Страховая медицина и проблемы ее развития в РФ

б) недостаточность законодательно-нормативной базы, регламентирующей медицинское страхование;

в) анализ значительного документооборота на предмет обоснованности диагнозов и лечения и др.

Так же проблемой развития ДМС является то обстоятельство, что в нашей стране по полису ДМС покрываются расходы только на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично или не оплачиваются вообще (например, дорогостоящие операции и процедуры).

 

2.3 Сравнительный анализ ОМС и ДМС

 

Добровольное  страхование аналогично обязательному  медицинскому страхованию и проследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования, по мнению Павленко В.А., состоят в следующем [27, стр. 34]:

1) Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС – основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком.

2) Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3) Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС – это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС – граждане и работодатели.

4) Отношения по ДМС также, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится  к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации – также профессиональным (по отраслевому – профессиональному признаку) и международным.

Русецкая Э. А. отмечает, что классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования – обязательное и добровольное [22, стр. 34].

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга  по вышеназванным видам классификации.

5) Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования – ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования – у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС – это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС – государственные организации.

6) ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС – личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС – налогоподобные сборы и налоги.

Отличий может  быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но я перечислила самые основные. Для наглядности сравнительный анализ по основным параметрам систем обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС) медицинского страхования приведем в таблице (Приложение Г).

Данные государственной  статистики свидетельствуют о высоких  темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование и объемов предоставления населению платных медицинских услуг. Вот уже несколько лет наблюдается непрерывный рост данного направления. Свидетельство этому - темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет. В частности, по данным Федеральной службы по финансовым рынкам (ФСФР) по итогам 2011 г. общий объем взносов, собранных по ДМС российскими страховщиками, достиг 96,894 млрд р., что составляет 53,2% от общей суммы страховой премии по добровольным видам личного страхования, а совокупный объем выплат составил 74,484 млрд р., что занимает 82,4% от общей суммы выплат. По сравнению с 2010 г. эти показатели выросли на 13% и 12,1% соответственно. Продукты ДМС востребованы, в основном, корпоративными клиентами, на которых приходится около 90% страховых взносов от общего объема.

Но ДМС  пока не стало основной формой частного финансирования здравоохранения. Платные медицинские услуги развивались более быстрыми темпами, чем ДМС.

Приведем  сравнительный анализ страховых  премий и страховых выплат по добровольному  и обязательному видам медицинского страхования по данным ФССН.

Таблица 3 Анализ страховых премий и страховых выплат по видам медицинского страхования за 2009-2011 гг., млн. руб⁸.

 

Виды страховой деятельности	Страховые премии, млн.руб.			Темп роста, %
	2009г	2010г	2011г	2010г	2011г
ДМС	74347,0	85717,9	96893,5	115,3	113,0
ОМС	465236,2	485618,1	611364,6	104,4	125,9
Виды страховой деятельности	Страховые выплаты, млн.руб.			Темп роста, %
	2009г	2010г	2011г	2010г	2011г
ДМС	64718,9	66470,3	74484,1	102,7	112,1
ОМС	450080,4	476187,5	595233,5	105,8	125,0

 

Из таблицы  следует, что ОМС развивается  более быстрыми темпами, нежели ДМС. Так если темпы роста страховых  премий при добровольной форме медицинского страхования составил 115,3% в 2010 году и 113,0% в 2011 году, то при обязательной его форме данный показатель составил 104,4% в 2010 году и 125,9% в 2011 году. Аналогично по страховым выплатам: темп роста составил 102,7% в 2010 году и 112,1% в 2011 году при добровольном медицинском страховании, и 105,8% в 2010 году и 125,0% в 2011 при обязательном медицинском страхованиях.

Следует констатировать, что в «классической» рисковой форме  ДМС осуществляется только некоторыми российскими страховщиками при страховании отдельных физических и юридических лиц. При этом тарифы на такой вид страхования достаточно велики. Это объясняется тем, что в силу незначительного распространения ДМС наблюдается большая величина убыточности страховой суммы. А именно этот статистический показатель кладется в основу расчета тарифов при добровольных видах страхования. В результате страховщики, которым при рисковом страховании необходимо иметь достаточные страховые резервы для покрытия своих обязательств, вынуждены продавать страховые услуги за высокую цену, обеспечивающую накопление нужных резервов. Немногие российские страхователи и страховщики могут позволить себе работать в таких условиях.

