Показатели крови у людей пожилого возраста 20 - 30 лет

-ЛПВП организуют отток холестерина  от клеток (реверсивный транспорт  холестерина) и, чем выше уровень  холестерина в ЛПВП, тем медленнее  развивается атеросклероз [17]. Особое значение придают увеличению содержания в крови липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП) и понижению содержания ЛПВП [18]. В ЛПВП происходит быстрая этерификация холестерола, катализируемая лецетин-холестерол-ацилтрансферазой (ЛХАТ). Этот фермент катализирует перенос ацильного остатка из положения фосфатидилхолина на холестерол. Чаще всего это остатки ненасыщенных ЖК - олеиновой или линолевой. Эстерифицированные молекулы холестерола погружаются внутрь частицы, и концентрация его в поверхностном слое падает. Это освобождается место для новых молекул холестерола. Двусторонняя диффузия холестерола происходит и при контакте липопротеинов с клетками, при этом ЛПВП извлекают холестерол из клеточных мембран, а ЛПНП отдают мембранам. Так поддерживаются относительное постоянство содержания холестерола в клетках: ЛПВП предупреждают избыточное накопление, а ЛПНП обеспечивают клетки холестеролом по мере потребности в нем, в частности при усиленном расходовании на образование клеточных мембран [6].

I.1.2 Метаболизм липидов

Липиды поступают в организм с пищей животного и растительного происхождения. Оптимальное потребление 50-60 г/сут. [13]. Переваривание жира начинается в желудке, где находится фермент липаза. Но она расщепляет только эмульгированный жир, каким является жир молока, и поэтому этот процесс имеет значение, главным образом, у детей грудного возраста [12]. Основное расщепление жиров происходит в кишечнике, в первую очередь в двенадцатиперстной кишке. В этот отдел кишечника поступает сок поджелудочной железы, содержащий очень активную липазу. Сюда же поступает из желчного пузыря желчь, составные компоненты которой (желчные кислоты) необходимы для переваривания липидов [12]. Пройдя через барьер слизистой оболочки кишечника, желчные кислоты в связанном состоянии с липидами отделяются от последних и по венам кишечника через портальный кровоток возвращаются в печень, а затем с желчью в двенадцатиперстную кишку. Образование эмульсии жиров в кишечнике может происходить и под влиянием мелких пузырьков СО2, выделяющегося при нейтрализации соляной кислоты пищевой кашицы бикарбонатами поджелудочного и кишечного сока. Способствует эмульгированию и соли жирных кислот (мыла), возникающие при гидролизе липидов. Но основная роль в эмульгировании жиров принадлежит желчным кислотам. В результате описанных процессов образуется очень тонкая жировая эмульсия, диаметр частиц которой не превышает 0,5 мкм. Такие эмульгированные жиры способны самостоятельно проходить через стенки кишечника и попадать в лимфатическую систему. Однако большая часть эмульгированного жира всасывается после гидролитического расщепления его панкреатическими липазами. Последние образуются в поджелудочной железе в виде неактивных проферментов, которые переходят в активную форму при участии желчных кислот. В хиломикронах и пре-β-липопротеинах содержится 85 – 90 и 60% соответственно триацилглицеридов, поэтому ЛПОНП можно считать основными транспортными формами триглицеридов. В крови под действием липопротеинлипазы хиломикроны и ЛПОНП разрушаются. Высвободившиеся триацилглицериды расщепляются триглицеридлипазой, высвобождая свободные жирные кислоты [6]. СЖК высвобождаются из триацилглицеридов в результате липолиза, протекающего с малой скоростью в кровотоке, основной их источник – липолиз в жировых депо [6,19]. Чрезмерное образование СЖК активирует синтез триацилглицеридов, кетоновых тел и холестерола.

