Роль медицинской сестры в диагностике и профилактике сахарного диабета 2 типа

Перенесенные операции: резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

Объективное обследование:

Рост: 150кг, Вес - 68.7 кг. ИМТ= 30,5. Температура тела 36,6°С

Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.

Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь.

Состояние ногтей и волос: ломкость ногтей, утолщенность. Волосы тонкие.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков нет.

Частота сердечных сокращений 88 в минуту.

Пульс 90 ударов/мин, ритмичный, полный, хорошей величины, не напряженный. Пульсация на периферических артериях определяется.

Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется. АД -160/90.

Тип дыхания - грудное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки нет. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 16 движений в минуту.

Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Полость рта санирована. Десна не изменены. Язык с белым налетом, суховат у корня.

Живот симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Стул регулярный оформленный. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. При глубокой пальпации: край печени выступает на 0,5 см от под края правой реберной дуги. Желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется.

Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Никтурия.

Нервная система и органы чувств. Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Поведение активное. Общительна. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно - периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) - не нарушены. Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме. Расстройства сна нет. Память: снижена. Периодические возникает головная боль без четкой локализации. Зрение снижено, слух, обоняние не нарушены.

Эндокринная система. Оволосение по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена. Экзофтальм отсутствует. Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена. Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп. Окружность талии 118 см, окружность бедер 116. ОТ/ОБ=0,99. Систолическое АД на голенях 110 мм. рт. ст.

На время обследования состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз - утомленное.

План обследования, назначенный врачом: сахар крови натощак (2 раза в неделю), гликемический профиль, общий анализ крови (в динамике), сахар в суточной моче (2 раза в неделю), холестерин сыворотки крови, липидный профиль, трансаминазы (аспарагированая и аланиновая в сыворотке крови), мочевина, креатинин, РМП, ацетон мочи качественно, общий анализ мочи (в динамике), проба по Нечипоренко, Зимницкому, билирубин сыворотки крови и его фракции, ЭКГ, реовазография нижних конечностей, УЗИ-комплексно (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка), УЗИ-почек,

Консультация специалистов: офтальмолога, сосудистого хирурга, невролога.

Был назначен план лечения: режим: стационарный, стол №9 (диетотерапия), таблетированные сахароснижающие препараты, гипотензивные препараты (для лечения артериальной гипертензии), препараты альфа-липоевой кислоты (лечение полинейропатии), ноотропы (лечение ХИГМ), антиагрегатная терапия, статины, посещение «Школы диабета».

Данные методов исследования приведены в Приложении 9.

После проведения исследования и консультаций других других специалистов был поставлен окончательный диагноз:

Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

Фон: Ожирение IIa степени.

Дневники наблюдения:

16.02.2014г.

Т=36,8°С, АД=170/90 мм.рт.ст. PS=80уд/мин.

Жалобы больного на жажду, сухость во рту, головную боль.

При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота. Физические оправления не нарушены. Отеки: нет.

Диагноз: жажда, сухость во рту, головная боль.

18.02.2014г.

Т=36,6°С, АД=140/70 мм.рт.ст. PS=74уд/мин.

Жалобы отсутствуют.

При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота. Физические оправления не нарушены. Отеков нет.

Диагноз: динамика: положительная (жалобы отсутствуют).

19.02.2014г.

Т=36,9°С, АД=130/80 мм.рт.ст. PS=78уд/мин.

Жалобы отсутствуют.

При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота. Физические оправления не нарушены

Диагноз: динамика положительная (жалобы отсутствуют).

Эпикриз

Диагноз сахарный диабет поставлен на основании диабетических жалоб на сухость во рту, жажду, учащение мочеиспускания, ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи; зуд в паховой области, повышения уровня сахара в крови до 12 ммоль/л. Факторами риска данного заболевания являются:

Гиподинамия, наличие случаев данного заболевания в семье, ожирение, стресс, артериальная гипертензия, тяжелое течения беременности и родов. (многоводье, крупный плод).

У данной пациентки факторами риска являлись: Гиподинамия, ожирение IIа степени, артериальная гипертензия.

2 тип поставлен на основании возраста, в котором заболевание манифестировало (68 лет), заболевание развивалось постепенно, клиника была стертая, течение заболевания скрытое.

Впервые выявили заболевания в поликлинике по месту жительства 15.02.14. по показателям глюкозы в крови натощак у пациентки. Они составили 12 ммоль/л.

Декомпенсация заболевания поставлена на основании показателей глюкозы в капилярной крови натощак 9,7 ммоль/л, посптрандиальная 15,0 ммоль/л, перед сном 13,6 ммоль/л.

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось (такие жалобы как сухость во рту, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, в том числе и ночные, увеличение объема мочи, зуд в паховой области, боль онемение и зябкость стоп - исчезли)

За время пребывания в стационаре больной было проведено лечение при помощи диетотерапии, медикаментозной терапии, было проведено обучение в школе диабета.

