Предмет, задачи, методы патофизиологии. Общая нозология

Неверно сводить определение  болезни к приспособлению также и потому, что это будет определение по сходству, а не по различию между здоровьем и болезнью. Действительно, с таким же основанием можно говорить, что болезнь — это обмен веществ, так как он протекает и в здоровом, и в больном организме.

Надо учитывать, что  первичным и основным процессом  в развитии каждой болезни является повреждение, разрушение, дезорганизация структур и функций заболевшего организма. Все реактивные, защитные, компенсаторные, приспособительные процессы всегда вторичны, развиваются вслед за повреждением либо тем или иным болезнетворным воздействием на организм.

В процессе развития любой болезни приспособительные  и компенсаторные процессы сами становятся вредными для больного и тяжело отражаются на его состоянии.

Г. Селье назвал описанные  им синдром «стресс» (напряжение) болезнью адаптации, или болезнью приспособления. Он этим также подчеркнул, что напряжение приспособительных систем организма при болезни само по себе вредно для организма и может ухудшить течение болезни. Болезнь адаптации свидетельствует также о том, что попытки видеть в любой болезни только элементы приспособления заболевшего организма к существованию в окружающей среде несостоятельны и не могут быть приняты всерьез.

Таким образом, сущность болезни нельзя свести только к приспособлению, хотя приспособительные, компенсаторные процессы участвуют в жизни больного организма, так как они являются обязательными для жизни здоровых живых существ во всех ее проявлениях.

Примером  упрощенного толкования сущности болезни  в плане молекулярной патологии можно назвать концепцию Полинга о «больных молекулах». На самом деле нет больных молекул, а есть болезни, при которых появляются молекулы необычных для здорового организма состава и свойства. В широком смысле слова все болезни являются молекулярными, но закономерности молекулярных процессов опосредуются у животных в биологическом плане, а биологические процессы у человека — и асоциальном.

Значение биологических  и социальных факторов в патологии  человека.

У человека, как  существа социального, важнейшим и  обязательным звеном в поддержании здоровья и развития болезни является опосредование биологических (физиологических) процессов социальными факторами. Значительное влияние на эти процессы, как уже отмечалось, оказывает трудовая деятельность человека, отличающая его от животных.

Важнейшая роль социальных факторов в развитии патологических процессов становится очевидной  при изучении действия любых болезнетворных причин на организм человека. По существу, все они действуют на организм человека опосредованно через социальную его природу и окружающие его социальные процессы.

Действительно, хорошо известны влияния социальных факторов на возникновение эпидемических  процессов (например, внутрибольничные, водопроводные, военные, голодные эпидемии). Существует много профессий, социально опосредующих возможность возникновения различных профессиональных заболеваний, предупреждение которых требует особых мер защиты и режима труда работающих. Тяжкой формой социального опосредования массовой гибели и заболеваемости людей являются войны. Действие на организм человека физических и химических болезнетворных факторов (тепло, холод, электроэнергия, ядовитые вещества и др.), за редким исключением (поражение молнией, отравление ядовитыми грибами, замерзание неподвижного человека на холоде и т.п.), также опосредовано социальными факторами — одеждой, жильем, электроприборами и пр. При этом ряд источников ионизирующей радиации, электроэнергии и т.п., способных вызвать в организме тяжелые повреждения, создан трудом человека. Возникающие в результате этого повреждения патологические процессы также являются социально опосредованными.

Важно подчеркнуть, что  болезнь — это качественно новый жизненный процесс, при котором хотя и сохраняются функции, присущие здоровому организму, но появляются новые изменения. Например, у здорового человека количество вновь образующихся клеток в организме строго равно числу погибших (в результате завершившегося жизненного цикла) клеток. У больных с опухолями появляется клон клеток, обладающих высоким потенциалом к размножению, но при этом сохраняются и нормально функционирующие клеточные системы. На уровне целого организма новое качество — это снижение приспособляемости и трудоспособности.

Резюмируя изложенное, можно  дать следующее определение: болезнь — это сложная общая реакция организма на повреждающее действие факторов внешней среды; это качественно новый жизненный процесс, сопровождающийся структурными, метаболическими и функциональными изменениями разрушительного и приспособительного характера в органах и тканях, приводящими к снижению приспособляемости организма к непрерывно меняющимся условиям окружающей среды и ограничению трудоспособности.

Критерии болезни.

Критерии болезни. Важным критерием болезни являются жалобы больного (недомогание, боль, различные  функциональные нарушения и др.), которые, однако, не всегда объективно отражают состояние организма. В ряде случаев люди с повышенной мнительностью и поверхностно, но достаточно широко осведомленные об отдельных симптомах того или иного заболевания(ий) и причинах, их вызывающих, могут дезинформировать врача, рассказывая ему о своих недомоганиях и связывая их со спецификой профессии (например, работой с источниками радиоактивного излучения) или определенным местом жительства (например, в зонах, на их взгляд, экологического неблагополучия и др.). Студенты медицинских вузов, приступая к изучению клинических дисциплин⁴ и знакомясь с симптомами отдельных заболеваний, часто «проецируют» их на себя, сверяя написанное на страницах учебников с собственным самочувствием («болезнь третьего курса»).

Определяющим критерием  болезни являются результаты объективного обследования пациента с привлечением широкого комплекса лабораторно-инструментальных методов исследования, позволяющих выявить те или иные отклонения от нормы и установить характерные симптомы (признаки) заболевания.

Важнейшим критерием  болезни является, как уже указывалось, снижение приспособляемости и трудоспособности. Для выявления снижения приспособительных возможностей организма проводятся так называемые функциональные пробы, когда организм (орган, система органов) искусственно ставится в условия, в которых он вынужден проявлять усиленную способность к функционированию. В этой связи введено понятие «функциональный резерв», т.е. показатель, отражающий минимальную величину нагрузки, ведущей к расстройству функции того или иного органа (например, функциональные нагрузки, применяемые для выявления отклонений ЭКГ; так называемая сахарная нагрузка при диабете).

Принципы классификации  болезней.

Общие принципы классификации болезней. Известно много классификаций болезней, основанных на различных принципах. Болезни делят по причинам, вызывающим заболевание, например наследственные, инфекционные болезни, травмы, лучевая болезнь и т.д. Согласно другому принципу болезни классифицируют по особенности патогенеза, например болезни обмена веществ, аллергические болезни, шок и т.д. Важное место в классификации болезней занимают возрастные принципы. Различают болезни новорожденных (микропедиатрия), детские болезни (педиатрия), болезни старческого возраста (гериатрия). Специальным разделом медицины являются женские болезни (гинекология).

В настоящее время  насчитывается около тысячи болезней (нозологических форм). С течением времени количество их меняется. Многие нозологические формы в настоящее время расчленяются. Некоторые болезни исчезают, другие появляются. Например, лучевая болезнь не существовала, пока не были применены рентгеновские лучи. Не существовала и космическая медицина, пока не было космических полетов.

В основу классификаций  болезней кладут несколько   критериев.

1. Этиологический  классификация основывается на общности причины для группы заболеваний. Например, болезни инфекционные и неинфекционные. По этому же принципу можно сгруппировать болезни, причиной которых является интоксикация (пищевая, профессиональная), нарушение генной и хромосомной мутации (наследственные болезни) и др.

2. Топографо-анатомическая  классификация составляется по органному принципу: болезни сердца, почек, уха и т. д. Эта классификация не раз подвергалась серьезной критике на том основании, что органной болезни вообще не бывает, любое местное повреждение неизбежно вовлекает в реакцию весь организм. Тем не менее эта классификация распространена, так как она удобна практически. Кроме того, она отвечает современной тенденции в специализации врачебной помощи. Эта классификация сочетается с классификацией по функциональным системам: болезни системы крови, системы пищеварения, опорно-двигательного аппарата и т. д.

3. Классификация  болезней по возрасту и полу. Различают детские болезни (в частности, болезни новорожденных), болезни старческого возраста. В последнее время геронтология и гериатрия выделились в самостоятельные науки, значение которых все возрастает в связи с увеличением продолжительности жизни населения и увеличением среди пациентов количества лиц пожилого возраста. Специальным разделом медицины является гинекология.

4. Экологическая  классификация болезней исходит из условий обитания человека. Температура воздуха, атмосферное давление, солнечное освещение, чередование дня и ночи сказываются на состоянии здоровья населения определенных регионов (например, крайний север или тропики). Это краевая, или географическая, патология (малярия, серповидно-клеточная анемия и др.).

