Документирование деятельности учреждения здравоохранения

В МБУЗ «ДЦРБ» оформляются докладные записки, адресованные руководителю организации, так же как и другие внутренние документы и могут составляться на стандартном листе бумаги формата А 4. Записки, направляемые в вышестоящие инстанции, являются внешними документами, и их необходимо оформлять на  фирменном бланке организации.

Все докладные записки в МБУЗ «ДЦРБ» содержат следующие реквизиты:

• ФИО должностного лица кому адресована докладная записка;
• Номер регистрации и дата составления документа;
• Место составления (наименование структурного подразделения и его географический адрес);
• Подзаголовок к тексту Текст докладной записки;
• Персональные данные исполнителя (должность, ФИО);
• Подпись составителя.

Объяснительная записка – документ, объясняющий причины, какого либо действия, факта, происшествия, составляемый работником организации и представляемый вышестоящему должностному лицу.

Объяснительные записки в компании оформляются собственноручно на стандартных листах бумаги формата А4 и включает все необходимые реквизиты.

Таким образом, все виды записок, циркулирующих  в компании, оформляется без отклонений от требований делопроизводства.

В изучаемой организации  справочно-аналитическая  документация представлена, в основном, таким документом как акт.

Акт – документ, составленный для подтверждения установленных фактов, событий, действий.

Существует множество разновидностей актов с точки зрения их содержания и назначения: сдачи-приемки (работ, материальных ценностей, документов); обследования (состояние техники безопасности, противопожарной безопасности; условии труда), испытаний (образцов, систем, технологий), приема-сдачи (материальных ценностей, документов), приема – передачи (дел, денежных средств и иных ценностей), ревизия, инвентаризации.

В МБУЗ «ДЦРБ» акты оформляются в основном на трафаретных формах с унифицированным текстом, и содержат следующие реквизиты: название организации, название вида документа (АКТ), дата и регистрационный номер документа, место составления, заголовок к тексту, подписи, в необходимых случаях – гриф утверждения.

Датой акта является дата события (проверки, обследования).

Текст акта состоит из двух частей: вводной и основной. Во вводной  части указываются основание  его составления (распорядительный документ, нормативный документ, договор с указанием его даты и номера), председатель и члены комиссии.  В основной части излагается сущность, характер, методы и сроки проделанной работы, установленные факты, а также выводы, предложения и заключения. Содержание акта может быть разделено на пункты, включать материал, представленный в виде таблицы.

В конце текста акта указывается  количество составленных экземпляров  и их местонахождения.

В МБУЗ «ДЦРБ» оформляется без ошибок согласно требованиям делопроизводства.

Таким образом, управленческую деятельность МБУЗ «ДЦРБ» регламентируют организационно-правовые, распорядительные и информационно-справочные документы.

В результате изучения представленных систем управленческой документации, особенностей их составления и оформления реквизитов можно сделать следующие выводы:

- в системе ОПД учредительные  документы коммерческой организации  издаются в соответствии с  федеральным законодательством  и оформлены согласно методическим  рекомендациям по ДОУ; штатное  расписание имеет унифицированную форму № Т-3 и оформляется в соответствии с действующими нормативами; правила внутреннего трудового распорядка по структуре и содержанию оформлены грамотно, содержат все обязательные реквизиты.

- акты, заявления, служебные, докладные и объяснительные записки в системе информационно-справочной документации оформляются согласно нормативным требованиям; письма оформлены с некоторыми незначительными нарушениями.

2.2.Система специальной документации МБУЗ ДЦРБ

Специальная документация отделений стационара в основном однообразна. При поступлении на стационарное лечение человека записывают в приемном отделении в журнал стационарных больных (приложение 42) в него записывается дата время приема, фамилия имя отчество, дата рождения, адрес проживания, или адрес родственников телефон, каким учреждением направлен, отделение в которое направлен, № стационарной карты, диагноз при поступлении, выписка о переводе, причину, если госпитализации не было указывается причина, отказ от госпитализации, и т.д. в отделении, в которое его оформляют на лечение, на человека ведется Медицинская карта стационарного больного (приложение 40). После выписки из стационара выдается оформленный больничный лист (приложение 41) и если понадобиться может оформиться выписка из медицинской карты стационарного больного.

Больничные листы документы  строгой отчетности. Больничные листы  получают у старшей медицинской  сестры, при выдаче больничного в  журнал заносятся данные кому, когда  выдан, на сколько, № серия больничного  листа. При закрытии больничного листа ставится печать лечащего учреждения.

Разберем документацию родильного отделения, так как в этом отделение специальной документации большое количество.

Первый документ своей жизни  человек получает в родильном  отделении. На основании этих документов производится выдача официального свидетельства о рождении, а так же оформляются документы на выплату пособия по рождению ребенка и материнского капитала.

Документация должна быть оформлена  по всем требованиям, согласно приказам и инструкциям

Деятельность родильного отделения  регламентируется приказом Министерства здравоохранения и социального  развития РФ от 27 марта 2006г. № 197 «Об  организации деятельности родильного отделения». В нем утверждены:

• Положение об организации деятельности родильного отделения;
• Примерный табель оснащения родильного отделения.

В приказе предоставлена примерная  структура родильного отделения.

Родильное отделение – самостоятельное  лечебно-профилактическое учреждение муниципального района (городского округа) или структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения муниципального района (городского округа), созданное органом местного самоуправления [или руководителем лечебно-профилактического учреждения муниципального учреждения муниципального района (городского округа)] для оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, медицинской помощи новорожденным и женщинам с заболеваниями репродуктивной системы.

Родильное отделение осуществляет деятельность в соответствии с законодательными актами РФ, нормативно-правовыми актами органов исполнительной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления, а также Положением об организации деятельности родильного отделения.