В целях профилактики рекомендовано:

1. соблюдение гипокаллорийной диеты (1600 ккал) с ограничением потребления насыщенных жиров, снижение потребления холестерина (менее 300 мг в сутки), употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон. Прием пищи дробный до 4-5 раз в сутки. Ограничение приема соли и алкоголя;

2. соблюдение приема сахароснижающих препаратов;

3. контроль над уровнем глюкозы в крови 1 раз в день и 4 раза в день 3 раза в неделю;

4. профилактика осложнений (прием препаратов альфа-липоевой кислоты, ноотропов, витаминов группы В6, гипотензивных препаратов);

5. наблюдение у эндокринолога, кардиолога, невролога, офтальмолога и терапевта в поликлинике по месту жительства. 
Общие выводы

1. Сахарный диабет 2 типа - это нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностыо и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностыо или без неё.

2. Заболевание является актуальной медико-социальной проблемой современности. В России, разработаны соответствующие программы, предусматривающие раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложнений.

3. Факторы, способствующие возникновению сахарного диабета, называются факторами риска - немодифицируемые (повлиять на которые нельзя) и модифицируемые (которые можно изменить).

4. Диагноз базируется на выявлении гипергликемии улиц с типичными клиническими признаками (ожирение, возраст старше 40-45 лет, положительный семейный анамнез), при отсутствии клинических и лабораторных признаков абсолютного дефицита инсулина (выраженное похудение, кетоз).

5. Основные симптомы: жажда, сухость во рту, полиурия, голод, потеря или набор веса, слабость, инфекции, покалывание или онемение рук или ног, ухудшение зрения, появления труднозаживающих язв.

6. Терапевтическая цель (риск развития микро- и макрососудистых осложнений).

7. Основным тестом обнаружения, является определение уровня гликемии натощак, показатели липидного обмена, показатели контроля артериального давления

8. Скрининговое обследование рекомендуется в возрасте старше 30 лет, которые входят в группу риска.

9. Основные компоненты лечения: диетотерапия, расширение физической активности, сахароснижающая терапия, инсулинотерапия, профилактика и лечение поздних осложнений.

10. Основные меры по профилактики: сбалансированное питание, замена простых углеводов сложными, отказ от рафинированных продуктов, контроль артериального давления, регулярное скрининговое обследование пациентов из группы риска, физические нагрузки – не менее 30-40 минут 5 раз в неделю, препараты для снижения сахара крови.

11. Рекомендации по диетотерапии: низкокалорийная диета (<1800 ккал), ограничить легкоусвояемые углеводы, рекомендуются продукты, богатые клетчаткой, умеренное употребление сахарозаменителей, при артериальной гипертонии ограничить употребление соли до 3 г/сут.

12. Рекомендации по физической нагрузке: индивидуальны с учетом возраста, осложнений и сопутствующих заболеваний, при гликемии выше 13—15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются.

13. Инсулинотерапия при: неэффективности диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП), необходимость оперативного вмешательства.

14. Перед переводом на инсулинотерапию: обучить пациента методам самоконтроля, предупредить о возможности гипогликемии и методах ее устранения, пересмотреть принципы диетотерапии.

15. Роль инвазивных методов диагностики и лечения при СД 2 возрастает. Это обязывает медицинских сестер изучать имеющиеся и вновь поступающие технические средства, осваивать инновационные методики их применения, и соблюдать деонтологические принципы работы с пациентами на этапах лечебно-диагностического процесса.

16. Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи. 
Список использованных источников и литературы

1. Аметов, А.С. Сахарный диабет 2 типа – Изд. 2-е. переработанное и дополненное. / А.С. Аметов. 2014. – 368с.
2. Белавина, О.Ю. Большой популярный медицинский справочник / О.Ю. Белавина [и др.] – Москва , 2010 – 468с.
3. Балаболкин, М.И. Эндокинология. / М.И. Балаболкин. - М.: Медицина, переизд. 2010. – 416с.
4. Ванюков, Д.А. Предиабет: диагностика и лечение. / Д.А Ванюков. // Трудный пациент. – 2006. -  400с.
5. Лычев, В.Г. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: Учебное пособие. / В.Г. Лычев, В.К Карманов. – М.: Форум: ИНФРА – М. – 2007. – 544с.
6. Мазовецкий, А.Г. Сахарный диабет. / А.Г. Мазовецкий, В.К. Великов. - М.: Медицина, 1987. –103с.
7. Методические рекомендации. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Министерство здравоохранения РФ. Федеральный диабетологический центр РФ. Москва 2002 г.
8. Отвагина, Т.В. Терапия: учебное пособие / Т.В. Отвагина. – Изд. 2-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 367с.
9. Российский свободный каталог по НТЛ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: //www. polismed. Ru/diabet.html
10. Российский свободный каталог по НТЛ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://s–diabet.ru/saxar – diabete - 2–tipa/.html
11. Российский свободный каталог по НТЛ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://moidiabet.ru/articles/profilaktika – saharnogo –diabeta – tipa – 2.html