяславле на Днепре, Киево-Печерской лавре, позднее - в Новгороде, Смоленске, Львове и других городах. Монастырские больницы превращались в госпитали во время военных действий, осадах городов, в карантинные больницы - при эпидемиях. Фактически на Руси не было ни одного монастыря без "госпитальных палат", а для оказания "скорейшей помощи страждущим... врач всегда должен был находиться в недужном месте", т.е. находиться в монастыре безотлучно. На него возлагались обязанности лечить не только живущих в монастыре, но и приходящих молиться, которых - "...в случае нужды помещать в недужном храме". Это привело к тому, что до XVI века в России медицинскую деятельность в "общегосударственном масштабе" осуществляли, главным образом, представители монастырской медицины.

Вместе с тем, церковной монополии на медицинскую помощь на Руси никогда не было. Мудрость предков позволяла развиваться и "частной" - "светской", "мирской" медицине. Светские лекари, в основном, тоже были выходцами из Византии, хотя были и доморощенные эскулапы.        Одновременное функционирование "монастырской" и "мирской" систем оказания медицинской помощи свидетельствует о том, что подданные древней Руси уже в то время имели право выбора врача, причем "Русская правда", что весьма знаменательно, отмечает права "мирских лечцов" требовать плату за свою работу. В Киеве и Новгороде были врачеватели, т. е. люди, для которых лечение было профессией. Врачебная профессия носила ремесленный характер, понималась как особый вид ремесла. Врачеванием в городах занимались светские люди -- мужчины и женщины. Врачевание считалось почетным занятием: «Врачебное художество и в мирских и в иноках несть отметно».

К числу представителей светской медицины следует отнести также иностранных лекарей, количество которых на Руси того времени было немалым. Среди первых русских врачей, имена которых сохранились и дошли до наших дней, выделяются Иоанн Смеря (был врачом киевского князя Владимира Святославича) и Петр Сириянин, исцелявший людей в Чернигове. Существование на Руси частных врачей в XII веке подтверждается документальными источниками. Так, при падении боярина Василия, как свидетельствует летопись, князь Георгий Симеонович лично явился к нему в сопровождении "...княжих врачев... хотя врачевати его".

Примечательно, что, как и в случае неприятия монастырской медициной представителей медицины народной, ввиду их связи с языческими ценностями, существовала определенная степень противостояния также между светской и монастырской медициной. Особое значение имеет тот факт, что именно светская (городская) медицина регламентировалась нормами первого свода писаного русского права - Правдой Русской.

Правда Русская - основной источник государственного законодательства Древней Руси, первый свод писаного русского права. Важно отметить те положения, которые были призваны регламентировать вопросы оказания медицинской помощи. Статья 2 краткой редакции предусматривает «…оже ли себе не можешь мостити, то взятии ему за обиду 3 гривня, а летцю мъзда». В переводе общий смысл данной нормы свидетельствует о необходимости получения с виновного 3-х гривен и сверх того средств на оплату труда лекаря. Статья 30 пространной редакции предусматривает, что «Аже ударить мечемь, а не утнешь на смерть, то 3 гривны, а самому гривна за рану, (о) же лечебное, потнеть ли на смерть, а вира». Прибегая к переводу данной статьи, имеется возможность определить, что речь идет о следующем: в случае нанесения не смертельной раны при помощи меча необходимо заплатить 3 гривны, а самому потерпевшему гривну на лечение раны. С позиций настоящего времени данные нормы права могут трактоваться как необходимость возмещения правонарушителем вреда, причиненного здоровью потерпевшему, в том числе в части компенсации затрат на лечение.

Роль и значение Правды Русской в качестве первого нормативного акта государственного законодательства, содержащего нормы о регулировании медицины, трудно переоценить. Благодаря положениям первого свода писаного русского права сейчас известно о возмездном характере оказания медицинской помощи в светской медицине Древней Руси. Учитывая, что регулирующие нормы возникали по отношению к важным сферам жизни общества, можно предположить особое значение общественных отношений, возникающих в сфере охраны здоровья Древней Руси.

Применительно к существовавшим в Древней Руси вариантам медицины (народная, монастырская и светская), следует отметить более выраженное отношение норм Правды Русской именно к светской (городской) медицине, в то время как монастырская медицина регламентировалась «Церковным Уставом» Владимира Святославича, а народная - неправовыми средствами (морально- этические нормы, обычаи и др.).

Трудно сейчас говорить достаточно доказательно об отношениях монастырской медицины и светской. Но факты свидетельствуют: несмотря на отдельные случаи антагонизма, это все-таки была единая система медицинских знаний и медицинской помощи, ветви которой терпимо относились друг к другу. Система была объединена единой христианской религией, которая на многие века и определила гуманистический принцип славянской медицины, а именно - служением ближнему. Терпимым было и отношение населения к неудачному врачеванию. В дошедших до нас летописях времен Киевской Руси нет описаний расправы над врачами.

В период татарского ига медицина на Руси "заглохла". Ни о каких врачах в течение целых двух веков летописи не вспоминали.

Только при Иоанне III (великом князе Иване Васильевиче), свергнувшем монголо-татарское иго, на Руси в "числе большом" вновь появились профессиональные врачи, главным образом иностранцы. В немалой степени это связано с расширением внешнеполитических связей, в частности, с женитьбой Иоанна III на греческой царевне Софии Палеолог, что способствовало прибытию в Москву иноземцев Горелова, Л.Е. Медицина Московского государства // Русский медицинский журнал.- 2000.- Т.8, № 7.- С. 784-785.. Уже в свадебной свите Софии Палеолог были врачи. В 1485 году из Рима прибыл Антон Немчина, а в 1490 году еврей Леон Жидовин. Их-то и выписали собственно для князя.

Особенностью этого периода, именуемого в исторической литературе, как период образования Русского централизованного государства, было с одной стороны усиление роли князя и уменьшение влияния церкви. Христианские заповеди сменялись жесткой вертикалью единоличной власти. Это был период полного отсутствия какой бы то ни было законодательной базы по регламентации врачебной деятельности. Положение врача теперь всецело зависело от отношения к нему власть имущих. От медиков требовали, чтобы больные непременно выздоравливали, и за это давали большое вознаграждение, в случае же смерти больного - лишали жизни и неудачливого эскулапа. Так, Антон Немчина был личным врачом Иоанна III, который очень ценил лекаря, однако это не избавило его от печальной участи. Когда заболел находившийся в Москве татарский царевич Дан-Яров, князь Каракач, византийскому доктору Антону велено было лечить его. Лечение оказалось неудачным, царевич умер. Антон был "выдан" сыну умершего и удавлен им, а по другим сведениям, отведен на Москва-реку и зарезан под Москворецким мостом "аки овца".

Трагичной была судьба и другого врача Леона Жидовина. "В 1490 г. Мануйловы дети (брат Софии Палеолог Андрей и племянники) приведоша с собою к Великому князю лекаря мастера Леона Жидовина из Венеции и иных мастеров". Когда заболел "ломотою в ногах" сын Иоанна III - Иоанн Иоаннович Младой, Леону велено было его лечить. "И нача его лекарь лечити зелие пити даде ему, нача жизнь стекла по телу, вливая воду горячую, и от того ему тягчае бысть и умре". Расправа Иоанна III с врачом тоже была короткой: его посадили в тюрьму, а по истечении сорока дней с кончины княжича - отвели на Болвановку и при большом стечении народа ему отрубили голову.

На рубеже XV - XVI столетий образовалось Московское государство, во главе которого становятся Великий князь и Боярская Дума. В 1547 г. Великий князь Иоанн IV был провозглашен "Царем Всея Руси". Столицей нового государства стала Москва, на которую и легла ответственность в деле сохранения здоровья населения. Появились первые элементы государственного регулирования медицинской деятельности. Правовая регламентация врачебной деятельности, в современном понимании этого, в России началась после принятия в 1597 году "Судебника" - первого русского свода законов и «Боярского приговора», предусматривавший наказание за врачебные ошибки.

Необходимо было готовить свои национальные кадры врачей. И в 1654 г. была открыта "Школа русских лекарей", в которую в год открытия приняли 30 первых учеников. В этой школе врачебному искусству в течение 5-7 лет за счет государства обучались дети стрельцов, духовенства и служивых людей.

О достаточно привилегированном положении врача в обществе в тот период свидетельствует то, что желающих попасть в школу было очень много. В отличие от современных конкурсов в медицинские вузы проблема поступления в "Школу русских лекарей" разрешалась только личной резолюцией царя на челобитной (или на заявлении)- "Ему учиться пекарному делу". Условия жизни лекарских и аптекарских учеников тоже известны из их прошений. "Царю бьют челом холопы твои лекарского дела ученики... тридцать восемь человек. Живем мы, холопы твои, в разных приказах по стрелецким слободам, да дворишек своих нет..., а ныне нас, холопей твоих, из стрелецких слобод выбивают, а детца нам негде". Резолюция царя - "До государева указа высылать не велено" свидетельствует о высоком уровне патроната над подготовкой врачей. Но, несмотря на это, врачей катастрофически не хватало.

Конечно, не исключалось проникновение в Московскую Русь под видом врачей и шарлатанов. Но их массовый приезд, в конце концов, стал ограничиваться достаточно суровыми мерами наказания за "медицинские преступления", пременявшимися, впрочем, и в отношении отечественных эскулапов. С этой целью в 1686 и 1700 гг. были изданы указы, вошедшие в Полное собрание законов Российской империи под названием "Боярский приговор «О наказании незнающих медицинских наук, и по невежеству в употреблении,,,медикаментов, причиняющих смерть больным"». «Буде из них (врачей) кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненным смертью". Эти указы были первыми законами, предусматривающими наказание за правонарушения, связанные с лечением больных.

Дальнейшая регламентация оказания медицинской помощи в период Московского государства (XV - XVII вв.) отражала общую ситуацию в стране. Свержение татаро-монгольского ига, объединение русских земель вокруг Москвы, начало функционирования России как единого государства сыграли, без сомнения, положительную роль в деле юридической регламентации медицинской деятельности. Основное значение в деле совершенствования регулирования медицинской деятельности сыграла организация Аптекарского приказа - центрального органа управления охраной здоровья, который действовал в общей системе приказов, как органов центрального отраслевого управления в стране.

Аптекарский приказ был создан в 1581 году с целью централизации государственного управления здравоохранением. Помещался приказ в Кремле, напротив Чудова монастыря. Показателем значимости Аптекарского приказа может служить тот факт, что возглавляли его, как правило, в различные годы ближние бояре, крупные сановники, приближенные царя - представители родов Шереметевых, Черкасских, Милославских и др. Анализ деятельности Аптекарского приказа позволяет выделить следующие его основные функции:

- организация медицинского  обеспечения (за счет находящихся  в ведении докторов, лекарей, аптекарей);

- выдача разрешений на  право медицинской деятельности;

- организация военно-медицинской  службы (с 60-х годов XVI века в каждом  полку появились полковые лекари);

- врачебные освидетельствования (экспертиза больных и увечных).

Организация медицинского обеспечения - применительно к данной функции необходимо указать, что в ведении Аптекарского приказа находились доктора, лекари, аптекари, специалисты по лечению разных болезней. Характерно, что каждая из названных категорий обладала определенным набором прав, отличавшихся друг от друга. Так доктор - представитель высшего врачебного сословия, лечит и дает рекомендации, лекарь - непосредственно выполняет назначения доктора, а аптекарь обеспечивает лекарствами. Иллюстрируя данное положение, известный историк медицины М.Мирский Мирский М.Б. «Медицина России 16 -19 веков», Издательство: М.: Росспэн, стр.159. показывает, что в России, как и в других странах Европы, считали, что «дохтур совет свой дает и приказывает, а сам том неискусен, а лекарь прикладывает и лекарством лечит и сам ненаучен, а аптекарь у них у обеих повар».

Выдача разрешений на право медицинской деятельности - одно из главных направлений деятельности Аптекарского приказа. Речь шла о проведении своеобразных экзаменов для получения права на занятие медицинской практикой. С точки зрения лучшего понимания предназначения анализируемой функции Аптекарского приказа, необходимо различать выдачу разрешений на занятие медицинской практикой для иностранных медиков и отечественных врачевателей. Выдача разрешения на право занятия медициной было не единственным мероприятием, проводившимся Аптекарским приказом относительно надзора за деятельностью иностранных врачей в России. Наряду с этим осуществлялся контроль за качеством проводимого лечения. Учитывая значительное количество иностранных медиков, практиковавших в XVI веке в России, необходимость получения в Аптекарском приказе права на занятия медицинской деятельностью следует считать реальным правовым механизмом, обеспечивающим надлежащее качество оказания медицинской помощи. В то же время, последующий контроль за деятельностью иностранных врачей характеризует комплексность подхода и является свидетельством нарождающейся системы регулирования качества предоставления медицинской помощи.