Документирование деятельности учреждения здравоохранения

В журнале регистрируются все оперативные  вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.

Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.

Журнал учета приема больных  и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского  пункта. (форма № 098/У)

Журнал заполняется в стационаре сельского фельдшерско-акушерского пункта медицинским персоналом указанных учреждений на поступивших в них беременных, рожениц и родильниц с 22-х недель беременности. В 5-ой графе помимо основного диагноза указываются пособия и оперативные вмешательства, оказанные во время родов и в послеродовом периоде. Графы 7-12 заполняются при выписке родильницы на основании записей в истории родов (Ф № 099/У). В случае перевода беременной, родильницы в другое медицинской учреждение в 7-й графе (дата выбытия и смерти) об этом делается соответствующая запись с указанием даты и медицинского учреждения, куда осуществляется перевод.

В графе 8 указывается состояние  при выписке матери и ребенка, в случае смерти роженицы (родильницы)- причина смерти.

История родов для стационарного сельского фельшерско-акушерского пункта (форма № 099/У)

В историю родов при поступлении  беременной (с 22-х недель беременности), роженицы или родильницы заносятся  паспортные данные, сведения анамнестического характера, в том числе об исходе предыдущих беременностей и родов, данные исследования. Сведения о родах заполняются последовательно в процессе родов деятельности.

Характер течения послеродового  периода и состояние новорожденного (плода) (с массой 500г и более) по дням пребывания в стационаре отражается на второй странице истории родов.

При выписке женщины из стационара родильного дома или перевода ее в  другое лечебное учреждение ставится дата и указывается состояние  здоровья (диагноз заболевания) матери и ребенка (плода).

Данные о дате родов, сведения о новорожденном (плоде), состояние матери и ребенка при выписке переносятся в журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома (Ф № 098/У).

История родов подписывается заведующим сельским фельдшерско-акушерским пунктом.

Партограмма (приложение 25)

Представляет собой краткое  графическое изображение течения  родов. Введение партограммы обязательно  при всех родах в России. Обязанность  ведения партограммы возлагается  на акушерку, которая осуществляет наблюдения роженицы. Записи в партограмме должны соответствовать врачебным записям в истории родов.

 В партограмме отражаются  следующие графы:

- Фамилия имя, отчество роженицы;

- дата и время поступления;

- номер истории родов;

- внутриутробное состояние плода при выслушивание его сердцебиения;

- время отхождения околоплодных  вод, их количество и качество;

- процесс раскрытия маточного  зева в см – также выделены  линии бдительности и действия  для своевременной диагностики  осложненной родовой деятельности;

- положение головки плода относительно  малого таза;

- частота схваток за 10 минут;

- состояние роженицы – пульс,  артериальное давление, температура  тела;

- препараты, получаемые роженицей  во время родов;

- данные анализов;

- манипуляции врача во время  родов (например, амниотомия)

Партограмма обязательно оценивается  при экспертизе всех уровней –  внутриведомственной, вневедомственной и независимой.

Согласие на медицинское вмешательство

Может разрабатываться медицинскими учреждениями

В соответствии со ст. 32 «Основ законодательства об охране здоровья граждан в РФ» письменное добровольное согласие обязательно.

При всех инвазивных вмешательствах. В акушерском отделении, в основном, при оперативных родах – кесаревом  сечении, положение акушерских щипцов вакуум экстракции плода.

В согласии должна быть отражена информация о состоянии женщины, результатах  обследования, диагноз и прогнозы, основное содержание вмешательства, его  возможные осложнения и действия для их устранения. Также заранее  оговаривается возможная необходимость применения препаратов крови, дополнительной анестезии и катетеризации магистральных сосудов, так как может возникнуть ситуация, когда человек не сможет высказать свое согласие (например, бессознательно состояние).

Пациент собственноручно расписывается в согласии с указанием даты.

Также обязательно подпись врача, предоставляющего информацию.

В то же время пациент в любой  момент может отказаться, от подписанного раннее согласия.

Требование – накладная

Является типовой межотрослевой  формой № М- 11, утверждена постановлением государства России от 30.10.1997г. № 71А.

Является формой бухгалтерского учета. Заполняется несколькими лицами:

- Старшей медицинской сестрой  отделения, которая является материально  ответственным лицом и получает  необходимые медикаменты, расходные материалы дезинфицирующие средства.

Требование присваивается номер, выданный бухгалтерией учреждения.

Проставляется дата составления указывается  структурное подразделение (в данном случае акушерское отделение)

Указывается фамилия медицинской сестры и заведующего отделения, который затребовал необходимое. Требование в обязательном порядке заверяется заместителем главного врача по лечебной части или главным врачом (т.е. лицом, имеющим право подписи).

Так же заполняются графы наименование материальной ценности, единицы измерения, количество:

- провизором учреждения, который  выдает ценности бухгалтерам

Порционник (приложение 26)

Является формой № 1 -84 к инструкции по организации лечебного питания  в лечебно-профилактическом учреждении.

Заполняется ежедневно дежурной акушерской, заверяется старшей медсестрой и заведующей отделением.

Заполняются следующие графы:

- Дата 

- Наименование отделения 

- количество больных по стандартным  диетам.

