Страховая медицина и проблемы ее развития в РФ

б) появляется возможность размещения государственного (муниципального) заказа в любых учреждениях здравоохранения (муниципальных и государственных) для решения проблем межрайонных центров или медицинских округов, независимо от территориального расположения учреждений. Одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских услуг для всех граждан РФ независимо от места жительства.

Экстерриториальность  и равнодоступность медицинской  помощи при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;

в) руководителю дается большая свобода в расходовании средств (отсутствие казначейского исполнения), но одновременно появляется большая ответственность. Переход на одноканальное финансирование позволит повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях, а так же. помогает главным врачам эффективнее распоряжаться заработанными средствами, определяя приоритетные статьи расходов (ремонт оборудования, закупка недорогого оборудования, повышение квалификации медицинских работников и т.д.).;

д) контроль качества со стороны страховых организаций приобретает действенные формы, так как контролируются все аспекты, влияющие на качество;

е) появляется возможность точного учета финансирования в разрезе конкретных классов болезней и отдельных диагнозов. 

В последние 10 лет последовательно проводилась  реструктуризация сети стационаров; происходило замещение дорогостоящей стационарной помощи более дешевой медицинской помощью в дневных стационарах. При этом руководители здравоохранения во многих регионах РФ столкнулись с проблемой организации финансирования стационарной помощи в межрайонных центрах. Для того чтобы больница крупного муниципального образования могла оказывать помощь жителям не только своего района, но и близлежащих районов, необходимо определить объемы медицинской помощи в виде муниципального заказа. В условиях финансирования в системе ОМС не по полному тарифу у финансовых органов муниципальных образований возникают вопросы об источнике погашения недостающей части тарифа в случае оказания помощи жителям других муниципальных образований.

Решение этих вопросов в виде передачи межбюджетных трансфертов между муниципальными бюджетами (бюджетами одного уровня) затруднено в силу несовершенства бюджетного законодательства. В нем не определен четкий порядок применения иных межбюджетных трансфертов.

Юрин А.В. считает, с чем я согласна, что, если тариф в системе ОМС за пролеченного больного будет полным, то межбюджетные трансферты одного района другому не понадобятся [28, стр. 34].

Встает другая, не менее сложная проблема – поиск  средств для повышения тарифов. Простое увеличение финансирования в системе ОМС возможно за счет увеличения размера взносов за неработающее население, передаваемых из бюджета субъекта РФ в бюджет территориального фонда ОМС (кстати, это также является иным межбюджетным трансфертом между бюджетами одного уровня). Для государственных учреждений здравоохранения этот вариант используется во многих субъектах РФ. При этом бюджетные ассигнования, предусмотренные законом о бюджете субъекта РФ, уменьшаются по разделу стационарная помощь и увеличиваются по разделу взносы за неработающее население.

Сложнее обстоит  дело при попытке ввести одноканальное  финансирование для муниципальных  учреждений здравоохранения (Приложение Д). В этом случае необходимы дополнительные источники дохода (либо за счет увеличения налоговых поступлений в бюджет субъекта РФ, либо путем передачи средств местных бюджетов в бюджет субъекта РФ).

Однако, по мнению Разумовской Е.М., прямая передача средств из муниципальных бюджетов в бюджет ТФОМС не обеспечивает одноканального финансирования, так как эти средства не могут быть учтены ТФОМС как источник финансирования территориальной программы ОМС и соответственно не могут быть включены в состав тарифов за пролеченного больного [24, стр. 34].

Существует  несколько вариантов решения  данной проблемы:

а) увеличение размера взносов за неработающее население из областного бюджета и уменьшение дотаций в муниципальные бюджеты (при этом возникает вопрос, как быть с недотационными муниципалитетами);

б) заключение трехсторонних соглашений о передаче средств в виде иных межбюджетных трансфертов между муниципальными и областными органами власти и ТФОМС (при этом необходимо решить сложные вопросы об учете средств и увязке затрат с объемами услуг);

в) реорганизация муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) в государственные учреждения здравоохранения (ГУЗ) в целях “обхода” разграничения бюджетных полномочий⁹.

Особое стратегическое преимущество одноканального финансирования – его соответствие инструментарию оценки эффективности здравоохранения. Многолетний опыт оценки эффективности затрат на здравоохранение показывает, что наиболее сложным этапом проведения подобного анализа является сбор данных.

Основой для  сбора финансовой информации служат счета, предъявляемые учреждениями здравоохранения к оплате в страховые  медицинские организации.

В системе  ОМС финансируются расходы на заработную плату с начислениями, на приобретение медикаментов, продуктов питания и мягкий инвентарь, а вот остальные расходы продолжают финансироваться по смете ЛПУ (хозяйственные расходы, расходы на приобретение оборудования, проведение капитального и текущего ремонта и пр.). При сборе финансовой информации расходы бюджета по смете разносятся как накладные расходы к суммам фактического финансирования в системе ОМС. Поскольку счета в системе ОМС учитываются отдельно по видам помощи (затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь – отдельно от затрат на стационарную помощь), то пропорция накладных расходов также отражает это соотношение. Фактические расходы могут достаточно сильно отличаться от этих пропорций, так как стационары обладают большей фондовооруженностью, в них используется дорогостоящее оборудование, по занимаемым площадям стационары, как правило, превосходят поликлиники.

При внедрении  одноканального финансирования бюджетные  расходы изначально должны быть учтены в тарифе, принимаемом как единица учета в системе ОМС. Единицей учета может быть пролеченный больной по профилю отделения, пролеченный больной по медико-экономическому стандарту, пролеченный больной по посещению поликлиники или дню пребывания в дневном стационаре.

