Применение активных методов в обучении будущих врачей на кафедре урологии

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок № 5. Эходопплерограмма простаты в режиме цветного картирования. Сосудистый рисунок выражен, распределен неравномерно, усилен в периферических отделах справа и периуретрально (показано стрелками).

 

При обсуждении данных лучевых методов диагностики (было выполнено трансректальное УЗИ пациенту находящемуся на лечении в стационаре и рассмотрены его рентгенограммы) были рассмотрены особенности течения рака и гиперплазии простаты. Студентам было предложено попытаться определить дальнейшую лечебную тактику (консервативная терапия, варианты оперативных пособий и показания к ним). Предложен следующий вариант развития имитационной ситуации:

 

 

 

При уретроцистоскопии отмечено, что слизистая уретры (в том числе и покрывающая значительно выраженные боковые доли простаты) рыхлая, с выраженными венами подслизистого слоя, легко кровоточащая при контакте с инструментом (рисунок № 6).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок № 6. Уретроцистоскопия. Боковые доли простаты, вдаваясь в просвет уретры, сдавливают её (симптом «занавесок»). Инструмент располагается на уровне семенного бугорка (показан стрелкой).

 

Шейка мочевого пузыря округлая с большим количеством расширенных вен подслизистого слоя, свободно пропускает инструмент в мочевой пузырь. Стенка последнего с выраженной трабекуляростью, устья мочеточников расположены в типичном месте, ритмично открываются, выделяя прозрачную мочу, патологических образований в просвете нет.

 

Учитывая отсутствие перспектив проведения операции по поводу гиперплазии простаты (связанное с высоким интраоперационным риском), которая могла бы, устранив инфравезикальную обструкцию, нормализовать акт мочеиспускания, принято решение установить постоянный уретральный стент.

Без технических сложностей нитиноловый стент длиной 5,0 см проведен в простатическую уретру. В момент стентирования выполнялось трансабдоминальное ультразвуковое исследование, при котором удалось четко локализовать стент как гиперэхогенное образование, располагающееся в проекции простатического отдела уретры, вдающееся в просвет мочевого пузыря на 1,0 см.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок № 7. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (сагиттальный скан). Стент располагается в простатической уретре, на 1,0 см вдаваясь в мочевой пузырь (показано стрелкой).

 

Расположение стента было контролировано при рентгенологическом исследовании (рисунок № 8).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок № 8. Рентгенография таза (снимок сделан в проекции ¾). Стент располагается в проекции простатического отдела уретры (показан стрелками).

Для оценки динамики качества мочеиспускания студентами предложено выполнение урофлоуметрии и определение количества остаточной мочи.

 

 

 

 

 

 

Рисунок № 9. Урофлоуметрия. Сразу после установки эндопротеза – остаточной мочи по данным УЗИ – 70,0 мл.

 

Начато лечение тамсулозином по 0,4 мг х 1 раз в день – для снижения  выраженности ирритативной симптоматики, добавлены рокситромицин по 0,15 г х 2 раза в день, нистатин 500000 тыс. ЕД. х 4 раза в день, вольтарен по 0,075 мг х 1 раз в день – в/м) для купирования воспалительного процесса, финастерид – 5 мг х 1 раз в день.

 

Учащимся предложено оценить результаты «проведенного» лечения.

 

Спустя двое суток после стентирования показатели урофлоуметрии составили Qм – 12,3 мл/с, Qср– 7,8 мл/с, Vм – 178 мл и объем остаточной мочи - Vост – 46 мл. Пациент был выписан 22.10.1999г для продолжения начатой терапии амбулаторно. Анализ мочи нормализовался спустя две недели, через месяц показатели урофлоуметрии составили Qм – 14,8 мл/с, Qср– 8,8 мл/с, Vм – 156 мл, остаточной мочи не было. При анкетировании - IPSS – 14 баллов, QoL – 2. Через четыре с половиной месяца больной  вновь консультирован интернистом – тенденции к уменьшению операционно-анестезиологического риска нет. При динамическом наблюдении за пациентом на протяжении четырех лет эпизодов острой ишурии не отмечено, объем простаты уменьшился до 56,4 см3, прием финастерида и тамсулозина продолжен.

 

По завершению занятия студентам было предложено определить те необходимые методы диагностики которые были ими применены при решении клинической задачи. Была обсуждена роль служб больницы (главный врач, заведующий отделением, лечащий врач, главная медицинская сестра, персонал, хозяйственные, лабораторно-диагностические и аптечная службы, отдел снабжения) в решении вопросов дифференциальной диагностики и лечения больных гиперплазией и раком простаты. Обсуждены возникавшие и возможные проблемы, намечены пути их решения. Рассмотрено поведение каждого из учащихся, игравшего ту или иную роль.

