Документирование деятельности учреждения здравоохранения

106-2/У-84 Врачебное свидетельство  о перинатальной смерти

Наряду с вышеуказанными основными  формами первичной медицинской  документации приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.80г. для акушерско-гинекологических учреждений утверждены и другие формы медицинской документации – для лабораторных исследований, физиотерапии и т.д.

При поступлении беременной в родильное  отделение или гинекологическое отделение с целью сохранения беременности или с начавшимся (состоявшимся) выкидышем, независимо от срока беременности сведения о ней записываются в «Журнал учета приема беременных рожениц и родильниц» (Ф № 002/У).

На все случаи родов у женщин после 22 недель беременности заполняется  «История родов» (Ф № 096/У), а на всех родившихся при родах живыми или мертвыми с массой тела 500г и более – «История развития новорожденного» (Ф № 097/У). На основании «Истории развития новорожденного» на родившихся живыми производится запись в «Журнал отделения (палаты) для новорожденных» (Ф № 102/У).

Сейчас подробнее рассмотрим документы, упомянутые выше и методические указания по их заполнению.

Методические указания к ведению  основных форм медицинского учета в  родильных домах, родильных и  гинекологических отделениях

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма № 022/У)

Журнал ведется в родильных  домах, больницах, имеющих гинекологические отделения в которых госпитализируются  женщины с угрозой прерывания беременности и поздними выкидышами. В этот журнал кроме беременных и рожениц (с 22- х недель беременности) записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров.

Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении,  а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (Ф № 113/У), полученной из женской консультации; при отсутствии обменной карты - со слов беременной. Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (Ф № 096/У).

Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. В графе «сведения о родившихся» следует записать сведения о детях, родившихся с массой 500,0г и более как живых, так и мертвых. При рождении двух и более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности.

В журнале на каждую поступившую  женщин отводится не менее 4-5 строк.

Журнал используется для составления  отчета о поступивших женщинах, в  том числе родивших вне лечебного  учреждения, а также о переведенных в другие стационары.

История родов (форма № 096/У) (приложение 23)

История родов является основным медицинским  документом родильного дома (родильного и гинекологического отделений  больницы), который составляется на каждую поступившую Беременную, роженицу или родильницу (с 22 недель беременности).

В историю родов должны найти  свое отражение характер течения  родов, а также все диагностические  лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки) записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное  преставление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.

Все необходимые в истории родов  исправления делаются немедленно, оговариваются  за подписью врача, отвечающего за ведение  истории родов, либо записываются в  строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Замазывание исправленного текса  не разрешается, как равным образом  не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих  оговорок. 

За ведение истории родов  отвечает непосредственно дежурный врач – в части, касающейся течения  родов, первичных записей о росте и массе ребенка (плода) при рождении (массе плода, начиная с 500г) и лечащий врач – в части, касающейся течении беременности или послеродового периода.

В случае консультации по поводу состояния  женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов.

Каждая операция вписывается в  историю родов с указанием  условий и показаний к операции последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов-реаниматологов, а также примененных наркотических средств, их количества и реанимационные мероприятия.

При выписке беременной родильницы и ее ребенка история родов  подписывается палатным врачом, передается на хранение в архив родильного отделения. История родов выдается на руки сотрудникам родильного отделения для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача под расписку.

История развития новорожденного (форма  № 097/У) (приложение 24)

История развития новорожденного заполняется  на всех новорожденных (плодов  с  массой тела 500г и более), прошедших  через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших  в стационар после домашних или дорожных родов, а также переведенных из других роддомов, независимо от того, родился ребенок (плод) живым или мертвым.

В этом документе содержатся все  необходимые сведения о матери, характере  беременности и родов, состоянии  новорожденного (плода) во время пребывания в роддоме.

Ответственность за правильность оформления разделов «Сведения о матери, характере  течения беременности и родов, состояние  ребенка (плода) при рождении» несет  врач акушер-гинеколог.

Ответственность за правильность оформления других разделов данной формы, в том числе описание состояния новорожденных за время пребывания в стационаре, диагностических и лечебных мероприятий, состояние при выписке, при переводе ребенка несет врач-педиатр.

Сведения «Истории развития новорожденного» служат также для заполнения данных о новорожденных в «Журнал отделения (палаты) новорожденных» (ф. № 102/У) и в таблицах отчета о медицинской помощи новорожденным.

