Тромбоз глубоких вен нижней конечности

Нефротический синдром

Наличие его  сопровождается увеличением частоты венозного тромбоза, обычной локализацией которого являются почечные вены. Основным механизмом этого осложнения служит потеря антитромбина III с мочой. [2] 

Заболевания печени 

Печень играет важную роль в регуляции каскада  коагуляции путем удаления из крови и инактивации факторов свертывания. Нарушения функции печени препятствуют реализации этого защитного механизма. [2] 

Венозные  тромбозы в анамнезе 

Наличие в анамнезе сведений об эпизоде венозного тромбоза в 3-4 раза увеличивает риск повторного его развития после травмы или операции. У таких больных возрастает опасность ретромбоза после прекращения антикоагулянтной терапии. В патогенезе рецидивирующего флеботромбоза играет роль дефицит ингибиторов коагуляции (антитромбин III, протеин С). [2]

Применение оральных контрацептивов и стероидных препаратов

С применением  оральных контрацептивов связывают возникновение идиопатических (беспричинных) тромбозов и эмболии у женщин.

В крупных проспективных  исследованиях, посвященных проблеме контрацепции и тромбозу, было установлено, что опасность возникновения ТГВНК и ТЭЛА у женщин, пользовавшихся противозачаточными таблетками, содержащими более 50 мг эстрогена, в 2-12 раз (в среднем в 3,5) превышала таковую у тех, кто применял вагинальные методы профилактики зачатия. Она возрастала по меньшей мере еще в 3 раза, если к этому фактору риска добавлялся такой, как курение. Распространенность венозных тромбоэмболических осложнений при применении таких противозачаточных средств составляла, по данным Оксфордского центра планирования семьи, 62 случая на 100 000 женщин в год. Использование контрацептивов второго поколения, в которых было уменьшено содержание эстрогена (с 100-50 до 35-20 мг в таблетке), несколько снизило опасность развития тромбоэмболических осложнений, хотя риск при этом все равно в 2,5-3 раза превышал таковой в группе женщин, не применявших эти препараты.

Достаточно  высок также и риск развития тромбоэмболических осложнений при применении стероидных препаратов, назначаемых с заместительной целью (лечение дисменореи, меноррагии, климактерического синдрома). Он примерно в 2 раза превышает аналогичный показатель контрольной группы. Суммарный показатель относительной частоты тромбозов и эмболии составляет, по данным кумулятивного анализа, 0,7-2,7 [10]. Характерно, что, как и при использовании оральных контрацептивов, опасность развития тромбо- и эмболических последствий наиболее высока в начале приема стероидных гормональных препаратов, в дальнейшем она снижается.

Повышенная склонность к тромбообразованию в связи с приемом гормональных контрацептивных и стероидных препаратов объясняется, главным образом, действием на свертывающую систему крови эстрогенов — основного компонента этих препаратов. Под их влиянием (особенно при применении препаратов, содержащих 50 мг и более эстрадиола) подавляется выработка AT-III, протеинов S и С, активируется свертывающий потенциал (возрастает содержание VI, VIII, IX и Х факторов, фибриногена), повышается способность тромбоцитов к агрегации и адгезии, снижается фибринолитическая активность. [11]

Тканевой  фактор из клеток крови

 Тканевой  фактор, выделяемый клетками крови,  которые находятся на поверхности  эндотелия вен, с замедленным  или почти полностью отсутствующим  током крови, выделяют тканевой  фактор, запускающий агрегацию тромбоцитов. Интересно заметить, что лейкоциты садятся на интактный эндотелий вен и вызывают агрегацию кровяных пластинок на себя. Именно этот процесс в дальнейшем приводит к образованию тромба. [1]

Клинический диагноз тромбоза глубоких вен

Клинические проявления тромбоза глубоких вен складываются из комплекса симптомов, характеризующих  внезапно возникшее нарушение венозного  оттока при сохраненном притоке  артериальной крови конечности. 
Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. 
Движения в суставах конечности и чувствительность практически не изменяются. Общие признаки асептического флебита и перифлебита, такие, как субфебрилитет, слабость, адинамия, небольшой лейкоцитоз встречаются у большей части больных. Клинический диагноз в целом и топический диагноз в частности основываются на анализе симптомов, выраженность которых обусловлена расстройствами регионарной гемодинамики, что во многом зависит от локализации поражения. [2] 