Родильное отделение осуществляет следующие функции:

• Оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, медицинской помощи новорожденным детям, а также женщинам с заболеваниями репродуктивной системы;
• Профилактику диагностику и лечение заболеваний репродуктивной системы;
• Оказание медицинской помощи в связи с искусственным прерыванием беременности;
• Санитарно-гигиеническое обучение женщин, по вопросам грудного вскармливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путем;
• Установление медицинских показаний и направление женщин и новорожденных детей в учреждения здравоохранения для оказания им специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи;
• Проведение экспертизы временной нетрудоспособности женщинам по беременности и родам, родовых сертификатов в установленном порядке, принимает участие в направлении женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экспертизу с установленном порядке;
• Организацию и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемиологического режима в целях предупреждения и снижения заболеваемости внутрибольничными инфекциями женщин, новорожденных детей и персонала;
• Проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным детям;
• Проведения анализа причин гинекологических заболеваний, акушерских и экстрагенитальных осложнений у женщин, заболеваемости новорожденным детей;
• Осуществление статистического мониторинга и анализа причин МС и ПС;
• Обеспечение проведения вакцинопрофилактики новорожденных детей и проведения их обследования на наследственные заболевания в установленном порядке;
• Организация питания женщин и новорожденных детей в период их пребывания в родильном отделении;
• Взаимодействие с женской консультацией, не входящей в его состав, отделением скорой медицинской помощи, поликлиникой, детской поликлиникой, а также с другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическими диспансерами, центрами по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями и др.);
• Ведение учетной и отчетной медицинской документации в установленном порядке, в том числе по реализации родового сертификата;
• Организацию повышения профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала.

Штатные нормативы женских консультаций и родильного отделения определены Приказом Министерства здравоохранения СССР от 29 декабря 1983г. № 1495 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь родильных отделений, акушерских отделений, отделений (палат) для новорожденных и женских консультаций», продолжающему действовать на территории России. Структуру и штатную численность медицинского и иного персонала родильного отделения утверждает руководитель лечебно-профилактического учреждения в зависимости от объема проводимой работы.

Для упорядоченной деятельности отделения  и для отчетности в родильном отделении МБУЗ «Добрянская ЦРБ» используется документация,  заполняемая врачами, акушерками, медицинскими сестрами отражающая состояние беременных, рожениц, родильниц, и развитие новорожденных детей.

Инструкция по ведению основных форм первичной медицинской документации в родильных домах, лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе родильные и гинекологические отделения, палаты (койки) для беременных, рожениц и родильниц, гинекологических больных.

Инструкция является обязательной для всех родильных домов и  лечебно-профилактических учреждений, имеющих родильные и гинекологические отделения и койки для беременных, рожениц и родильниц, гинекологические койки, используемые для стационарной помощи женщинам с угрозой прерывания беременности и поздними выкидышами, педиатрические отделения или койки для выхаживания недоношенных детей и заболевших новорожденных.

Указания по заполнению отдельных  форм медицинской документации с  учетом дополнений, установленных приказом Министерства по заполнению отдельных  форм медицинской документации с  учетом дополнений, установленных приказом Минздрава СССР № 942 от 15.08.84г. основаны на «Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лаборатории)», утвержденный приказом Министерства СССР № 1030 от 04 октября 1980г. «Типовая инструкция» утверждена Управлением медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР от 20.06.83 № - 27- 14/70-83.

Первичная медицинские документы  на роды и родившихся детей (живыми или мертвыми) заполняются, начиная с 22 недель беременности (соответственно масса тела ребенка (плода) при рождении 500г. И более) во всех лечебно-профилактических учреждениях и отделениях акушерско-гинекологического профиля.

Примечание: в органах ЗАГСа  регистрируются дети, родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000г подлежат регистрации в ЗАГСе только в тех случаях, если они прожили более 7 суток (168 часов после рождения).

Перечень основных форм первичной  медицинской документации, используемых в родильном отделении (акушерских отделениях), (утвержденных приказом Минздрава СССР от 04 октября 1980г. № 1030 и от 19 ноября 1984г. № 1300)

002/У Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц.

096/У История родов

097/У История развития новорожденного

004/У Температурный лист

005/У Лист регистрации переливания  трансфузионных средств

010/У журнал записи родов в  стационаре

102/У Журнал отделение (палаты) для новорожденных

008/У Журнал записи оперативных  вмешательств в стационаре

009/У Журнал регистрации переливания  трансфузионных средств

066/У Статистическая карта на  выбывшего из стационара

007/У Листок учета движения  больных и коечного фонда стационара

016/У Сводная ведомость учета  движения больных и коечного  фонда по стационару, отделению,  профилю коек

113/У обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы

036/У книга регистрации листков  нетрудоспособности

103/У -98 Медицинское свидетельство  о рождении

106/У-84 Врачебное свидетельство  о смерти

106-2/У-84 Врачебное свидетельство  о перинатальной смерти.

Перечень форм первично медицинской документации используемых в стационар сельских фельдшерско-акушерских пунктов

098/У Журнал учета приема больных  и рожениц в стационар сельского  фельдшерско-акушерского пункта.

099/У История родов стационара  сельского фельдшерско-акушерского пункта.

106-1/У-84 фельдшерская справка о  смерти

103/У- 84 медицинское свидетельство  о рождении

Перечень дополнительных основных форм первичной медицинской документации для гинекологических отделений, оказывающих  стационарную помощь женщинам с угрозой прерывания беременности и поздними выкидышами

002/У Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

010/У Журнал записи родов в  стационар

096/У История родов

097/У История развития новорожденных

102/У Журнал отделения (палаты) новорожденных

103/У-98 Медицинское свидетельство о рождении

106/У-84 Врачебное свидетельство  о смерти