Физреабелитация при болезни сердца

При заболеваниях органов  дыхания могут быть назначены следующие виды массажа: 
- вакуумный массаж грудной клетки (приложение № 14); 
- классический ручной массаж передней поверхности грудной клетки и спины; 
- массаж асимметричных зон по Кузнецовым. 
        При заболеваниях органов пищеварения ФР базируется на активизации адаптационно-трофической функции ВНС. Укрепление мышц брюшного пресса является важнейшей составляющей формирования нормального внутрибрюшного давления, нормального положения органов в брюшной полости, надлежащего тонуса гладких мышц пищеварительного тракта и предупреждение функциональных его расстройств, восстановление нормальной секреторной функции. 
При нарушениях тонуса и моторики желчевыводящих путей и кишечника ФР назначают с учетом их типа (приложение № 15). 
При заболеваниях органов пищеварения используются следующие виды массажа:классический живота (приемы зависят от тонуса и моторики); рефлекторный:сегментарно-рефлекторный; периостальных (точечный) - может проводиться в виде самомассажа. Находят «активные», болевые точки периоста на правой реберной дуге - при заболеваниях желчевыводящих путей и 12 - перстной кишки и на левой - при заболевания желудка и кишечника . Выполняя приемы массажа на ограниченном участке 2 или 3 пальцем углубляются в определенную точку, оказывая давление в течение 5-7 с и затем постепенно выходят из этой точки. По процедуре «обрабатывают» 3-5 таких точек. Массаж выполняется через день или два раза в неделю, курс 5-6 процедур. 
       При ФР больных с ожирением используют: 
• динамические ФУ средней интенсивности (с активизацией 50-60% ХР, выявленного при ВЭМ) аэробного направления - для наибольшего использования жиров, как энергетических продуктов; 
• изометрические ФУ - для повышения силы и выносливости скелетных мышц, брюшного пресса, промежности, спины (профилактика висцероптоза, грижоутворення, остеопороза); 
Особенностью  ФР данных больных является чередование в течение дня различных форм занятий. При высоких степенях ожирения целесообразно использовать ФУ в воде, даже при отсутствии навыка плавания (большие энергозатраты идут на поддержание постоянной температуры тела). 
     ФР при сахарном диабете базируется на том, что при мышечной деятельности глюкоза используется как энергетический продукт и уровень гликемии при этом уменьшается. Кроме того ФУ способны «усиливать» действие собственного инсулина. При мышечной деятельности в динамическом аэробном режиме недоокисленные продукты углеводного обмена используются как энергетические субстраты, что уменьшает явления кетоацидоза.Активные ФУ для нижних конечностей (движения в мелких суставах стоп и голеностопных суставах, изометрические напряжения и расслабления мышц, упражнения на укрепление мышц сгибателей и разгибателей голени и стопы, плавание, ходьба) уменьшают явления лимфо-венозного стаза, предупреждают развитие периферической нейропатии, диабетической деформаци стоп, улучшают кровоснабжение и трофику мягких тканей, то есть, оказывают положительное влияние на наиболее значимые факторы риска развития «диабетической стопы» (приложение № 16). 
ФР рекомендована больным сахарным диабетом 2-го типа при легкой и средней степени тяжести течения. Чтобы избежать явлений гипогликемии больному следует назначать только упражнения малой интенсивности (с активизацией 30-40% ХР, выявленного при ВЭМ). 
Больным сахарным диабетом 1-го типа нет необходимости значительно ограничивать свою привычную двигательную активность, им можно тренироваться на уровне средних, а некоторым даже высоких аэробных нагрузок (в зависимости от уровня толерантности к ФН), уменьшая соответственно дозу инсулина на 30 - 50% .

ФР также используется при некоторых заболеваниях почек, а именно при мочекаменной болезни с наличием мелких конкрементов в мочеточниках, хронических воспалительных процессах мочевыводящих путей. Напряжения и расслабления мышц брюшного пресса, которые создают значительные колебания внутрибрюшного давления и ФУ с резкими изменениями положения туловища и сотрясениями его, вызывающие смещение органов брюшной полости, стимулируют перистальтику мочеточников и их растяжение и способствуют удалению мелких конкрементов. 
При выполнении гемодиализа целесообразно предупредить последствия гипокинезии вследствие вынужденного положения (дыхательные упражнения, локальные упражнения для дистальных отделов конечностей).

 

СИТУАЦИОННЫЕ  КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

 

1. Больной М, 36 лет, поступил в  стационар с диагнозом очаговая пневмония нижней доли правого легког. На 5-й день пребывания в стационаре жалуется на повышение температуры до 37,4 в течение дня, слабость, малопроизводительный кашель с отхождением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты. При аускультации ниже угла правой лопатки выслушивается ослабленное дыхание, мелко-пузырчатые влажные хрипы. Ps в покое 88 уд / мин., АД = 120/70 мм рт. ст., в общем анализе крови Л. - 8 × 109 / л, СОЭ -18мм/год. Назначить ФР по протоколу.

 

2.Больная Н. 30 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при физических нагрузках, тупые боли в правом подреберье, избыточный вес. Рост 160 см, масса тела-120кг. Ps в покое 78 уд / мин., АД = 140/90 мм рт. ст. При УЗИ органов брюшной полости: гипотонический желчный пузырь с признаками осадка в нем. Общий и биохимический (печеночные пробы) анализы крови без патологических изменений. Уровень общего холестерина в крови 7,0 ммоль / л. При ВЭМ пороговое нагрузка - 110 Вт (50% от ДМПК) с Ps - 160 уд / мин., АД - 190/100 мм рт. ст., без отрицательной динамики на ЭКГ. Назначить ФР по протоколу.

 

 

 

 

Практическое  занятие № 7

 

фр БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО И травматологического профиля

 

Актуальность  проблемы:    Травмы и переломы связаны с длительной иммобилизацией и негативным влиянием вынужденной глобальной и локальной гипокинезии. По статистике инвалидность после травм достигает 25% из-за несвоевременного и недостаточного использования средств ФР. Проблемой хирургического лечения больных являются ранние послеоперационные осложнения, формирование спаек и функциональные расстройства прооперированных органов. ФР повышает процент благоприятных результатов лечения больных с травмами, после оперативных вмешательств, восстанавливает качество жизни пациентов.

Учебные цели:

• научить студентов определять функциональное состояние  ОДА и других органов и систем для назначения ФР

• научить студентов обосновывать и назначать средства ФР больным в различные лечебные периоды при травмах ОДА и при оперативных вмешательствах на органах брюшной и грудной полостей

• научить проводить контроль адекватности ФН и оценивать кумулятивный эффект ФР

 

 

Задания для самостоятельной  работы во время подготовки к занятиям:

• изучить материалы учебников, пособия

• ознакомиться с материалами  практикума

• повторить анатомию, физиологию ОДА , органов брюшной и грудной полости

• решить тестовые задания, клинические задачи

 

Студент должен знать:

• нормальную и патологическую анатомию, физиологию ОДА, органов брюшной и грудной полости

• влияние вынужденной  глобальной и локальной гипокинезии  на состояние органов и систем

• специальные задачи ФР больных травматологического и хирургического профиля

• принципы дозирования  ФН больным травматологического  и хирургического профиля

• специальные ФУ, массаж, используемые при травмах и после  оперативных вмешательств

• методы и критерии определения  адекватности и эффективности ФР больных травматологического и  хирургического профиля

 

Студент должен уметь:

• оценивать состояние ОДА для адекватного назначения ФР;

• ставить специальные и общие задачи ФР больных травматологического и хирургического профиля;

• назначать ФР в различные  лечебные периоды при травмах  и оперативных вмешательствах;

• дозировать ФН в процедуре  ЛГ в различные лечебные периоды, назначать специальные ФУ и массаж;

• проводить оценку адекватности ФН и эффективности ФР.

 

Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить:

• определять функциональные возможности ОДА, органов и систем грудной и брюшной полости;

• назначать средства ФР больным после оперативных вмешательств и с травмами по протоколу;

• демонстрировать специальные  ФУ, в том числе с облегчением их выполнения, используемые в раннем послеоперационном, в иммобилизационном и раннем постиммобилизационном периодах;

• проводить дренажный  массаж  больным травматологического и хирургического профиля;

• оценивать адекватность и эффективность ФР

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

При подготовке к плановым оперативным вмешательствам больных  обучают различным типам дыхания (грудном - при операциях на органах  брюшной полости, диафрагмальном - при  операциях на органах грудной  клетки) и специальным упражнениям, которые потребуются в послеоперационном периоде.

ФР после оперативных  вмешательствах на органах грудной  клетки (удаление доли легкого) - ранний послеоперационный период:

ФУ начинают через 1-2 часа после окончания действия наркоза, повторяют 3-5 раз в день, а именно: и.п. лежа на спине - глубокое диафрагмальное дыхание (на выдохе инструктор слегка нажимает на верхний квадрант живота ближе к прооперированной стороне). В конце выдоха больной кашляет, одна рука инструктора лежит на послеоперационной ране, вторая - в подреберье на прооперированной стороне. Грудной тип дыхания осуществляется с помощью инструктора: в конце выдоха последний надавливает на грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками.

В середине или в конце  первых суток - максимально поднимается  головной конец кровати. Инструктор выполняет медленные пассивные  движения в плечевом суставе на стороне  операции на выдохе.