 

 

 

2.4. Анализ результатов применения имитационного моделирования

Анализ результатов анкетирования показал следующее. Значительная часть преподавателей  (73,3 %) считает, что в  медицинской академии используются достижения педагогической науки и  учебно-воспитательный процесс осуществляется с  использованием  новых технологий обучения.  Используется фантомный центр (18%). Вместе с тем,  большая часть (93,3%) преподавателей  отмечает, что  их не удовлетворяет  имеющееся научно-методическое  обеспечение преподаваемого предмета, в том числе и потому при организации  образовательного процесса они опираются на новые методические разработки. И хотя преподаватели признают  факт использования новых технологий обучения, 73,3% из них  испытывают затруднения в использовании личностно-ориентированных технологий, 13,3% - в выборе методов обучения,  13,3% - в индивидуальной работе со студентами,  30% - в организации самостоятельной работы студентов.  

Что касается использования технологии имитационного моделирования, то в этой области считают себя подготовленными только 26,6% преподавателей, столько же признают себя неподготовленными, остальные затруднились ответить. 

Мы обратили внимание преподавателей и самих студентов на возможность более широкого использования технологии имитационного моделирования, так как это позволит  обеспечить комплексное решение задач повышения качества образования и профессионально-личностного становления и придаст эмоциональную окраску обучению будущих врачей. С этой целью были проведены методические семинары, содержанием которых стала характеристика имитационного моделирования как технологии активного включения студентов в решение практических задач в контексте будущей профессиональной деятельности.

 Моделирование представляет собой особый вид эксперимента - так называемый модельный эксперимент, специфика которого состоит в том, что в процесс познания включается промежуточное звено - модель, выступающая, с одной стороны, как средство познания и представления объекта, а с другой стороны – как предмет экспериментального исследования, заменяющий «подлинный» объект изучения. Благодаря этому возможности имитационного моделирования в процессе обучения студентов значительно расширяются, так как на моделях можно воспроизводить и изучать многие объекты в их целостности и обзорности их сущностных характеристик.

В учебном процессе мы рассматриваем имитационное моделирование через создание имитационных ситуаций и поиск способов их разрешения в процессе обучающей игры.

Учебная (обучающая) игра «Эффективность действий врача» – это метод обучения профессиональной деятельности посредством ее моделирования, близкого к реальным условиям. При этом происходит обязательное разветвленное динамическое развитие решаемой ситуации, задачи или проблемы в строгом соответствии последующих событий с характером решений и действий, принятых играющим на предыдущих этапах. Если на любом этапе игры врач ошибся, или выбрал не оптимальное решение, с моделью больного происходит неизбежное ухудшение его состояния, вплоть до смерти. При оптимальном решении в процессе игры даже тяжелобольного или раненого пациента удается спасти. Игра многократно повторяется, пока в мозгу играющего  не сформируется, так называемый, профессиональный автоматизм, т.е. быстрейшее оптимальное решение на всех этапах медицинской помощи пациенту. Тогда и в реальных ситуациях эффективность действий врача многократно эффективнее, чем при обучении без учебных игр.

Таким образом, обучающая игра (имитационная модель клинической ситуации) успешно дополняет АДД и формирует быстрые оптимальные действия студента и врача при любых состояниях пациента. Это прекрасный тренажер для самостоятельной и коллективной профессиональной медицинской деятельности, сходный с компьютерной моделью управления автомобилем или самолетом. Очень важно, что каждый играющий сам легко определит, достиг ли он уровня безошибочного профессионального автоматизма, или нужно еще поиграть-потренироваться. Большое практическое значение имеет и то, что студент научится безошибочному мышлению и правильным действиям не потом, в своей врачебной практике, ошибаясь в диагностике и лечении реальных больных, а немедленно, в процессе обучения в медицинской школе. Игра имеет и важное психологическое значение. Всех учащихся предупреждают, что игра производится не вместо больного, а представляет некий шлагбаум перед тем, как иметь право подойти к больному. Ведь больной - это не учебное пособие для невежественных студентов. К больному должен подойти хорошо обученный студент, в мозгу которого уже сформированы все необходимые оптимальные мыслительные операции.       

 Вышеуказанное решение диагностических  и дидактических проблем обусловит интеллектуальное и психологическое перевооружение клинической диагностики, и профессионального образования. Однако, при важности разных врачебных манипуляций, главные функции врача это диагностика болезни и лечение пациента. То есть, профессиональная деятельность, требующая постоянного  наиболее эффективного интеллектуального напряжения.

 Один из студентов  на занятии напомнил выразительную сцену в церкви при отпевании умершего доктора нефролога и подпольщика из фильма «17 мгновений весны». Эсэсовский генерал, страдающий болезнью почек, участливо спрашивает Штирлица:

- Вы тоже почечник? У  кого же теперь мы будем лечиться?..

- Ума не приложу, - отвечает  Штирлиц.

