Правовое регулирование здравоохранения в древней руси

О серьезности подхода к укомплектованию врачебного "штатного расписания" свидетельствует Н.М. Карамзин. Им описан любопытный факт своеобразной сертификации квалификации медиков русскими властями в самом начале XVII в. В 1601 г. английский посол Ричард Ли обратился к царю Борису Годунову с просьбой выдать докторский диплом прибывшему в Москву из Венгрии медику X. Рейтлингеру. "Покорно челом бью, штоб его Царское Величество велел дати имя дохторское Христофору Рыхтенгеру, назвати его дохтором... и ведаю, что Великий Государь, как есть во всей вселенной, может дать честь всяким людям по их достоинству". Это, по-видимому, наиболее ранний пример аттестации научной компетенции иностранца русским государством.

Привлекал в Россию врачей-иностранцев и царь Борис Федорович, при котором были сформулированы требования к квалификации иностранного специалиста. Так, в документе, датируемом 1667 г., содержится перечень условий, которым должен был отвечать иноземный "дохтур": "...Подлинно, прямо ли он дохтур, и дохтурскому делу научен и где дохтурскому делу учился, и в академии он был ли, и свидетельствованные грамоты у него есть ли... А будет про того дохтура подлинно не ведамо, что он прямой дохтур, и в академии не был и свидетельствованных грамот у него нет, тогда того дохтура не призывать...".

Важность и значение Аптекарского приказа и его функции по наделению правом медицинской деятельности подтверждается фактами присутствия первых людей государства на некоторых мероприятиях по выдаче подобных разрешений.

Врачебное освидетельствование (экспертиза больных и увечных), как одна из функций Аптекарского приказа, заключалась в проведении экспертного исследования по определению степени утраты здоровья. Известно, что установление данных фактов имеет в том числе и правовое значение - речь идет о юридических последствиях как для самого обследуемого, так и для причинителя вреда здоровью, если имеют место противоправные деяния. В результате врачебного освидетельствования составлялись «дохтурские сказки» (истории болезни), в которых указывалось, в частности, о состоянии здоровья человека и о степени его годности к государевой службе. Тем самым истории болезни являлись крайне важными, юридическими в нынешнем смысле, документами.

III. Регулирование оказания  медицинской помощи во время  правления Петра 1 (конец XVII века - I четверть XVIII века)

Время правления Петра 1 охватывает следующий из системных периодов развития медицинского права - становление механизма правового регулирования медицинской деятельности.

Одним из наиболее значимых факторов, обуславливающих необходимость выделения времени правления Петра 1 в качестве отдельного периода правовой регламентации медицинской деятельности в России, является появление при Петре 1 целого ряда законодательных актов, регламентирующих медицинскую деятельность. Отличительной особенностью в данном случае является незначительно выраженная правовая база оказания медицинской помощи в допетровское время. Правда Русская, первый свод писаного русского права, к началу XVIII века практически потеряла свою значимость в регулировании вопросов охраны здоровья.

Следует выделить следующие основные факторы, обуславливающие развитие законодательной базы медицины в России при Петре 1:

- расширение регулирующей  функции права в регламентации  различных общественных отношений, в том числе и в сфере  охраны здоровья;

- развитие аптечного дела, открытие наряду с государственными также и частных аптек;

- увеличение числа военных  потерь ранеными и больными, потребовавшее  изменения организации военно-медицинской  службы.

Целесообразно проанализировать следующие нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность в сфере медицины в России:

1) Воинский Устав 1716 г.

2) Морской Устав 1720 г.

3) Указ Петра 1 от 14 августа 1721 года «Об учреждении в городах  аптек под смотрением Медицинской  Коллегии, о вспоможении приискивающим  медикаменты в Губерниях, и о  бытии под надзором упомянутой  Коллегии госпиталям».

Изданный весной 1716 года, лично отредактированный царем, Воинский Устав определял общую систему организации армии. Принимая во внимание значительно возросшую потребность в специалистах - медиках, становится понятным значительное внимание, уделенное в Уставе вопросам организации медицинского дела. Главы 33 и 34 Воинского Устава посвящены различным сторонам функционирования госпиталей и профессиональной деятельности докторов и аптекарей.

Подвергая комплексному анализу главу 33 Воинского Устава, которая носит название «Об аптеках, о полевых докторах, аптекарях и лекарях, и их должности», следует отметить достаточно полную регламентацию определенных в названии главы направлений. Это важно в той связи, что до указанного исторического периода законодательная регламентация медицинской деятельности в России носила менее системный характер, что не могло не сказаться на общей оценке правовой базы медицины.

Пункт 1 главы 33 - «О докторах» представляет интерес с позиций медико-правового направления в связи с законодательно определенной организационно-штатной структурой медицинской службы действующей армии. Так, в Уставе сказано, что «надлежит быть при всякой дивизии одному доктору, и одному штаб-лекарю, а во всяком полку полевому лекарю, также в каждой роте по цирюльнику, а также надлежит быть аптекам, одной при кавалерии, другой при инфантерии, и при них по одному аптекарю с двумя гиземями, и с четырьмя учениками». Примечательно, что имеются существенные различия в определении понятий и правовой сути терминов «доктор», «лекарь», «подлекарь» во времена Петра 1 и в настоящее время. Докторами в России XVIII - XIX вв. называли врачей (в современном понимании), получивших диплом после обучения на медицинских факультетах за границей. Лекари - врачи, проходившие подготовку в отечественных учебных заведениях либо ремесленным путем, а подлекари средний медицинский персонал и учащиеся госпитальных школ.

Особого внимания заслуживает отражение в Воинском Уставе 1716 г. вопроса платы за лечение. Глава 33 Устава предусматривала, что «Доктора и лекари должны лечить всех в войска пребывающих, от верхних даже и до нижних, без платежа, ибо они за то получают себе жалованье». Тем самым законодательно определена безвозмездная система получения медицинской помощи. В Уставе определены исключительные случаи, когда получение платы за лечение будет правомерным: речь идет о венерических заболеваниях и бытовых травмах, полученных вне рамок служебного времени. «Однако с таких офицеров, которые наживают себе болезни французские, также и раны, которые они достают в драках от своего произвола, кроме службы государя своего, и за то с них брать плату, смотря по случаю и рангу офицера». Налицо сочетание императивности (обязательная плата за лечение в определенных случаях) и диспозитивности («смотря по случаю и рангу офицера») при конструировании правовых норм.

Частным факторов может также служить определение периодичности осмотров раненых и больных, предписываемое медикам в Уставе. Так, для доктора и штап-лекаря необходимо было осматривать больных четыре раза в неделю, а полковому лекарю предписывалось делать это не реже двух раз в день. Тем самым, законодатель пытался внести элементы единых подходов к лечению пострадавших. В настоящее время принцип стандартизации в медицине, нужно полагать, одной из исходных предпосылок имеет подобные положения.

Морской Устав появился в России в 1720 году. Настоятельная необходимость иметь сильный флот стала очевидной еще в конце XVII века. Петр 1, понимая значимость морской составляющей в военной мощи государства, энергично принялся за постройку кораблей, вспомогательных судов, организацию отечественного флота. Комплексно рассматривая задачу создания военно-морских сил России, царь руководит разработкой основополагающего законодательного акта, регламентирующего все стороны функционирования флота. Таким нормативно-правовым актом стал утвержденный в 1720 году Морской Устав - нормативный документ, регулирующий вопросы организации и функционирования Военно-Морского Флота России.

Глава вторая книги первой Морского Устава (артикул 6) носит название «О содержании больных». Обращает на себя внимание подход законодателя к вопросам организации противоэпидемических мероприятий. Учитывая уровень развития медицины начала XVIII века, борьбе с предотвращением инфекций, ввиду трудностей лечения, придавалось первостепенное значение. «И если в росписи о состоянии больных объявятся больные, прежде всего с «прилипчивыми болезнями», таковых интенданту приказать немедленно перевозить на госпитальные корабли». Данная норма предназначена для предотвращения распространения инфекционных («прилипчивых») заболеваний на кораблях флота.

Глава 10 Морского Устава - «О лекарях» регламентирует вопросы профессиональной деятельности лекарей. Обращает на себя внимание правовое положение лекаря во время сражения в сравнении с военными моряками. Устав определял, что во время боя медицинский работник должен находиться внутри корабля, «… а наверх не выходить ни для какой причины». Тем самым законодатель подчеркивает особую значимость и ценность медицинских работников при ведении боевых действий, а соответственно определяет степень отношения к медицине вообще.

Вместе с тем и от врачей требовали надлежащего врачевания и постоянной готовности к оказанию медицинской помощи: «Следует, чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел, трезвым умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой нощно и денно отправлять мог».

Помимо вопросов связанных с организацией лечебного дела в Морском и воинском уставе впервые законодательно закреплены вопросы судебной медицины. В Воинском уставе 1716 г. впервые предписано приглашать врача именно для вскрытия трупа при подозрении на насильственную смерть, а не простого осмотра трупа.