5. Классификация по общности патогенеза: аллергические, воспалительные болезни, опухоли, шок.

Проявления болезней, общие и местные, специфические  и неспецифические.

Анализ болезни требует  четкого понимания соотношения  между общим и местным, от чего в известной степени зависит эффективность лечебных мероприятий. В единстве общего и местного надо найти ведущую сторону, которая определяет тенденцию процесса. Если, скажем, установлено, что кариес зуба поддается местному лечению, то достаточно поставить пломбу. Если же кариес является результатом общих нарушений минерального и белкового обмена, то и лечение должно быть прежде всего общим.

Соотношение между общим  и местным меняется во времени. Местное (фурункул) может распространиться и стать общим (сепсис), общий патологический процесс благодаря защитным силам организма может ограничиться, локализоваться и исчезнуть.

Специфические и неспецифические проявления болезни.

В болезни всегда можно  различить признаки (симптомы), характерные  только для данной болезни (например, иррадиирующая боль при стенокардии), а также признаки, характерные для многих болезней щи даже для всех. Это общая, неспецифическая сторона патогенеза, определяющаяся реакциями организма, которые возникли в эволюции и передаются по наследству. Их смысл состоит в защите организма, и они пускаются в ход всякий раз, когда возникает патологическая ситуация. Таких неспецифических реакций по крайней мере пять, и все они определяются  нервной  или же нервной  и эндокринной системами: патологический парабиоз, патологическая доминанта, неврогенная дистрофия. нарушение кортико- висцеральной динамики и стресс.

Парабиоз -  это застойное, нераспространяющееся возбуждение, которое возникает при повреждении возбудимой ткани. Имеет значение, например, в патогенезе некоторых форм сердечной блокады.

Доминанта, т.е. наличие в центральной нервной системе господствующего очага возбуждения, который как бы подчиняет себе все другие центры, может обусловливать многие патологические явления при психических заболеваниях (например, бред преследования). Доминантной можно объяснить обострение боли всякий раз, когда на организм действует даже индифферентный раздражитель (например, свет, звук). При бронхиальной астме и гипертонической болезни в головном мозге возникают застойные очаги возбуждения, которые отвечают на любое раздражение спазмом бронхов (в первом случае) пли сужением сосудов.

Включается также трофическая  функция нервной системы. А. Д. Сперанский считал, что нет ни одной болезни, в которой бы не играл роли трофический компонент. При таких совсем разных заболеваниях, как сахарный диабет и туберкулез, именно от нервной системы, от ее трофической функции зависит в одном случае чувствительность ткани к инсулину, а в другом — ее резистентность к туберкулезной палочке.

Представление о неспецифическом  в болезни достигло особого развития в учении Селье о стрессе. Автор показал, что разнообразные раздражители (тепло, холод, токсин, боль) всегда вызывают стандартную, неспецифическую реакцию. Во всех случаях это выброс кортикотропина — гормона гипофиза, на который кора надпочечников отвечает повышенной выработкой гормонов. Если действие агентов не слишком длительно и не слишком сильно, гормоны надпочечников только помогают организму адаптироваться к обстоятельствам. Если же действие повреждающего агента чрезмерно, развивается болезнь или наступает смерть.

Что касается специфического в патогенезе, т. е. тех признаков, по которым ставится диагноз, то здесь первостепенную роль играет этиологический фактор. На общее, одинаковое наслаивается особенное. Причина как бы вышивает свой узор на общем фоне.

Кроме того, следует иметь  в виду те пять факторов патогенеза (парабиоз, доминанта, кортико-висцеральные связи, нервно-трофическая функция, стресс), которые сами по себе неспецифичны, но в сложной комбинации между собой также могут давать особенное именно для данной болезни.

Таким образом, каждая болезнь есть сплав специфического и неспецифического, особенного и общего.

Стадии болезни, ее исходы. Выздоровление полное и неполное. Ремиссии, рецидивы, осложнения.

Формы и стадии развития болезни. Каждая болезнь развивается в течение большего или меньшего времени. Одни болезни протекают очень быстро, другие — медленно. С точки зрения быстроты развития болезней различают острейшие — до 4 дней, острые — около 5—14 дней, подострые — 15—40 дней и хронические, длящиеся месяцы и годы. Разделение это несколько условно, однако термины «подострая», «острая» и «хроническая» болезнь применяются широко.