Методика  разнесения накладных расходов по тарифам  должна быть закреплена в региональном тарифном соглашении.

Таким образом, одноканальное финансирование через  систему обязательного медицинского страхования позволяет повысить точность учета затрат отрасли по отдельным классам заболеваний  и отдельным диагнозам и тем  самым повысить обоснованность управленческих решений, принимаемых органами исполнительной власти при определении приоритетов  финансирования здравоохранения. Благодаря  этому, в конечном счете, может быть достигнута большая эффективность функционирования здравоохранения.

В заключение отметим, что в современных условиях речь может идти лишь о частичном  переходе к принципам одноканального финансирования здравоохранения. Введение полного одноканального финансирования через систему ОМС возможно лишь при выполнении определенных условий. Для этого необходимо решить следующие задачи:

а) увеличить объемы финансирования здравоохранения, ликвидировав дефицит программы государственных гарантий по обеспечению населения РФ бесплатной медицинской помощью.

б) отработать механизмы оплаты медицинской помощи, способствующие повышению ее качества и доступности.

в) отработать механизмы оплаты труда медицинского персонала, обеспечивающие его заинтересованность в повышении качества и доступности оказываемой медицинской помощи.

г) восстановить управляемость отраслью на основе единых организационных и финансовых принципов.

Главной опасностью при переводе отрасли на одноканальное  финансирование через систему ОМС является высокая вероятность того, что ОМС станет бюджетозамещающей технологией, а здравоохранение так и не получит дополнительных ресурсов.

Чтобы переход  на одноканальное финансирование действительно  сопровождался увеличением объемов ресурсного обеспечения отрасли необходимо пошаговое решение следующих проблем:

а) ликвидация дефицита платежа на неработающее население в программе ОМС.

б) ликвидация дефицита в статьях расходов на здравоохранение в бюджете субъекта Федерации, городских округов и муниципальных районов.

И только после  этого имеет смысл полностью объединять каналы финансирования. В противном случае высока вероятность того, что все имеющиеся ресурсы будут поступать через единственный канал финансирования, но вопрос их значимого увеличения останется не решенным.

 Для решения этой проблемы необходимо:

а) включить в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС все статьи расходов, за исключением капитального ремонта и приобретения наиболее дорогостоящего оборудования;

б) критически пересмотреть перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемых за счет бюджетов, с целью передачи части этих обязательств в систему ОМС;

в) повысить подушевой норматив платежей на ОМС неработающего населения для обеспечения сбалансированности возросших расходных обязательств и финансовых ресурсов системы ОМС, а также обеспечить исполнение бюджетных назначений по данному виду расходов.

Таким образом, в идеале финансовое обеспечение, согласно мнения Смирнова Е. Е., должно осуществляться преимущественно (на 70-80%) за счет средств ОМС. Большая часть финансовых ресурсов должна поступать в ЛПУ в форме оплаты медицинских услуг по ценам, обеспечивающим компенсацию всех переменных и большей части условно-постоянных издержек на оказание соответствующей единицы помощи. Напрямую из бюджетов следует финансировать капитальный ремонт, приобретение дорогостоящего оборудования, распределение которого действительно требует централизованного планирования, а также узкий круг социально опасных заболеваний, образовательных и научных программ [19, стр. 34].

Данное направление  реформирования может и должно осуществляться согласованно с другими мероприятиями - пересмотром государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи, реструктуризацией сети ЛПУ, совершенствованием методов оплаты медицинской помощи, развитием координации деятельности органов управления здравоохранением на региональном и местном уровнях и территориальных фондов ОМС.

Заключение

Функционирование системы ОМС  в нашей стране часто и заслуженно подвергается критике, создавая впечатление, что именно оно определяет погоду в здравоохранении. В настоящее время ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов.

Экономика здравоохранения  крайне непрозрачна, а желание сделать ее более прозрачной полностью отсутствует. Это обстоятельство сказывается на деятельности всех медицинских страховщиков, как в части ОМС, так и ДМС. Чтобы сделать медицинское страхование более эффективным в деле защиты интересов людей, надо, решить две задачи: во-первых, усилить позиции обязательного медицинского страхования и, во-вторых, оптимальным образом сочетать функции обязательного и добровольного медицинского страхования, что должно придать развитию ДМС дополнительный стимул.

В России к 2015г. предполагается осуществить переход от бюджетно-сметного финансирования лечебно-профилактических учреждений, реализующих программы обязательного медицинского страхования, к одноканальному финансированию по страховому принципу и полному тарифу, с введением персонифицированного учета и концентрации в системе ОМС  большей части средств, направляемых на здравоохранение и обеспечивающих практическую реализацию права граждан на получение бесплатной помощи. На что направлены все изменения за последние два года нормативно-правовой базы.

Изучение  современного состояния медицинского страхования в РФ в рамках курсовой работы позволяет сделать следующие выводы:

1. Важнейшей стороной социальной защиты населения является обеспечение доступности медицинской помощи. В этой сфере адекватным рыночной экономике методом финансирования является медицинское страхование. Система ОМС малоэффективна и имеет множество нерешенных проблем, поэтому вопросы, связанные с ОМС актуальны на сегодняшний день.
2. ОМС обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. ОМС строится на определенной правовой основе, т.е. совокупности нормативно-правовых актов, определяющих основы организации ОМС.
3. Сравнительный анализ ДМС и ОМС показал о неудовлетворительном состоянии и слабом развитии ДМС в РФ, а также об отсутствии сочетания ДМС и ОМС, которое хорошо развито в зарубежных странах. Сочетание ДМС и ОМС позволяет взаимодополнять обе формы медицинского страхования и делает их более эффективными как для страховщиков, так и для страхуемых.