Основная часть программ ДМС представляла собой варианты предоставления «разовых» медицинских услуг. В этих случаях роль страховщика сводится к организации предоставления пациенту медицинской помощи в пределах суммы, несколько меньшей той, которую он выплатил. Учитывая, что пациент или его работодатель, платит за необходимые услуги непосредственно перед их получением, можно констатировать отсутствие признаков страхового риска в данной схеме. При заключении договора здесь заранее известен размер «страховой выплаты» - цена услуги. Также отсутствует главное достоинство системы ДМС - возможность планирования индивидуальных затрат на медицинскую помощь. С теоретической точки зрения, средства, поступающие в медицинское учреждение при работе по монополисной схеме, нельзя считать средствами ДМС. Однако эта форма предоставления услуг является основной в реальной деятельности страховых медицинских организаций, осуществляемой под наименованием ДМС.

Рассматривая  особенности сочетания ОМС и  ДМС в нашей стране, необходимо обратить также внимание на следующее обстоятельство. Лица, застрахованные по программам ДМС, обычно почти не пользуются услугами, оплачиваемыми за счет средств ОМС. Взносы, уплаченные за таких лиц в систему ОМС, для этих лиц становятся потерянными деньгами.

Таким образом, сравнительный анализ ДМС и ОМС показал неудовлетворительное состоянии и слабое развитие ДМС в РФ, а также об отсутствие сочетания ДМС и ОМС, которое хорошо развито в зарубежных странах. Сочетание ДМС и ОМС позволяет взаимодополнять обе формы медицинского страхования и делает их более эффективными как для страховщиков, так и для страхуемых.

 

 

 

 

 

3 Проблемы перехода на преимущественно

одноканальное финансирование здравоохранения

 

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. и Перечнем поручений Президента РФ по вопросам развития российского здравоохранения и образования в субъектах РФ, стратегической целью реформы здравоохранения является переход на одноканальное финансирование и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи.

Финансирование по подушевому нормативу, согласно Разумовской Е.М. предполагает две модели [24, стр. 34].

Первая модель - поступление в виде подушевого финансирования только на собственную деятельность поликлиники, ее мотивация к профилактической работе, отслеживанию уровня госпитализации своего населения и аккумулированию всех сэкономленных средств (при сохранении качественных показателей) в самой поликлинике.

Вторая модель - фондодержание, т.е. способ финансирования, при котором подушевой норматив включает средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения и дополнительные средства для взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные прикрепленным гражданам в других учреждениях.

Основными задачами введения системы  фондодержания на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений являются:

а) стимулирование расширения объема деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения;

б) стимулирование координирующей деятельностей врачей первичного звена (участковых врачей и врачей общей практики);

в) сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи;

г) стимулирование профилактической направленности работы первичного звена.

Введение одноканального финансирования предполагает поэтапный переход  на полный тариф оплаты медицинских  услуг.

В настоящее время в России функционирует  бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетной системы РФ (всех уровней) и средств обязательного медицинского страхования. Многоканальность финансирования здравоохранения снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи.

По оценке Соколова Н.А., несмотря на то, что бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения характерна практически для всех субъектов РФ, уровень развития страховых механизмов, а также удельный вес бюджетного и страхового компонентов в общей структуре государственного финансирования здравоохранения в разных регионах существенно различаются [25, стр. 34].

Переход к преимущественно одноканальной  форме финансирования здравоохранения, по представлению Юрина А.В., предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы ОМС, при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг.

Система одноканального финансирования учреждений здравоохранения, как указывает Юрина А.В., обладает рядом стратегических преимуществ перед применяемой в настоящее время в российском здравоохранении бюджетно-страховой моделью. При одноканальной системе [28, стр. 34]:

а) финансирование учреждения по смете заменяется финансированием за непосредственные результаты деятельности (за объемы оказанных услуг), что обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи;