Страховая медицина и проблемы ее развития в РФ

1. дефицит государственного бюджета.
2. спад производства.
3. высокий уровень безработицы.
4. низкий уровень доходов населения.
5. высокие темпы инфляции.

В условиях спада производства и роста безработицы, которые влекут за собой ухудшение  качества жизни, потребность в медицинских  услугах возрастает. Поэтому функционирование лечебно-профилактических учреждений нуждается, в первую очередь, в бесперебойном финансировании. Следовательно, в переходный период, с характерным для него дефицитом государственного бюджета, рассчитывать на эффективность государственной модели организации системы здравоохранения не приходится.

Низкий уровень доходов населения  и высокие темпы инфляции будут  значительно ограничивать платежеспособный спрос на медицинские услуги со стороны частных лиц. Спад производства и ориентация на выживание не позволят фирмам осуществлять добровольное страхование своих работников. Поэтому использование рыночной модели в условиях переходного периода приведет к тому, что значительная часть населения не сможет получить необходимую медицинскую помощь. Особенно это касается таких социально незащищенных слоев населения, как пожилые люди, инвалиды, дети, поскольку это группы с наименьшими доходами, но с наибольшими потребностями в медицинском обслуживании. Столь негативные последствия в период экономико-политических реформ чреваты социальным взрывом.

Как уже отмечалось, в переходный период потребности людей в медицинском обслуживании возрастают. Для обеспечения минимально необходимого объема финансирования лечебно-профилактических учреждений требуется консолидировать все возможные источники привлечения средств. В условиях дефицита государственного бюджета и низких доходов населения только социально-страховая модель с многоканальной системой финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) способна решить эту задачу.

Система здравоохранения, основанная на социально-страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах.

Как считает  Герасименко Н.Ф., небезынтересно отметить, что принципы страховой медицины в большинстве стран мира все же доминируют как над полностью частным, так и полностью государственным финансированием. Остается только сожалеть, что Россия до 2010 года, в очередной раз “пошла своим путем”, фактически вернувшись к схеме государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений, которая плохо работала уже в советские времена [9, стр. 33].

В России в последние годы осуществляется активное реформирование здравоохранения, связанное в основном с внедрением новых технологий и переходом на одноканальную систему финансирования. Эти мероприятия, несомненно, повысят эффективность здравоохранения (соотношение затрат и результатов), однако создать современную систему оказания доступной и качественной медицинской помощи можно только при увеличении финансирования здравоохранения до 7 - 8% ВВП уже в ближайшие годы. Задача увеличения объема ВВП, выделяемого на здравоохранение, вполне реальна, если дополнительно к бюджетным средствам привлечь средства добровольного и обязательного медицинского страхования, а также отчисления от оборота спиртных напитков, табачных изделий, штрафов за экологические нарушения. По мнению Болл С. В., помимо платных медицинских услуг источником финансирования здравоохранения могут быть соплатежи населения при получении дополнительных видов медицинской помощи [13, стр. 33].

В заключение следует отметить, что здоровье нации  в значительной степени зависит  от благосостояния граждан и средств, направляемых государством на охрану здоровья населения, включая финансирование здравоохранения. Любая страна мира может достигнуть по показателям общественного здоровья населения уровня таких стран, как Япония или Швеция, при условии выделения аналогичных средств в финансирование мероприятий по охране здоровья граждан.

 

1.3 Правовая основа медицинского страхования РФ

 

Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства – Конституция Российской Федерации [1, стр. 33].

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и  медицинскую помощь. Медицинская  помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются  с правами граждан, изложенными  в Законе Российской Федерации от 29.11.2010г №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [3, стр. 33], Постановлении Правительства РФ от 21.10.2011 №856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год" и Приказе Минздравсоцразвития РФ от 08.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" [6, стр. 33]. Принятие закона создало новую правовую ситуацию. По сути, с принятием указанных нормативно-правовых документов образована база для перехода на одноканальное финансирование.

Эти документы устанавливают правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы  системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. 

Как указывает Герасименко Н. Ф. в качестве субъектов медицинского страхования законодательно определены: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение [11, стр. 33].

Страхователи – любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС.

Следующий участник системы ОМС  – страховые медицинские организации. Это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС. СМО заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

Медицинские учреждения – ещё один участник системы ОМС – учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам.

Самые многочисленные участники системы  ОМС – застрахованные лица – граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории РФ, которые имеют право на бесплатное  получение медицинских услуг, включённых в государственную программу ОМС.

Основной  документ в системе ОМС – страховой  полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи.

По мнению Морозовой К. О., страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания [15, стр. 34].

Положения указанного Закона [3, стр. 33] развиваются в подзаконных актах: положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах³.

В России действуют базовая и территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.

Базовая программа ОМС разрабатывается  Министерством здравоохранения  и социального развития РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные  программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов  РФ на основе базовой программы.

По представлению  Герасименко Н. Ф., со вступлением в силу нового закона об ОМС у граждан появилась возможность выбирать страховую медицинскую организацию (СМО), медицинское учреждение и врача. Кроме этого, новые условия позволяют использовать страховой полис по всей стране, а не только по месту прописки [11, стр. 33].

В то же время  реформа ОМС привела к значительному  ужесточению финансовых условий работы страховых медицинских организаций⁴:

1) увеличение минимального уровня уставного капитала с 30 до 60 млн рублей (по данным на 31 декабря 2011 года, 28 из 98 медицинских страховщиков не соответствовали новым требованиям к капиталу).

2) сокращение инвестиционных доходов. С 2011 года был введен запрет на инвестирование средств резервов по ОМС, с 2012 года произошел полный отказ от резервов. Инвестиционные доходы страховая медицинская организация теперь может получать лишь от вложения собственных средств.

3) ограничение средств на ведение дела. В законе об ОМС норматив отчислений средств на ведение дела ограничивается интервалом от 1 до 2%, ранее столь жестких ограничений не было (в 2009 году норматив более 2% был установлен в 21 субъекте РФ).

4) рост расходов.

В условиях ужесточения требований к страховым  медицинским организациям, по оценке Мохова А. А., остаться в этом бизнесе смогут лишь высокоэффективные компании. При этом небольшим страховым компаниям будет тяжело конкурировать с крупными медицинскими страховщиками, имеющими дополнительные преимущества за счет «эффекта масштаба» [20, стр. 34].

Разумеется, указанный закон не может решить всех проблем, стоящих пред здравоохранением России в настоящее время. По мнению Малиновой А. Г., это задача законодательных актов более широкого действия. Однако сфера медицинского страхования, составляющая основу финансирования отрасли, а также имеющая непосредственное отношение к организации оказания медицинской помощи, которой касается данный закон, является первоочередной мерой для развития реформы в системе медицинского обслуживания граждан [23, стр. 34].

 

 

2 Медицинское страхование в системе  финансового

обеспечения услуг в сфере здравоохранения  в РФ

 

2.1 Доходы и расходы фондов ОМС  за 2009 – 2011 года

 

Рассмотрим доходы и расходы ФОМС за 2009 – 2011 года, которые ежегодно закрепляются соответствующими федеральными законами «Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования».

Согласно Федеральному Закону «Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2009 год» от 4 октября 2010 года №256-ФЗ в 2009 году общий объем доходов и расходов бюджета Фонда по основным показателям составил:

а) общий объем доходов бюджета Фонда в сумме 126 562 369,8 тыс. рублей;

б) общий объем расходов бюджета Фонда в сумме 130 037 389,3 тыс. рублей;

в) объем дефицита бюджета Фонда в сумме 3 475 019,5 тыс. рублей.

Согласно Федеральному Закону «Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2010 год» от 6 октября 2011 года №269-ФЗ в 2010 году общий объем доходов и расходов бюджета Фонда по основным показателям составил:

а) общий объем доходов бюджета Фонда в сумме 101 843 605,4 тыс. рублей, в том числе за счет межбюджетных трансфертов, полученных из федерального бюджета в сумме 4 734 000,0 тыс. рублей;

б) общий объем расходов бюджета Фонда в сумме 109 123 972,7 тыс. рублей, в том числе за счет межбюджетных трансфертов, переданных бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации в сумме 17 500 000,0 тыс. рублей;

в) объем дефицита бюджета Фонда в сумме 7 280 367,3 тыс. рублей.

Согласно  Федеральному Закону «Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2011 год» от 2 октября 2012 года №154-ФЗ в 2011 году общий объем доходов и расходов бюджета Фонда по основным показателям составил:

а) общий объем доходов бюджета Фонда в сумме 348 437 079,3 тыс. рублей, в том числе за счет межбюджетных трансфертов, полученных из федерального бюджета в сумме 21 140 700,0 тыс. рублей;

б) общий объем расходов бюджета Фонда в сумме 310 428 047,6 тыс. рублей, в том числе межбюджетные трансферты, переданные бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации в сумме 17 999 983,7 тыс. рублей;

в) объем профицита бюджета Фонда в сумме 38 009 031,7 тыс. рублей.

Представим  в таблице (Приложение Б) по структуру доходов бюджета ФФОМС за 2009-2011 годы и проанализируем их.

Из данных, представленных в таблице (Приложение Б) видно, что в 2010 году по сравнению с 2009 годом доходы бюджета ФФОМС снизились на 24 718 764,40 тысяч рублей или на 19,5%. Такое снижение доходов объясняется снижением поступлений: недоимок, пени и штрафов; доходов от продажи материальных и не материальных активов; прочих, от денежных взысканий (штрафов) и иных сумм в возмещение ущерба, зачисляемые в ФФОМС; доходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации от возврата остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, прошлых лет; безвозмездных, средств федерального бюджета, передаваемые ФФОМС; средств федерального бюджета, передаваемых бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей); средств федерального  бюджета, передаваемых бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на обеспечение расходов в связи с недопоступлением налоговых доходов в бюджет Фонда.