На 2 день больной с помощью, а затем самостоятельно возвращается на здоровый бок, выполняет динамические дыхательные упражнения, чередуя брюшной и грудной типы дыхания. Проводится массаж спины и грудной клетки приемами поглаживания и непрерывной вибрации, дренажный массаж нижних конечностей. При этом выполняются также активные ФУ: в дистальных отделах конечностей («ходьба» лежа, не отрывая пятки от постели, при хорошей переносимости - «ходьба» в постели с полной амплитудой движений);  для верхних конечностей в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

При операциях  на сердце (врожденные, приобретенные  пороки и магистральных сосудов, ИБС) в раннем послеоперационном периоде выполняют:

• статические дыхательные  упражнения с углублением вдоха, лежа на здоровом боку

• углубленный вдох - покашливание на выдохе

• вдох с локальным сопротивлением руками инструктора (давление на вдохе, лежа на здоровом боку)

• ФУ в дистальных отделах верхних и нижних конечностей (активно - пассивные)

• повороты туловища в лево и вправо , при этом проводится массаж спины, боковых поверхностей туловища, пояснично - крестцовой области, конечностей

с 4-6 дня ФР включается:

• имитация «ходьбы лежа»

• диафрагмальное дыхание

• часть ФУ выполняется в положении сидя

ФР после оперативных  вмешательств на органах брюшной  полости в раннем послеоперационном периоде включает:

• дыхательные упражнения   с  использованием грудного типа дыхания

• диафрагмальное дыхание с придерживанием рукой участка послеоперационной раны

• ФУ для дистальных отделов конечностей в и.п. лежа

• ФУ  с  поднятием таза

• повороты на бок

• в случае применения при  операции больших разрезов мышц, апоневрозов, оставлении дренажей и тампонов избегают движений, связанных со значительным напряжением мышц передней брюшной  стенки, наклоном вперед. Целесообразно выполнять ФУ при фиксации брюшной стенки бандажом или поддерживающей повязкой.

  При травмах трубчатых костей ФР в иммобилизационный период использует:

• для травмированной конечности: идеомоторные ФУ; постуральные   (тренировка периферического кровообращения  - поднимание и опускание конечности) ФУ; статические напряжения мышц; активные движения   в свободных от иммобилизации  суставах 

• нажатие по оси конечности

• активные  ФУ для здоровой конечности (контралатеральная тренировка)

• подготовка верхних конечностей  для ходьбы на костылях

• обучение ходьбе на костылях (при травмах нижних конечностей - без опоры на травмированную конечность (3-опорная ходьба)

Массаж: непрерывная вибрация по гипсу над местом перелома; сегментарно - рефлекторный массаж: при травме верхней  конечности - шейно - грудного отдела позвоночника (С5-D2), при травме нижней конечности - пояснично - крестцового отдела (D12-S3) дренажный массаж травмированной конечности .

Послеиммобилизационный период:

• пассивные ФУ для травмированной конечности

• активные ФУ с облегченных  и.п., гидрокинезитерапия общая и для травмированной конечности

• активные ФУ для здоровой конечности

• обучение ходьбе на костылях - с частичной опорой на травмированную ногу (4-опорная ходьба) - тренировка опороспособности травмированной конечности

• массаж классический травмированной конечности, в частности дренажный.    Восстановительный период: 
• ФУ активные без отягощения и с отягощением, в формах: ЛГ, лечебного плаванья (идеальная форма), трудотерапи и   механотерапии , где используются аппараты: маятниковые, блочные, по принципу рычага  - роликовых тележек, качалок, имитирующие езду на велосипеде, ходьбу и гребле. 
• массаж 
ФР при переломах позвоночника, костей таза. 
ФУ назначают с первого дня для предупреждения застойной пневмонии, тромбоэмболии, ослабления силы мышц. 
ФР при переломах позвоночника в шейном отдела. 
Иммобилизационный период. 
Лечение положением - больной должен быть уложен на спину на кровать со щитом. Вытяжение позвоночника с помощью петли Глиссона или скелетное вытяжение грузом 3-5кг. Активные ФУ назначается со 2-3 дня после наложения вытяжения: 
• углубленный грудной и диафрагмальный типы дыхания 
• ФУ для верхних (в луче-запястных и локтевых суставах) и нижних конечностях не отрывая конечности от постели, в медленном темпе 
• исключаются упражнения в изгибах тела, наклоны головы и резкие повороты туловища и головы 
ФР  в послеиммобилизационном периоде использует: 
• изометрические напряжения шейных мышц начиная с 2-3 сек. до 5-7 сек. с легким сопротивлением голове руками при поворотах головы с небольшой амплитудой 
• ФУ с удержанием головы в поднятом положении с и. п. на спине, животе, боку 
• ФУ  с поднятием рук выше горизонтального уровня и их отведением в стороны без отягощения и с отягощением