Холестерол – это предшественник многих других биологически важных стероидов – желчных кислот и различных стероидных гормонов [13]. Условно в организме человека можно выделить три пула холестерина: пул А- быстрообменивающийся; пул Б- медленнообменивающийся и пул В- очень медленнообменивающийся. К первому пулу А следует  отнести ХС печени и других паринхематозных органов, а также ХС кишечной стенки и плазмы крови. Обновление ХС этого пула происходит в среднем за 30 суток (1гр/сут). К третьему пулу (пул В) можно отнести ХС головного и спинного мозга, нервов и ХС соединительной ткани. Скорость обновления ХС в белом веществе мозга исчисляется годами. ХС остальных органов и тканей составляет промежуточный пул Б [12]. Всасывание холестерина происходит в основном в нижних отделах тонкого кишечника. Всасывается не весь холестерин, а лишь около 30%. В станционарном состоянии суммарное количество холестерина, поступающего в кишечник с пищей, и холестерина, синтезированного в тканях, равно суммарному количеству экстретируемых холестерина и желчных кислот. Выведение холестерина и желчных кислот – главный путь, которым организм может избавляться от избытка холестерина.  Холестерин частично выводится с калом, главным образом в составе смешанных мицелл с желчными кислотами. В организме взрослого человека ежесуточно обновляется примерно 1,3 г холестерина (в тканях). Это значит, что 1,3 г новых молекул холестерина появляется в тканях и столько же удаляется из них. Пополнение фонда холестерина обеспечивается двумя путями: синтезом холестерина в тканях (около 1 г в сутки) и поступлением из кишечника (около 0,3 г сутки). Удаление холестерина из тканей происходит тоже двумя путями: путем его окисления в желчные кислоты в печени с последующей экскрецией желчных кислот с калом (примерно 0,5 г в сутки) и путем экскреции неизменного холестерина (тоже с калом) [20]. Если холестерин в пище полностью отсутствует, то его синтез в тканях происходит с максимальной скоростью (около 1 г в сутки) и весь этот холестерин выводится частично в неизменном виде, а частично после превращения в желчные кислоты. Чем больше поступления холестерина с пищей, тем меньше синтезируется холестерина в тканях и тем большую долю экскретируемого холестерина составляет холестерин пищи. Эти механизмы обеспечивают поддержание концентрации холестерина в организме на постоянном уровне [21]. Что касается жирных кислот, то они трудно растворяются в воде и всасываются либо в составе мицелл, либо в виде хорошо растворимых холеиновых кислот, то есть комплексов жирных и желчных кислот [22]. Желчные кислоты образуют мицеллы с жирными кислотами и моноацилглицеридами, что позволяет им проникнуть в клетки слизистой. В толще слизистой желчные кислоты высвобождаются, поступают в портальный кровоток, с током крови в печень, а затем секретируются в желчные капилляры, это позволяет использовать их повторно [6]. Особую роль при этом играют такие желчные кислоты, как таурохолевая и гликохолевая. Соединяясь с жирными кислотами, они образуют растворимые комплексы – холеиновые кислоты, которые легко всасываются в эпителий кишечника. Так как рН в тонком кишечнике слабощелочная, желчные кислоты функционируют здесь в форме своих солей. Лучше перевариваются и всасываются липиды, находящиеся в жидком состоянии, при температуре тела. Липиды, у которых точка плавления существенно выше температуры тела, плохо перевариваются и всасываются. Фосфорная кислота, образующаяся при гидролизе фосфолипидов, всасывается в виде солей, а азотистые основания – холин, этаноламин и серин – всасываются при участии нуклеотидов. Некоторая избирательность проявляется слизистой оболочкой кишечника в отношении стероидов, особенно растительного происхождения. Среди стероидов пищи только холестерин легко проникает через стенки кишечника. Так же легко всасываются витамин D и некоторые стероидные гормоны, введенные перорально. Преобладающими липидами лимфы являются триацилглицерины, даже тогда, когда жирные кислоты находятся в составе сложных эфиров других спиртов [11]. Из четырех типов липопротеинов в кишечнике образуются два: хиломикроны и липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) [6]. С их помощью осуществляется транспорт экзогенных триацилглицеринов, холестерина и частично фосфолипидов в печень и жировую ткань [11]. Именно жировые капельки вызывают молочное помутнение лимфы и опалесценцию плазмы [22]. Хиломикроны свободно диффундируют из плазмы крови в межклеточное пространство печени. Гидролиз триацилглицеринов может происходить как внутри клеток печени, так и на их поверхности. В клетки жировой ткани хиломикроны не способны проникать, поэтому триацилглицерины гидролизуются на поверхности эндотелия капилляров жировой ткани при участии фермента липопротеинлипазы. Часть образовавшихся жирных кислот проходит внутрь клеток и запасается в виде  липидов, другая часть связывается с альбуминами сыворотки крови и разносится в органы и ткани. С током крови покидает жировую ткань и глицерин [11].

I.1.3 Регуляция и нарушение метаболизма липидного обмена

Уровень липидного обмена регулируется нейро-гуморальным путем. Центральная нервная система осуществляет эту регуляцию непосредственно или косвенно через ряд эндокринных желез. На это указывает наличие обильной иннервации жировой ткани. Денервация жировой ткани приводит к накоплению в ней жира и пониженному выходу жира в кровь, тогда как импульсы, приходящие по симпатическим волокнам, стимулируют мобилизацию жира из жирового депо. Влияние эндокринных желез на жировой обмен разнообразно. Гормон роста (соматропный гормон) передней доли гипофиза повышает содержание липидов, ускоряет процесс окисления жирных кислот и образование кетоновых тел в этом органе. В клинике при поражении гипофиза наблюдают как ожирение (гипофизарное ожирение), так и резкое похудание (гипофизарная кахексия). Адренокортикотропный гормон гипофиза (АКГГ) и глюкокортикоиды надпочечников повышают распад жиров в печени и мобилизацию жира из жировых депо. Тироксин щитовидной железы увеличивает скорость превращения жиров и снижает концентрацию липидов в крови. Под его влиянием уменьшаются депонированные запасы жира. Под действием адреналина, гормона надпочечников, повышается содержание липидов в плазме, так как происходит усиленный выход жиров из жировых тканей и их последующее окисление. Половые гормоны также оказывают влияние на жировой обмен, кастрация мужских особей ведет к повышенному отложению жира. Экстрогены также увеличивают синтез жиров. Инсулин – гормон поджелудочной железы – тормозит распад жирных кислот и стимулирует их синтез. Он оказывает свое действие в печени и в периферических жировых тканях. Инсулин ускоряет поступление свободных жирных кислот в жировые депо и их метаболизм [22].

Гиперлипопротеинемия – повышенное содержание липопротеинов в крови [6]. Нарушения липидного обмена - основной фактор риска развития атеросклероза. Атеросклероз  можно отнести к нарушениям обмена веществ, в основном липидов [14]. Гиперхолестеринемия (повышения уровня холестерина) может быть физиологическим: вследствие эмоционального возбуждения при беременности и климаксе. Патологическая гиперхолестеринемия может иметь как наследственное происхождение, так и развиваться при заболеваниях центральной нервной системы (менингиты, опухоли мозга, эпилепсия), почек (нефрозы, нефриты), печени (механическая желтуха, острый паренхиматозный гепатит), щитовидной железы (гипофункция), атеросклерозе [23]. Гиперхолестеринемию нельзя рассматривать в отрыве от других факторов риска, особенно таких как курение, избыточная масса тела, малая физическая активность, которые во многом способствуют ее появлению [24]. Концентрация холестерина в большей мере связана с концентрацией ЛПНП и ЛПВП, а жиров – с концентрацией хиломикронов или ЛПОНП [20]. Фремингемское исследование, начатое в 1949г., показало связь нарушения липидного обмена с повышенной заболеваемостью инфарктом миокарда, инсультом и облитерирующим атеросклерозом периферических артерий. В настоящее время фактором риска считается не только повышение уровня общего холестерина, но и отклонение  от нормы содержания отдельных его фракций - повышение уровня низких и очень низких фракций и снижение высоких. Выделяют 5 типов гиперлипопротеинемий (ГЛП).

