Тромбоз глубоких вен нижней конечности

Гирудин - это наиболее мощный из известных прямых ингибиторов тромбина, ключевого фермента тромбогенеза. В последние десятилетия специфическая фармакопрофилактика тромбоза и тромболитическая терапия стали необходимыми элементами системы лечения больных с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, после ангиопластики венечных артерий и интенсивной терапии во многих областях хирургии. При этом стало ясно, что противопоказания к лечебной гипокоагулемии, системные побочные действия антикоагулянтов и неуправляемость их эффектов делают невозможной профилактику тромбоза и тромболизис лекарствами у многих  больных. Так, ацетилсалициловая кислота, нарушая функционирование простагландиновой стресс-лимитирующей системы, представленной на периферии во всех органах и тканях, может у части больных усилить артериальную гипертензию и вызывать обострения язвенной болезни и бронхиальной астмы. Поэтому для предупреждения гиперкоагулемии и тромбоза ацетилсалициловую кислоту назначают в относительно небольших дозах (30 мг внутрь в сутки), стремясь к избирательному эффекту. Избирательный эффект ацетилсалициловой кислоты как антикоагулянта - это торможение агрегации тромбоцитов через снижение образования тромбоксана А2 при неугнетенном образовании и высвобождении эндотелиоцитами антиагреганта простациклина.

 Варфарин препятствует витамин-К зависимому карбоксилированию в печени. Это снижает активность в плазме крови факторов свертывания, образование которых в печени идет с участием витамина К (фактор V, VIII, протеины C и S). Протромбиновое время у больных, которым вводят варфарин, возрастает через 48 ч от начала введения препарата. В основном варфарин снижает протромбиновое время через возникновение под влиянием препарата дефицита седьмого фактора свертывания крови. При острых коагулопатиях у хирургических больных применение варфарина затруднительно из-за относительно медленного развития гипокоагулемии и длительного последействия.Все это заставляет искать альтернативу гепарину в практике интенсивной терапии хирургических больных При этом основные преимущества прямых ингибиторов тромбина гирудина и гирулога представляются  следующим образом:

♦ способность  ингибировать тромбин, связанный с  тромбом и внеклеточным матриксом,

♦ дефицит в  организме антитромбина III не может  обусловить толерантность к гирудину и гирулогу;

♦ в отличие  от гепарина, прямые ингибиторы тромбина не теряют свойств антикоагулянтов  под влиянием высвобождаемого активированными  кровяными пластинками четвертого фактора тромбоцитов.

Внедрение в  клиническую практику высокоэффективных антикоагулянтов, чей эффект достоверно предсказуем, не исключит из лечебной работы необходимость частой фиксации показателей свертывающей системы крови, выраженности тромбогенного потенциала сосудов и активности их антисистем.

Хирургическое лечение

Венозная тромбэктомия показана при острых тромбозах магистральных вен нижних конечностей. Некоторые из них описаны в зависимости от цвета окраски кожи, когда процесс прогрессирует и ведет к развитию гангрены.

