Особенности посттравматического стрессового расстройства у военнослужащих, участников локальных военных конфликтов и гражданских лиц.

-защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмов совладания; так показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме,  отличаются лучшим самочувствием и вообще реже обращаются к специалистам;

-факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий интеллект и социально-экономический статус [3].

Согласно  мультифакторной концепции, психотерапия работает, прежде всего, над подкреплением защитных факторов, поскольку она ведёт к переосмыслению происшедших событий и усилению совладающих механизмов

Но, несмотря на большое количество имеющихся теорий, в современной психологической науке не существует единой концепции, объясняющей механизмы возникновения и развития посттравматических стрессовых расстройств, позволяющей проводить эффективную психопрофилактику, дифференцированную диагностику этого нарушения, и оказывать психологическую помощь [4].

 

 

2. Течение посттравматических стрессовых расстройств личности

 

 

  Наиболее важные характеристики  ПТСР, на которые необходимо обращать  внимание сформулированы Ц.П.Короленко  и Н.В.Дмитриевой:[15]

1. Повторное переживание психической  травмы во время бодрствования  и в сновидениях.

2. Недостаточное эмоциональное участие  в межличностных контактах и  других аспектах жизни.

3. Признаки нестабильности, депрессии  и когнитивных нарушений (отвлекаемость  на внутренние ассоциации, плохая  концентрация внимания и др.)

К вторичным симптомам ПТСР, которые могут наблюдаться на протяжении многих лет Ю.А.Александровский, О.С.Лобастов, Л.И.Спивак, Б.П.Щукин относят депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизацию и наркотизацию, психосоматические заболевания, нарушение чувства времени [6].

Чаще всего эти симптомы не рассматриваются комбатантами как непосредственная причина их обращения к специалистам. Это может быть связано с подавлением тягостных воспоминаний, недопониманием важности влияния травматического события и многими другими факторами. В этом случае при подозрении на наличие ПТСР целесообразно выяснить клиническую картину этого расстройства, которая чаще включает в себя следующие проявления:[23]

-  нарушения сна в большей степени  предъявлены кошмарными сновидениями, для которых характерно фотографически  точное воспроизведение действительно  пережитых событий, а также импульсивные  движения, сопровождающиеся криками;

-  социальное избегание, дистанцирование  и отчуждение от других, включая  близких членов семьи;

-  изменения в поведении, эксплозивные  вспышки, раздражительность или  склонность к физическому насилию;

злоупотребление алкоголем или наркотиками в целях “снятия остроты” болезненных переживаний, воспоминаний или чувств;

-  антисоциальное поведение или  противоправные действия;

-  депрессия, суицидальные мысли или  попытки к самоубийству;

-  высокий уровень тревожности.

У лиц, с признаками ПТСР по мнению Ю.Н.Шанина, В.И.Захарова, А.А.Стрельникова, В.В.Грызунова часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита, ессирующей астении (послелагерная астения, наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса, психической вялости и стремления к покою), посттравматические рентные состояния (нажитая инвалидность с осознаваемой вторичной выгодой от заболевания) [8].

  В исследованиях  Ю.А.Александровского, О.Н.Кузнецова, В.М.Лыткина подчёркивается необходимость учёта дополнительных этиопатогенетических факторов, которые могут значительно изменить картину психологических переживаний и психопатологических проявлений. К их числу, как правило, относятся: вид, масштаб, временные параметры чрезвычайной ситуации, климато-географические условия, полноценное информационное обеспечение, своевременность и эффективность оказываемой помощи, профиль пострадавших (культуральные особенности, пол, возраст, наличие опыта оказания помощи) и спасателей (организованные коллективы, добровольцы, специализированные бригады, характер выполняемой работы); профессионально-бытовые условия. Более систематизировано эти факторы представляются в классификации “экстраординарных” признаков окружения:[27]

1. Пространственно-временные – существование  в чужой среде, оторванность от  близких, информационная блокада, длительное  нахождение в ограниченном пространстве, отсутствие линии фронта и  тыла, систематические военные рейды.

2. Природно-ландшафтные – непривычные  природные и климатические условия, горная местность, нехватка чистой  воды.

3. Социальные – непопулярность  и отверженность войны в обществе, невозможность её эффективного  идеологического обоснования.

4. Военно-технические – партизанский  характер войны, некомпетентность  военачальников, “дедовщина”, минные  поля, засады, трудности с преодолением  реального врага.

5. Национально-этнические – антинародный  характер войны, в которой принимают  участие женщины, старики и дети, фанатизм и отсутствие страха  у противника.