1. ГЛП 1- го типа (гиперхиломикронемия); характеризуется высоким содержанием в сыворотке крови хиломикронов и  триглицеридов; встречается чаще при нелеченном сахарном диабете, коллагенозах, панкреатитах;

2. ГЛП 2- го типа (гипербеталипопротеидемия); подразделяется на два подтипа: 2а - увеличение уровня ЛПНП и  холестерина при нормальном содержании ЛПОН [14]. Проявляется ранним атеросклерозом (коронаросклероз, инфаркт миокарда, коагулопатии), ксантоматозом. Сравнительно часто встречается [25]; 2б - повышение уровня ЛПНП и ЛПОНП; этот тип нарушения чаще встречается у практически здоровых людей; клиническими корреляторами могут быть ИБС, церебросклероз;

3. ГЛП 3- го типа (дисбеталипопротеидемия); отличается высоким уровнем холестерина  ЛПОНП; приводит к раннему поражению  атеросклерозом многих участков  сосудистого русла, сопровождается  нарушением толерантности к углеводам и развитием ожирения; у здоровых и больных ИБС встречается редко;

4. ГЛП 4-го типа; характеризируется  высоким уровнем ЛПОНП при  нормальном уровне ЛПНП; весьма  распространенный тип нарушения, чаще встречается у пожилых  людей, при алкоголизме и сахарном диабете;

5. ГЛП 5- го типа (гиперхиломикронемия  и гипербеталипопротеидемия); встречается  редко [14].

По механизму возникновения гиперлипопротеинемии делят на наследственные (первичные) и приобретенные (вторичные). Примером наследственной гиперлипопротеинемии может быть гиперхиломикронемия. При этом заболевании имеется врожденный дефект липопротеинлипазы – ее активность в несколько раз ниже, чем у здоровых людей. В результате резко повышается содержание хиломикронов в крови, следовательно, и жиров: концентрация жиров в крови в 10 – 40 раз больше, чем в норме (примерно такая, как в молоке). В то же время содержание холестерина лишь немного превышает норму. Кровь таких больных иногда имеет цвет борща со сметаной; при центрифугировании крови на поверхности образуется слой «сметаны» - хиломикронов. Частым осложнением гиперлипопротеинемии является панкреатит, который служит основной причиной смертности при этой болезни. Другой пример – семейная гиперхолестеринемия, или β-липопротеинемия. Эта форма встречается значительно чаще. Наследственный дефект при β-липопротеинемии заключается в нарушении поглощения ЛПНП клетками,  следовательно, и в снижении скорости катаболизма ЛПНП. Вследствие этого в крови повышается концентрация ЛПНП, а также холестерина, поскольку его много в ЛПНП. Поэтому для  β-липопротеинемии характерно отложение холестерина в тканях, в частности в коже (ксантомы), в стенках артерий.

Вторичные гиперлипопротеинемии – обычное явление при таких хронических заболеваниях, как сахарный диабет, нефрозы, гепатиты, хронический алкоголизм [20].

 В диагностическом отношении  не весь холестерин крови равнозначен: атерогенным считается увеличение  содержания холестерина, входящего  в состав β-ЛП: увеличение его содержания в α-ЛП имеет скорее благоприятное клиническое значение.  Уменьшение содержания холестерина в α-ЛП ниже 0,91 ммоль/л (350 мг/л) расценивается как свидетельство нарушения липидного обмена и фактор риска в развитии ишемической болезни сердца [26].