Студентов и врачей нужно научить правильно выявлять симптомы болезней. Этому нужно посвятить основное внимание клинических кафедр и почти все время преподавателя и студента. Если обнаруженные симптомы заболевания будут определены правильно, то синдромная алгоритмическая дифференциальная диагностика, как правило,  приведет к правильному диагнозу и порекомендует оптимальное лечение. Если вышесказанное будет практически реализовано, то организационные проблемы оптимального профессионального обучения врачей можно будет считать успешно решенными.

 

Приведем пример. Преподавателем кафедры урологии была моделирована имитационная ситуация при изучении темы   «Гиперплазия и рак простаты – вопросы дифференциальной диагностики». В ходе работы с имитационной моделью студенты выявили ведущий синдром – конгестивные и ирритативные симптомы мочеиспускания, определили необходимый объем обследования (пальцевое ректальное исследование, анализы крови (в т.ч. ПСА), мочи, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, трансректальное УЗИ простаты с эходопплерографией, динамическая МР-простатовезикулография, остеосцинтиграфия, микционная цистоуретрография, полифокальная биопсия простаты), при проведении дифференциального диагноза были исключены заболевания (рак простаты, хронический простатит, болезнь Мариона), имеющие сходную клиническую картину. После установления диагноза были предложены различные варианты терапии (медикаментозное, оперативное)  их комбинации. Продумана лечебная тактика при возникновении осложнений течения гиперплазии простаты (хроническая почечная недостаточность, двусторонний уретерогидронефроз, камни мочевого пузыря, инфекции нижних мочевых путей). Учащимися были подчеркнуты эмоциональный характер деловой игры, проведенной по имитационной модели, способствующий улучшению запоминания знаний, полученных на лекции. Особенно были отмечены возможность применения на практике приемов будущей профессии врача.

 Данная работа проводилась в учебном отделе кафедры, оснащенной таблицами, стендами и фантомами по теме практического занятия, с использованием ультразвуковой и рентгеновской аппаратуры клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова (дир. –член-корр. РАМН, проф. Ю.Г. Аляев).            

 Каковы же главные различия  между традиционным и новым  алгоритмическим методами диагностического  решения?  Эти различия были  определены исследователем совместно  со студентами после проведения  деловой игры при изучении темы   «Гиперплазия и рак простаты – вопросы дифференциальной диагностики». 

 

Табл. 1. Главные различия между традиционным и алгоритмическим принципами диагностики

Критерии	Традиционный	Алгоритмический
1. Подход к диагностическому решению	нозологический	синдромный, алгоритмический
2. Требуемое количество медицинских  обследований для достижения  диагноза	максимальное	фиксированное минимальное
3. Количество симптомов, требуемых  для установления диагноза	произвольное, неопределенное	фиксированное заранее
4. Путь доказательства достоверности  диагноза	по прецеденту	дедуктивный, путем исключения
5. Способность разграничения между  сходными болезнями	сложная, часто интуитивная	легкая, вследствие методологии
6. Время установления диагноза	длительное	очень короткое
7. Эффективность обучения правильной  диагностике	низкая, обучение может длиться десятилетиями	высокая
8. Возможность компьютеризации  диагностики	сложная, малоэффективная	намного проще и легче

 ВЫВОДЫ:

1. Активные методы обучения развивают способность самостоятельно мыслить, ориентироваться в нестандартных ситуациях, находить свои подходы к решению проблем, повышают коммуникативные способности обучаемых, что определяет их ведущее место в современном учебном процессе.
2. К активным методам обучения следует отнести неимитационные и имитационные, которые в свою очередь могут быть игровыми и неигровыми. Целесообразно использование «лекций вдвоем», деловых и ролевых игр, лекций типа  пресс-конференции, моделирования клинических ситуаций.
3. Анализ психолого-педагогической литературы по проблеме исследования, а также анализ специализированной медицинской литературы по проблеме исследования позволяет говорить, что для использования в процессе преподавания дисциплин на кафедре урологии ММА могут быть рекомендованы следующие активные методы обучения:
• лекция с разбором конкретных ситуаций;
• деловая игра;
• метод «круглого стола»;
• метод игрового производственного проектирования;
• метод имитационного моделирования.
4. Имитационное моделирование, проводимое с учетом специфики конкретной специальности, учебной дисциплины,  личностных особенностей студентов учебной группы, обеспечивает и  поддерживает активную позицию студентов в учебном процессе,  высокую эффективность формирования профессионально-значимых умений и качеств будущих  врачей. 
5. Активные методы обучения способствуют выработке у  обучающихся высокой мотивации к получению и усвоению знаний, их применению на практике, значительно усиливают эмоциональный отклик на процесс обучения.
6. Разработанная и  проведенная моделирующая ситуация по теме «Гиперплазия и рак простаты – вопросы дифференциальной диагностики» является оптимальным примером применения новых педагогических подходов в преподавании на кафедре урологии.