Клиническая картина тромбоза глубоких вен голени

Окклюзия двух-трех берцовых вен, при сохраненной проходимости остальных не вызывает значительных нарушений венозного оттока из конечности. Вот почему клиническое распознавание тромбоза этой локализации представляет наибольшие трудности. Именно при поражении глубоких вен голени наиболее высока доля диагностических ошибок, при чем возможны как гипо-, так и гипердиагностика. 
Клиническая картина тромбоза глубоких вен голени чрезвычайно скудна. Заболевание совершенно не вызывает у больного, а порой и у врача, ощущения опасности. Часто единственным симптомом тромбоза являются умеренные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе, движениях в голеностопном суставе либо просто в вертикальном положении пациента. 
Диагностика заболевания существенно облегчается, если у пациента имеется отек дистальных отделов конечности. Отек никогда не бывает значительным и чаще локализуется в области лодыжек. 
При физикальном исследовании обнаруживаются положительные симптомы Хоманса (боли в трехглавой мышце при тыльном сгибании стопы), Мозеса (болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении), Ловенберга (боли в мышцах голени при давлении до 150 мм рт. ст., создаваемом манжеткой сфигмоманометра). Информативность этих симптомов не следует преувеличивать. Диагноз существенно упрощается, когда тромбируются все глубокие вены голени (передние и задние большеберцовые, малоберцовые), что бывает редко. При этом, как и при тромбозе подколенной вены, существенно нарушается венозный отток из голени. Она становится отечной, напряженной, периметр ее в средней трети увеличивается на 4 см. и более. Появляется выраженный болевой синдром, возникают чувство распирания, тяжести, напряжения в конечности, цианоз кожи, заметно увеличивающийся в вертикальном положении пациента и после ходьбы. На голени образуется сеть расширенных подкожных вен. При переходе тромбоза на подколенную вену болезненность начинает определяться в подколенной ямке, и иногда из-за усиления боли полное разгибание конечности в коленном суставе становится невозможным. 

Клиническая картина тромбоза бедренных вен

Симптоматика  тромбоза бедренной вены во многом зависит от распространенности и степени сужения просвета сосуда тромбом. Наибольшие клинические проявления наблюдаются при полной окклюзии всей вены. При частичной окклюзии, или неокклюзивном тромбозе нарушения гемодинамики и, соответственно, клиническая симптоматика (отёк, боль, цианоз кожных покровов) выражены меньше, что связано с хорошо развитым коллатеральным кровообращением и возможностью оттока крови по глубокой вене бедра. 
Тромбоз общей бедренной вены проявляется более яркой клинической симптоматикой. Развивающаяся окклюзия устья глубокой вены бедра "выключает" большинство основных венозных коллатералей нижней конечности. Полная окклюзия общей бедренной вены характеризуется внезапным отеком большей части конечности. Именно момент появления выраженного отека нередко расценивается больным и врачом как начало заболевания, даже если тромботический процесс распространился с вен голени. 
При осмотре обнаруживают увеличение объема голени и бедра, цианоз кожных покровов, интенсивность которого возрастает по направлению к периферии. Отмечается расширение подкожных вен в дистальной части бедра и на голени. Если тромбоз бедренной вены обтурирует устье большой подкожной вены бедра, то развивающаяся в поверхностной венозной системе гипертензия приводит к включению анастомозов, перекрестных с контралатеральной конечностью. При этом наблюдается усиление рисунка подкожных вен паховой и надлобковой областей. При пальпации определяется болезненность по проекции магистральных сосудов на всем протяжении бедра. Выявляется заметное увеличение паховых лимфатических узлов. Гипертермия может достигать 38°С. Период выраженного венозного застоя длится 3-4 дня, после чего наступает медленное уменьшение отека. [2]

Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Адренергическая системная стимуляция как элемент срочных компенсаторных процессов активирует эндотелий на организменном уровне, что усиливает экспрессию тромбогенного потенциала эндотелиоцитов, повышая высвобождение ими факторов свертывания крови и тромбогенеза, в частности тромбопластина. В этой связи эффективную проводниковую и центральную анальгезию как средство блокады системной реакции гиперкоагулемии в афферентном и центральном звеньях следует считать патогенетическим средством предупреждения тромбоза. В эфферентном звене адренергическую нейрогуморальную стимуляцию стенки вен как фактор тромбоза в известной мере могут блокировать ганглио- и альфа-адренолитики и другие симпатолитические средства. Артериальная гипоксемия, гипоксия и гипоэргоз на организменном уровне, ацидоз, снижение объемной и линейной скорости кровотока и рост вязкости крови вследствие шока и недостаточности кровообращения не только служат стимулами для системной активации тромбогенеза, но и способствуют тромбообразованию, активируя эндотелиоциты. В этой связи всю систему интенсивной терапии, ориентированной на восстановление и усиление доставки кислорода к клетке, анальгезию и гемодилюцию в том числе, можно считать наиболее эффективной мерой профилактики тромбоэмболических осложнений ранений, травм и хирургических вмешательств. [10]

У больных с  генетически детерминированной или приобретенной высокой предрасположенностью к тромбозу предупреждать и блокировать гиперкоагулемию и тромбогенез приходится не только воздействуя на системы регуляции, но и оказывая непосредственное влияние на эффекторы свертывающей, противосвертывающей систем крови и элементы тромбогенного и атромбогенного потенциалов сосудистой стенки.