При переводе новорожденного в детскую  больницу оформляется выписка из истории развития новорожденного на бланке выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (Ф. № 027/у)

В выписке из истории развития ребенка  должны быть указаны: фамилия, имя, отчество матери, дата рождения ребенка, его  пол, масса тела при рождении и в динамике, особенности развития ребенка, динамика его состояния в период пребывания в роддоме; при наличии заболеваний – клинические симптомы, их развитие и клинический диагноз; проведение мероприятий по оживлению, выхаживанию и лечению ребенка, данные проведенных исследований; отметка о  вакцинации БЦЖ, обследование на фенилкетонурию

 Журнал записи родов в  стационаре (форма № 010/У)

Журнал является одним из основных документов акушерско-гинекологического  стационара и содержит сведения о  родах, проведенных в стационаре, об обезболивании, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а так же о новорожденных (плодах) (живой, мертвый, пол, масса, тела рост). Записи в журнале подлежат все случаи родов при беременности от 22 недель и более. Журнал ведется в родовой комнате акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения новорожденных (графы 10-14) показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роженицах, доставленных в акушерский стационар в III-ем периоде родов, с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с не выделившимся последом. Журнал записи родов может использоваться для составления отчетов в части медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам *(4)

Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма № 102/У)

Журнал ведется в физиологическом  и обсервационном отделениях для  новорожденных (а также в отделении  интенсивной терапии новорожденных  и недоношенных детей) медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-педиатра).

Сведения для заполнения журнала  берутся из записей в истории  развития при поступлении ребенка  в отделение на основании записей  в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие графы заполняются при выписке (переводе, смерти) ребенка с отметкой даты вакцинации БЦЖ и обследования на фенилкетонурию.

Журнал используется для составления  таблиц отчета о медицинской помощи новорожденным. Особенно внимательно  должна заполняться графа 12, в которой для детей (плодов), родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний.

В графе 17 отмечается передача телефонограммы в детскую поликлинику о выписке  ребенка.

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы. (форма № 113/У)

Карта состоит из трех отрывных талонов. Она предназначена для осуществления  преемственности в наблюдении за женщиной и ее ребенком в женской  консультации, акушерском стационаре и детской поликлинике. Обменная карта выдается женской консультацией на руки каждой беременной при сроке  беременности 28 недель. При родах, произошедших в период до 32 недель беременности, родильным домом, родильными отделениями больниц для женской консультации и детской поликлиники выдается выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма № 027/У).

Врач женской консультации при  заполнении первого талона «Сведения  женской консультации о беременной»  подробно записывает сведения об особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода и тех особенностях течения настоящей беременности и состояния беременной, знание которых имеет важное значение для врача, ведущего роды у данной женщины, и для врача-педиатра родильного дома. При последующих посещениях консультации беременная приносит обменную карту для записей в нее данных последующих осмотров и исследований. При поступлении в стационар (на роды или в отделение патологии беременности) женщина обязана предъявить обменную карту. Первый талон хранится в истории родов. Второй талон «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице» заполняется в акушерском стационаре перед выпиской родильницы и выдается ей для передачи в женскую консультацию. В особых случаях талон направляется в женскую консультацию по почте или с нарочным. Врач акушерского стационара при заполнении второго талона подробно записывает сведения о тех особенностях течения родов, послеродового периода и состояния родильницы, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ней или предоставления ей послеродового отпуска длительностью в 70 календарных дней.

Третий талон «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном» заполняется в  детском отделении акушерского  стационара перед выпиской новорожденного и выдается матери  для передачи его в детскую поликлинику. Однако, это не освобождается акушерский стационар новорожденного (в день выписки). Врачи акушерского стационара (акушер-гинеколог и педиатр) при заполнении третьего талона наиболее подробно записывают в него сведения о тех, особенностях родов и состояний новорожденного, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара.

Температурный лист (форма № 004/у)

Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведения о состоянии больного (роженицы, родильницы, новорожденного), палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей.

Лист регистрации переливания  трансфузионных средств (форма № 005/у)

Форма применяется для регистрации  каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии.

Лист вклеивается в медицинскую  карту стационарного больного (ф. № 003/у).

Заполняется врачом, проводившим трансфузию, на основании данных журнала регистрации  переливания трансфузионных сред (ф. № 009/у).При регистрации каждой трансфузии заполняются все графы формы.

Журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма № 009/у)

Форма применяется для регистрации  всех переливаний трансфузионных сред, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении.

В крупных учреждениях на отдельные  виды трансфузионных сред можно вести  отдельные журналы: на кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители.

Журнал заполняется врачом, проводящим трансфузии.

Каждая трансфузия, кроме журнала, должна быть зафиксирована в листе регистрации переливания трансфузионных сред (ф. № 005/у), вклеенном в медицинскую карту стационарного больного.

В журнале регистрируются также  трансфузионные реакции (графа 18) и  осложнения  (графа 19), наблюдаемые  у больного, перенесшего трансфузию. В конце года по данным граф 3, 5, 9-14, 18-19 подводится итог, на основании которого заполняется таблица № 4 «Переливание крови и кровезамещающих жидкостей» раздела III отчета лечебно-профилактического учреждения (отчетная форма № 1).Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (форма № 008/у)