Во всех подобных случаях необходимо экстренное оперативное вмешательство. Это вмешательство показано, так как иначе трагическое развитие событий чревато возможной ампутацией конечности. 
При возникновении острого венозного тромбоза проводится целенаправленное фибринолитическое лечение (фибринолизин, стрептокиназа). Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда нельзя применять фибринолитическое лечение из-за беременности или наличия свежей операционной раны или когда быстро развивается венозная гангрена. В последнем случае, как это уже отмечалось выше, медлить нельзя, и ожидание фибринолиза на протяжении 24-48 часов не оправдано. В этих случаях оперативное вмешательство заключается в венозной тромбэктомии. 
Операция производится под местным обезболиванием при слегка опущенных конечностях. Общее обезболивание нецелесообразно, так как удаление тромба из подвздошной и нижней полой вен облегчается сохранением напряжения брюшной мускулатуры. 
В паховой области делают продольный разрез, выделяются бедренная вена, большая скрытая вена и глубокая вена бедра. Все эти вены и их ветви берутся на держалки. Просвет бедренной вены вскрывается в продольном направлении. Если из боковых ветвей возникнет кровотечение, то держалки на этих ветвях временно затягиваются. 
Тромб, лежащий в просвете вены, обходят диссектором, а затем, когда он становится подвижным, захватывают его пинцетом или небольшим зажимом и вытягивают осторожно из просвета вены так, чтобы большие его части были удалены из обоих концов вены. 
Затем применяют для тромбэктомии катетер Fogarty. Для страховки при этой манипуляции применяют два катетера Fogarty. Первый катетер вводят до уровня нижней полой вены, затем его баллончик раздувают, катетер оставляют в этом положении. Этот страхующий катетер предохраняет от возможного попадания по току крови отделившихся частиц тромба. Без этой меры вследствие вмешательства может возникнуть эмболия в системе легочной артерии. 
После введения страхующего катетера многократными введениями второго катетера удаляют все оставшиеся частицы тромба и кровяные сгустки из подвздошной вены. Эти действия облегчаются еще действиями больного, находящегося под местным обезболиванием. По просьбе оператора он напрягает мышцы живота, повышая этим кровяное давление в ретроперитонеальных венах. 
Получив достаточно интенсивный кровоток из центральной части разреза вены и закончив удаление сгустков катетером, на этот участок вены накладывают турникет и начинаютудаление тромбов и сгустков из дистальной части вены. 
Клапаны вены, препятствующие прохождению крови в обратном направлении, могут затруднить работу катетера Fogarty. Для улучшения возможностей эффективных действий катетером, энергично массируют мышцы голени руками, выдавливая по направлению тока крови находящиеся в венах тромбы. Можно также сдавить поверхностные вены наложением эластического бинта. Катетером проходят через просвет вены на бедре несколько раз до тех пор, пока он не продвинется до подколенной ямки, и все находившиеся до этого уровня тромбы и сгустки будут удалены. Появление достаточного кровотока из дистальной части вены свидетельствует о возможности окончания катетеризации. 
Если в боковых венозных ветвях также будут обнаружены тромбы, то их удаляют катетером Fogarty меньшего калибра. Только после всего этого, когда полностью закончено удаление всех тромбов и сгустков из магистральной вены и ее ветвей, удаляют первый страхующий катетер Fogarty из нижней полой вены. Удаляют его с раздутой манжеткой, чтобы вместе с его удалением убрать возможные остатки тромбов и сгустков крови. Разрез закрывают обычным непрерывным атравматическим швом 5/0 или 6/0 (ЕР— 1:1 0,7). Накладывая этот шов, необходимо следить за тем, чтобы не был сужен просвет вены. Операционный разрез в паховой области зашивается без введения дренажа. [7]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

В заключение, хотелось бы сказать, что понимание механизмов тромбообразования и тромболизиса являются ключевыми моментами при лечении тромбозов различных кровеносных сосудов. Фундаментальные знания в области патологической физиологии и патологической анатомии необходимы квалифицированному специалисту для правильного понимания механизма тромбообразования, взаимодействия факторов свертывания и антисвертывания, их динамического равновесия, являющихся ключевыми не только для определения на каком участке данной «цепной реакции» произошел сбой, но также какой препарат стоит ввести для предотвращения тромбоэмболии и, как следствие, инвалидизации или даже смерти пацинета.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

1. Monocytes, neutrophils, and platelets cooperate to initiate and propagate venous thrombosis in mice in vivo. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3328366/) (9.04.2012)

 

2. Тромбофлебит глубоких фен (http://www.veny.kiev.ua/tromb_gl_ven.htm)

 

3. Предупреждение венозных тромбозов и тромбоэмболий (http://athero.ru/vtr.htm)

 

4. Механизм тромбообразования (триада Вирхова) (http://www.medichelp.ru/posts/view/5311)

 

5. Механизм и профилактика тромбообразования (http://interesimir.ru/zdorove-i-krasota/sekretyi-zdorovya/mehanizm-i-profilaktika-tromboobrazovaniya)

 

6. Механизмы и последствия тромбообразования (http://bibliofond.ru/view.aspx?id=458336)

 

7. Хирургическое лечение тромбоза вен (http://www.hospsurg.ru/angiohirurgiya/hirurgicheskoe-lechenie-tromboza-ven.html)

 

8. Тромбоз глубоких вен (http://www.vidal.ru/patsientam/entsiklopediya/Zabolevaniya-serdechno-sosudistoyi-sistemi-kardiologiya/tromboz-glubokih-ven.html)

 

9. Arterial and venous thrombosis in cancer patients (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3051163/) (3.03.2011)

 

10. Клиническая патофизиология. В.Ю. Шанин, «Специальная литература», Санкт-Петербург, 1998 г., 570с.

 

11. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей. А.А. Баешко, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Минского Медицинского Института. «Ангиология» №9, 2002 г., стр. 9-14

 

12. Основы общей патофизиологии ТОМ 1. Механизмы развития болезней и синдромов ТОМ 3. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П.. Издание четвертое. Спб.: Элби-Спецлит, 2008. - 656 с.

 

13. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей, предупреждение эмболических осложнений. (http://www.dissercat.com/content/profilaktika-i-lechenie-tromboza-glubokikh-ven-nizhnikh-konechnostei-preduprezhdenie-embolic#ixzz2SQSgNv7U)

 

14. Практикум по экспериментальной патологии. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П.,      Утехин В.И., СПб 2008 – 415с.

 

15. Система гемостаза. (http://www.nauka.kz/biol_med/razd1/8/III.1.php)

 

16. Тромбоз (http://studentus.net/book/83-patologicheskaya-fiziologiya/54-65-tromboz.html)