2.4.2. Документация амбулаторно-поликлинической помощи

При обращении в поликлинику в детскую или во взрослую или в женскую консультацию необходимо получить талон амбулаторного пациента (приложение 27) и медицинскую карту амбулаторного больного в регистратуре той или иной консультации.

Медицинская карта амбулаторного больного это самый главный документ амбулаторно-поликлинической помощи. В нее записывается любой поход к врачу дата, диагноз, рекомендации врача, сроки нахождения на больничном листке. Эти данные нужны для любого следующего посещения врача.

При становлении на учет по бронхиальной астме оформляется  карта регистрации и наблюдения больного бронхиальной астмой (приложение 28). По этой карте вносятся данные в программу «Реестр больных бронхиальной астмы» для подачи данных в годовом отчете главному пульмонологу Пермского края.

При взятии на учет по Сахарному диабету  заносятся данный в программу  «Реестр больных Сахарным Диабетом». Для подачи годового отчета главному эндокринологу Пермского края.

При взятии на учет по любому заболеванию  врачи вклеивают в карту амбулаторного больного трафаретную форму плана диспансерного учета (приложение 29). В ней указывается обязательно посещение того или иного специалиста сколько раз в год. Сдача анализов.

Данные о постановлении на диспансерный учет врачи участковые терапевты, участковые педиатры, акушеры гинекологи, хирурги и другие врачи записывают в журнал диспансерного учета в нем указывает дата взятия на учет. Дата и  время следующего (последней) консультации указывается карандашом, фамилия имя отчество больного, диагноз и шифр диагноза по МКБ, адрес проживания, в отдельных случая заносят и данные об анализах температуре.

При взятии на учет по региональной льготе пациенты обращаются в кабинет выдачи направлений и удостоверений.

В нем заполняется журнал, в котором  указывается порядковый номер, дата взятия на учет, в графе удостоверение указывается врач который поставил данный диагноз, в отдельных случаях когда федеральная льгота (инвалидность, член семьи погибших и т.д.) в данной графе указывается номер удостоверения медико-социальной экспертизы (МСЭ), затем фамилия имя отчество, дата рождения адрес проживания, СНИЛС (страховое свидетельство), дата снятия с учете заполняется в основном словами бессрочно, в отдельных случая ставится дата указанная на справке МСЭ инвалидность установлена до... Затем получатель удостоверения расписывается в журнале.

Удостоверения для льготного получения  медикаментов учитываются, но не строго. Каждый год они продлеваются, что  бы вести учет больных по заболеваниям более точно.

При затруднении в постановке диагноза, врач направляет на анализы. Направления на анализы трафаретной формой куда вписывается Фамилия Имя Отчество больного. Дату направления, если на анализы есть запись, то выдается талончик с датой и временем. Вписывается Фамилия врача, что бы указать, куда должны пойти результаты анализов.

В лаборатории чаще всего берутся  анализы такие как: биохимический  анализ крови, Общий анализ крови (ОАК), Общий анализ мочи (ОАМ), Лаборанты  заполняют журнал выдачи анализов, и трафаретные формы (приложение30) которые иду к врачам направляющим пациентов на анализы.

Так же есть трафаретные формы согласия или отказа от медицинского вмешательства (приложение31).

Форма Больничного листа такая же, как и в стационаре.

2.4.3. Документация кабинета  УЗИ 

В кабинете ультразвуковой диагностики. Проводятся исследования такие как:

• Узи малых сроков беременности;
• Ультразвукая диагностика во II-III триместрах беременности.
• Ультразвуковое исследование беременной женщины.
• Гинекологическое ультразвуковое исследование
• Ультразвуковое исследование головного мозга.
• Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов.
• Ультразвуковое исследование щитовидной железы
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• Ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы

Н все виды этих исследование существуют трафаретные формы, которые оформляют Врачи УЗИ-диагностики. (приложение 32-39) После обследования пациента и выдают данные либо на руки, либо вклеивают в медицинскую карту стационарного больного.

Специальная документация в МБУЗ «ДЦРБ» ведется в соответствии с правилами, установленными сложной, разнообразной нормативно-правовой базой.

 

Заключение

В современных условиях непрекращающегося  роста объемов информации, развития информационных технологий, а также  интеграции новых информационных технологий в традиционные делопроизводственные системы повышаются требования к качеству документационных систем. В том числе и к специальным системам.

Работа с первичной  медицинской документацией для  медицинских учреждений имеет наибольшую значимость, но также стоит не забыть о документировании управленческой деятельности, так как она направлена на совершенствование структуры учреждения, основных направлений деятельности, на обеспечение организационными, финансовыми, материальными и другими ресурсами.

Рассмотрев объект и предмет, соответствие практики документирования деятельности МБУЗ «ДЦРБ» требованиям делопроизводства, изучив задачи данной работы мы пришли к следующим выводам:

1.Сложная структура медицинского бюджетного учреждения «Добрянская центральная районная больница» и разнообразие медицинских услуг имеют в основе великую и разнообразную нормативно-правовую базу, регламентирующую их деятельность.

2.Из-за развития общества, внедрения  автоматизированных технологий  нынешними законодательными органами  некоторые аспекты деятельности медицинских учреждений не рассмотрены, они регламентируются нормативно-правовыми актами  периода Советского союза.