I.2 Возрастные особенности липидного обмена

Одной из главных причин ИБС является поражение коронарных артерий атеросклерозом. В течение многих лет атеросклероз рассматривался как проявление естественного старения организма, или как болезнь пожилого и старческого возраста. Пожилой возраст считается от 55-60 до 75 лет у женщин и у мужчин [27]. Но проведенное под эгидой ВОЗ крупномасштабное европейское исследование показало, что у 10% детей 10-14 лет уже имеются фиброзные бляшки в сосудах, а в каждые последующие 5 лет их  распространенность увеличивается на 10%. На основании этих данных, было сделано предположение, что в Европейском регионе у лиц мужского пола уже через несколько лет после рождения начинается атеросклеротический процесс в коронарных артериях и прогрессирует в среднем на 2% ежегодно, а к 50-годам составляет практически 90%. У женщин поражение коронарных артерий отстает на 5-10 лет [28]. Характерная для среднего возраста связь между липидами крови и риском коронарной болезни сердца, вероятно, становится менее выраженной у пожилых людей, за исключением роли липопротеинов высокой плотности у мужчин, но данных по этому вопросу имеется мало [2]. Изучали зависимость между уровнями АД, ХС, В-липопротеинами у больных старшего возраста, длительно страдающих ИБС с АГ. Проанализированы 39 амбулаторных карт больных в возрасте 70-85лет. В анамнезе у 15 больных зафиксирован ИМ или инсульт (более 10лет назад).  Не выявлено  зависимости между уровнем АД и возрастом. Уровень в крови ХС и ЛП не зависит от возраста. Выявлена тесная связь между уровнем ХС и ЛП (r=0,877). У больных, перенесших в отдаленном прошлом ИМ или инсульт, достоверно выше уровень ХС (r=0,514)и ЛП (r=0.457) [29].

I.3 Липидный обмен и сердечно-сосудистые заболевания

I.3.1 Сердечно – сосудистые заболевания

Артериальная гипертензия остается одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, частота ее в общей популяции достигает 25-30%, причем до 60 лет АГ чаще встречается у мужчин, чем у женщин, после 60лет - чаще у женщин. Длительное и стойкое повышение АГ приводит к поражению органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга), что способствует развитию грозных сердечно- сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, хроническая сердечная и почечная недостаточность) [30]. По данным ряда эпидемиологических исследований, повышенное АД является значимым и независимым фактором риска ИБС. Присоединение к АГ других факторов сердечно-сосудистого риска, в том числе нарушений липидного обмена, увеличивает вероятность развития ИБС в еще большей степени [31]. Атеросклероз - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в экономически развитых странах, которое является ведущей причиной смерти и инвалидизации населения [32]. В структуре причин общей смертности населения на долю болезней системы кровообращения приходится 56,7% [21]. Примерно четвертая часть внезапно умерших и половина впервые выявленных больных при массовых обследованиях никогда не жаловались на боли в области сердца. Нередко болезнь впервые проявляется в виде опасного осложнения- инфаркта миокарда [32]. Ведущее биохимическое проявление атеросклероза – отложение холестерола в стенках артерий. Главная причина отложений – гиперхолестеронемия на фоне повреждений эндотелия, вызванных гипертонией, воспалительными процессами, повышенной свертываемостью крови, воздействием токсических веществ. В течение атеросклероза выделяют два периода: начальный (доклинический) и период клинических проявлений. В начальном периоде атеросклероз клинически не проявляется и не всегда обнаруживается патология сосудов. Но уже в этом периоде заболевания выявляются нарушения метаболизма, что, как правило, свидетельствует о его прогрессировании, т.е. о формировании морфологических изменений артерий [33]. Период клинических проявлений включает  в себя три стадии: ишемическую, тромбонекротическую и склеротическую. Приведенные названия стадий характеризуют собою не этапы патологии в стенках самих артерий, а изменения в соответствующих органах, возникающих в результате нарушения их кровоснабжения [15]. Стенки сосудов деформируются, становятся жесткими, нарушается моторика сосудов, суживается просвет вплоть до закупорки. В результате потери эластичности крупных артериальных стволов деятельность сердца с возрастом становится менее экономной [34]. Наиболее опасные и частые осложнения атеросклероза – ишемическая болезнь сердца, инсульт, облитерирующий эндоартерит и гангрена нижних конечностей, одна из форм почечной гипертонии [20].  В большинстве случаев установлена связь определенных состояний скорее с осложнениями атеросклероза, особенно с поражением сердца, нарушением мозгового кровообращения, чем с самим атеросклеротическим процессом  [35].