Посттравматические стрессовые расстройства разделяются по форме проявления, динамике протекания, интенсивности симптомов на острые, отсроченные, хронические.

Острые ПТСР,  возникают сразу же после травматического события, и длятся от нескольких часов,  до нескольких дней или недель.При отсроченных ПТСР длительность «инкубационного периода» между травматическим событием и появлением симптомов ПТСР составляет от 1 года до 10 лет [29].

Хронические ПТСР характеризуются чередованием обострений стрессовых реакций и периодов ремиссий.

  Отмечается также неявная форма  ПТСР, когда отсутствуют характерные  клинические признаки, а преобладает  социально-психологическая дезадаптация (неадекватное поведение, пристрастие  к алкоголю, наркотикам, затруднения  в обучении, трудоустройстве, семейной  жизни).

В динамике психогенных расстройств, вследствие экстремальных ситуаций, согласно американской классификации выделяют четыре фазы:[17]

• «героическая» (начинается во время травматической ситуации и длится несколько часов);
• «медового месяца» (наступает после экстремальной ситуации и длится от недели до шести месяцев);
• «разочарования» (длится от двух месяцев до двух лет);
• восстановления.

В нашей стране принято выделять пять стадий ПТСР - мобилизации, иммобилизации, агрессии, депрессивных реакций, восстановительного процесса.

В ряде случаев проявления ПТСР представлены у больных в разных сочетаниях и соотношениях. В зависимости от преобладания тех или иных нарушений выделяются такие варианты ПТСР как эксплозивный, астенический, астено-органический, ипохондрический, астено-депрессивный, психопатоподобный, паранойяльный.

Ретроспективный психопатологический анализ состояния больных выявляет отчётливуюэтапность динамики ПТСР: этап начальных проявлений ПТСР, этап отдалённых проявлений ПТСР, восстановительный этап. При этом социальная адаптация часто находится в обратно пропорциональной зависимости со сроками давности пережитой экстремальной ситуации. Стойкие и выраженные нарушения социально-трудового приспособления возникают не на первых этапах, а в период отдалённых проявлений ПТСР.

Важную роль в развитии и протекании ПТСР играют защитные механизмы.

Высокий уровень функционирования психологических защит позволяет человеку сохранить внутреннюю целостность без какой-либо психотравмирующей работы с экстремальным опытом. Ветеран при помощи Эго защитных механизмов, отделяет себя от собственных болезненных переживаний и помещает их в “контейнер”, который обеспечивает ему психологическую защиту от внедрения в сознание травматических воспоминаний. Эта изолированная часть памяти несёт в себе очень сильный негативный энергетический заряд, который под воздействием некоторых факторов провоцирует возникновение резких аффективных реакций. Поддержание психозащитных механизмов вызывает переутомление, бессонницу, раздражительность, нарушение концентрации внимания и памяти. Таким образом, неадаптивное психозащитное поведение само по себе является проблемой, которая в дальнейшем приводит к усугублению посттравматической симптоматики и формированию хронических форм ПТСР [20].

В результате исследований Ф.В. Бассиной, М.К. Бурлаковой, В.Н. Волкова, затрагивающих проблему действия психологических защит в ходе развития постстрессовых состояний, было выявлено, что наибольшее влияние авторы уделяют роли примитивных Эго-защит в данном процессе. Эта группа психологических защит нуждается в ещё более тщательном изучении, так как закономерности психоэволюционного развития включают в действие именно эти механизмы в целях установления менее болезненных отношений ветерана с собственным травматическим опытом войны. Этот опыт представляет собой сокрушительную угрозу для целостности “образа Я”, внутренних и внешних взаимодействий и, в конечном итоге, единству психической и физической организации личности.

Болезненный опыт, как утверждает Е.О. Александров, полученный в результате воздействия на личность факторов экстремальной обстановки, не умещается в привычный социальный стереотип восприятия, что приводит к его игнорированию и подавлению всех связанных с психогенией эмоций. Таким образом, политика отрицания вырабатывается как ответ на негативное восприятие окружающими травматического опыта участников военных конфликтов. Эта позиция существенно осложняет терапевтическую работу с ветеранами, так как приводит к вытеснению информации, связанной с экстремальной ситуацией. Ветеран отделяет от себя болезненные переживания, помещая их в некоторый контейнер. Этот процесс лежит в основе феномена инкапсуляции боевой травмы.

Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, Е.Н. Загоруйко в своей работе отмечают, что диссоциация опыта экстремальной ситуации со временем требует всё большего количества энергетических затрат, в результате чего появляется сверхдительность, бессонница, переутомление, раздражительность, нарушения внимания и памяти. Эти феномены вносят существенный вклад в развитие проявлений постстрессовых состояний [23].

Многие психотерапевтические стратегии направлены на высвобождение психической энергии, которая используется для формирования психозащит группы избегания, необходимых, для интрапсихической адаптации индивида к собственному проблемному состоянию. Таким образом, основная опасность, связанная с действием отрицания и вытеснения, заключается в том, что они, что они не позволяют осуществлять реальную работу с травмой. В свою очередь, подавленные травматические переживания оказывают серьёзное влияние на нейрогуморальные процессы организма. При длительном воздействии посттравматического стресса гормональная система не может поддерживать на необходимом уровне количество эндоморфинов – внутренних успокоительных гормонов. Это приводит к употреблению искусственных средств, что вызывает развитие алкогольной и наркотической зависимостей. Кроме этого, реализация аддиктивной потребности изначально представляет собой способ снятия эмоционального напряжения и своеобразную попытку решения проблем реадаптации, хотя в большинстве современных исследований приводятся данные о том, что с увеличением стажа наркотизации идёт процесс формирования “наркоманического дефекта”, а аддикция приобретает статические черты. Вследствие этого высказывается предположение о том, что психогении в патогенезе наркомании при развитии постстрессовых состояний имеют только триггерную (пусковую) функцию [30].

О.Н. Кузнецов и В.М. Лыткин рассматривают алкоголизацию и наркотизацию как один из возможных вариантов дезадаптивных форм поведения, детерминируемых наличием постстрессового состояния и активизацией психологических защит группы избегания. В этой связи необходимо остановиться ещё на одном психозащитном механизме – подавлении. Как уже было отмечено, этот тип Эго-защиты отличается от вытеснения степенью осознаваемости процесса избегания травматической информации, сознательному подавлению подвергаются не только воспоминания о психогении, но и стереотипные формы реагирования, приобретённые в условиях сверхинтенсивных воздействий факторов боевой обстановки [28].

Б. Колодзин указывает, что боевые рефлексы” комбатанта, позволившие ему  выжить в военных условиях, не принимаются и вызывают негативную реакцию в обществе. Результатом подобной ситуации является то, что ветеран вынужден постоянно контролировать своё поведение с невозможностью разрядить высокое внутреннее напряжение. Всё это находит своё отражение в проявлениях постстрессовых состояний и вносит существенный вклад в формирование дезадаптивных форм поведения [28].

Р.А. Зачепитский отмечает, что в качестве наиболее простого способа снятия внутренней эмоциональной напряжённости выступает замещение. Немотивированная агрессия, высокий уровень конфликтности в общении, большое число актов насилия, общая враждебность представляют собой стрессогенные патологические действия, позволяющие разрядить энергию  стенических эмоционально-вегетативных реакций, направленных на объект, замещающий недостижимый и неустранимый стрессор.

Ещё одной причиной формирования подобных деструктивных стратегий поведения является включение психологических защит компенсаторного типа, в частности, идентификация с агрессором. З.Фрейд в первых исследованиях, посвящённых механизмам Эго-защит, указывал, что часто для преодоления страха или тревоги человек сознательно или непроизвольно начинает “идентифицировать себя с агрессором”. Такая позиция предполагает отождествление личности с действительно существующим или потенциальным врагом, что делает человека менее уязвимым при реальном столкновении с ним.

М.Ш. Магомет-Эминов также указывает на опасность идентификации с врагом, что становится ещё более вероятным, если в вооружённом конфликте принимают участие граждане одного государства. Именно такая ситуация складывается в отношении военных действий на территории Чеченской республики. Положение усугубляет тот факт, что многие команды используют в качестве ведущего мотив мести за погибших друзей. Историческая реальность, в свою очередь, может предоставить множество примеров того, что месть является основным стимулом борьбы для кавказских народов, - так автор приходит к выводу, что с возвращением ветерана в мирную жизнь общество рискует получить в его лице слабую проекцию того чеченца, с которым он боролся. Таким образом, выявление и анализ защит группы компенсации и, в частности, механизмов идентификации, необходимо для более полного понимания природы постстрессовых состояний. Кроме того, подобный анализ может помочь спрогнозировать возможные отклонения в поведении личности, принимавшей участие в активных боевых действиях (имеется в виду применение патологических вариантов компенсаторных механизмов).