В Морском уставе 1720 г. имелись следующие параграфы: 108 - Кто кого убьет так, что он не тотчас, но по некотором времени умрет, то надлежит, о том освидетельствовать, что он от тех ли побоев умре, или иная какая болезнь приключилась, и для того тотчас по смерти его докторам изрезать то мертвое тело и осмотреть, от чего ему смерть приключилась, и о том свидетельство к суду подать на письме, подтвержденное присягою...; 114 - Ежели учинится драка, что многие одного станут бить и в оной явится мертвой от какой раны или смертного удара или много бою, то те, кто в том были разыскать с умыслу ли то делали… А буде мертвый явится без всяких явных знаков, то его велеть доктору анатомировать, не явится ли внутри ль от того бою чего. Была предусмотрена Морским уставом и экспертиза симуляции: "Подлинно ль они больны, и нет ли за кем притворства, и о том давать свидетельство письменное".

Затронуты в Морском Уставе и вопросы ответственности медиков за небрежное и презрительное отношение к больным. Так, в артикуле 9 отмечено, что «Ежели лекарь своей небрежностью и явным презрением к больным поступит, от чего им бедство случится, то он как злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек».

Объем и распространенность действия Воинского и Морского уставов были таковыми, что они по праву считались сводом законов Российской империи, а не только сухопутных и военно-морских сил, поэтому на протяжении почти всего XVIII столетия были основой судебной медицины в частности и организации медицинского дела в целом.

Указ Петра 1 от 14 августа 1721 года «Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям» носит комплексный характер и посвящен регулированию целого ряда направлений медицинской деятельности, ключевыми из которых представляются общие правила организации аптек, контроль за деятельностью аптек и надзор со стороны органов управления медицинским делом за функционированием госпиталей.

Важно отметить необходимость продажи лекарств по установленной цене, ежегодный контроль за аптеками, «… чтобъ подданные граждане не могли жалобы творить ради негодных лекарствъ и неисправедливой цъны». Даже с позиций настоящего времени такой подход можно полагать прогрессивным, поскольку речь идет о стремлении на государственном уровне обеспечить возможность для граждан получения лекарственных средств по доступным ценам. Реалии сегодняшнего дня (дороговизна медикаментов, недостаточный контроль со стороны органов управления здравоохранением за ценообразованием в фармацевтическом деле) свидетельствуют о важности и актуальности Указа Петра 1 от 14 августа 1721 года.

Характерно, что в комментируемом документе проявлялась общая тенденция на укрепление в России института права на медицинскую деятельность. Положение Указа Петра 1 от 14 августа 1721 года запрещали лекарям иметь практику и лечить без освидетельствования их достоинства со стороны органа управления медицинским делом, так как в противном случае «… великую вреду жителямъ учинить могутъ». Госпиталя же, в соответствии с указом, должны быть под надзором (в смотрении) органа управления медициной (Медицинской Канцелярии, в дальнейшем Медицинской Коллегии), что обеспечивало централизованность, единые требования и подходы к диагностике, лечению заболеваний и организации оказания медицинской помощи в различных лечебных учреждениях.

Аптекарский приказ, действовавший уже в новой столице - Петербурге, с 1721 года был преобразован в Медицинскую коллегию, а с 1725 года - в Медицинскую канцелярию. В старой же столице начала действовать Московская медицинская контора, ведавшая медициной Москвы и Московской губернии вплоть до середины XIX века. Во главе медицинской канцелярии находился архиатр - руководитель всего медицинского дела в стране. Основными функциями Медицинской канцелярии были:

- осуществление надзора  за деятельностью госпиталей  и аптек

- регламентация деятельности  докторов, лекарей, аптекарей

- организация и контроль за выполнением противоэпидемических мероприятий

- выдача разрешений на  право медицинской деятельности.

Особо следует отметить, что в соответствии с уже упоминавшимся Указом от 14 августа 1721 года право врачебной практики предоставлялось лишь тем, кто имел разрешение (аттестат) Медицинской канцелярии. Речь в указе шла о необходимости предварительного освидетельствования со стороны Медицинской канцелярии. В целом внедрение системы получения разрешения на медицинскую деятельность явилось прогрессивным правовым средством влияния на медицинскую деятельность в России времени правления Петра 1 и обусловило появление в дальнейшем качественных механизмов обеспечения медицинской помощи населению.