Так, после общехирургических вмешательств на органах груди и живота больным без тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе через 2 ч после окончания операции начинают вводить по 5000 единиц гепарина подкожно через каждые двенадцать часов 3-7 суток послеоперационного периода Кроме того, часто массируют голени и бедра или применяют специальные пневматические манжеты, которые циркулярно накладывают на бедра, голени и периодически раздувают.

 Известно, что длительность и интенсивность сокращений произвольных мышц нижних конечностей - это одна из детерминант линейной и объемной скоростей кровотока в их венах, которая находится с ними в прямой связи. Падение скорости продвижения крови по сосудам - условие или причина тромбоза. В этой связи индукцию сокращений мышц периодическим сжатием нижних конечностей манжетами и раздражением при массаже, выталкивание крови из вен в направлении к легким вследствие роста давления в окружающих вены тканях при компрессии голеней и бедер следует считать патогенетически обоснованными средствами предупреждения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Если у больного в анамнезе есть тромбоз глубоких вен нижних  конечностей или тромбоэмболия легочной артерии, то после обшехирургических вмешательств на органах груди и живота гепарин подкожно в дозе 5000 единиц вводят чаще, каждые восемь часов.

Гепарин - эндогенный гликозоаминогликан, воздействуя на антитромбин сразу же после подкожного введения, вызывает увеличение тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и в меньшей степени протромбинового времени. Быстрота его действия представляет собой основное преимущество этого наиболее широко используемого антикоагулянта. Свойство гепарина снижать выраженность тромбогенного потенциала и экспрессию тромбогенных свойств эндотелиоцитов основано не только на усилении гликозоаминогликаном сродства антитромбина III к тромбину. Гепарин как антикоагулянт выступает катализатором торможения антитромбином III тромбина и активированного десятого фактора свертывания крови. Предотвращая таким образом активацию тромбином пятого и восьмого факторов свертывания крови, гепарин блокирует активацию тромбогенезом общего механизма свертывания крови.

Несмотря на широкое использование гепарина в клинической практике, этот антикоагулянт  обладает рядом принципиальных недостатков, которые в основном связаны с его разносторонним действием на системы регуляции гемостаза и тромбообразования (табл. 8. 4.), получившего название  «множества точек тормозящего действия».

Так, гепарин  оказывает мощное влияние на функции тромбоцитов, инактивируя их. У небольшой части больных введение гепарина в дозах, обычных для профилактики тромбоэмболических осложнений критических состояний, ведет к тромбоцитопении. Из побочных эффектов гепарина известны остеопороз, некроз кожи и гипоальдостеронизм, рост проницаемости стенки микрососудов. Наиболее существенным из «фундаментальных» недостатков гепарина следует считать отсутствие у него влияний на тромбин, связанный с фибрином в составе сгустка и тромба. Этот тромбин продолжает быть активным как энзим и обуславливает образование фибрина из фибриногена в крови, омывающей тромб, несмотря на содержание в ней в физиологических пределах естественных антикоагулянтов антитромбина III и гепаринового кофактора II.

 Данные антикоагулянты в физиологических концентрациях снижают активность свободного тромбина, циркулирующего с плазмой крови. Дело в том, что фибрин сгустка одновременно со связыванием тромбина связывает и эти биоактивные вещества, после чего они теряют свойства антикоагулянтов. Поэтому введение гепарина больным после индукции тромбогенеза не может остановить тромбообразования, так как не приостанавливает образование фибрина из фибриногена в крови, контактирующей с поверхностью тромба. Кроме того, показано, что тромбин, связанный с растворимыми веществами, образующимися при деградации фибрина, также свободен от угнетающих его активность влияний антикоагулянтов плазмы крови и гепарина.

Если альтерация эндотелия и сосудистой стенки ведет  к связыванию тромбина внеклеточным матриксом, то связанный таким образом тромбин продолжает быть активным в среде с содержанием антитромбина III, эквивалентным его физиологической концентрации в плазме крови. Все это проясняет причину ретромбоза венечных аргерий после их ангиопластики, несмотря на рутинное введение гепарина в больших дозах. Травма сосудистой стенки и десквамация эндотелиоцитов ведут к образованию значительной поверхности для связывания тромбина, который остается активным, несмотря на достаточное для инактивации свободного тромбина содержание в плазме антикоагулянтов.

Недостатки  гепарина - это частное проявление верности одного из общих патогенетических принципов фармакотерапии, который постулируется следующим образом: излишние разноуровневые блокада и модуляция регуляции на разном уровне в результате действия лекарств - это одна из наиболее частых и фундаментальных причин неэффективности действия средств  фармакотерапии и ее патогенности. В этой связи препаратами, привлекающими все большее внимание в качестве антикоагулянтов выступают гирудин и его производное гирулог.