Роль медицинской сестры в диагностике и профилактике сахарного диабета 2 типа

Итак, можно выделить основные симптомы:

• жажда и сухость во рту;
• более частое мочеиспускание, чем обычно, полиурия;
• увеличение количества выделяемой мочи;
• усиленный голод;
• потеря веса или наоборот быстрый набор веса;
• слабость.

Другими признаками сахарного диабета 2 типа могут быть:

• частые инфекции;
• покалывание или онемение рук или ног;
• прогрессивное ухудшение зрения;
• появления труднозаживающих язв [3].

Осложнения:

• диабетическая микро- и макроангиопатия — нарушение проницаемости сосудов, повышение их ломкости, повышение склонности к тромбозам, к развитию атеросклероза сосудов;
• диабетическая полинейропатия — полиневриты периферических нервов, боли по ходу нервных стволов, парезы и параличи;
• диабетическая артропатия — боли в суставах, «хруст», ограничение подвижности, уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение ее вязкости;
• диабетическая офтальмопатия — раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика), ретинопатии (поражения сетчатки);
• диабетическая нефропатия — поражение почек с появлением белка и форменных элементов крови в моче, а в тяжёлых случаях с развитием гломерулосклероза и почечной недостаточности;
• диабетическая энцефалопатия — изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность или депрессия, симптомы интоксикации ЦНС [8].

Диагностика сахарного диабета 2 типа.

Лабораторная диагностика базируется на определении уровня глюкозы крови, при этом критерии диагностики едины для всех типов и вариантов СД (Приложение 1). Диагноз может быть установлен на основании двукратного обнаружения одного из трех критериев:

1. при явных симптомах (полиурия, полидипсия) и уровне глюкозы в цельной капиллярной крови более 11,1 ммоль/л вне зависимости от времени суток и предшествовавшего приема пищи;

2. при уровне глюкозы в цельной капиллярной крови натощак более 6,1 ммоль/л;

3. при уровне глюкозы в цельной капиллярной крови через 2 часа после приема 75 грамм глюкозы (оральный глюкозотолерантный тест) более 11,1 ммоль/л [7].

Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания ≥8 ч.

Постпрандиальная гликемия это уровень глюкозы крови через 2 часа после приема пищи.

ГТТ - пероральный глкжозотолерантный тест. Проводится в случаях сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется до и через 2 ч. после пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой:

• для взрослых - 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды; выпить в течение 3 — 5 мин;

• для детей - 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3 — 5 мин [9].

Наиболее важным и значимым тестом в диагностике СД является определение уровня гликемии натощак (минимум 8 часов голодания).

Оральному глюкозотолерантному тесту (ОГТТ; определение уровня глюкозы через 2 часа после приема внутрь растворенных в воде 75 граммов глюкозы) в этом плане придается меньшее значение. Тем не менее, на основании ОГТТ диагностируется нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). НТГ диагностируется, если уровень гликемии цельной капиллярной крови натощак не превышает 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки глюкозой оказывается выше 7,8 ммоль/л, но ниже 11,1 ммоль/л [6].

Другим вариантом нарушения углеводного обмена является нарушенная гликемия натощак (НГНТ). Устанавливается, если уровень гликемии цельной капиллярной крови натощак находится в пределах 5,6-6,0 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки глюкозой меньше 7,8 ммоль/л). НТГ и НГНТ в настоящее время объединяют термином предиабет, поскольку у обеих категорий пациентов высок риск манифестации СД и развития диабетической макроангиопатии.

Для диагностики заболевания уровень гликемии должен определяться стандартными лабораторными методами. При интерпретации показателей гликемии, следует иметь в виду, что натощак уровень глюкозы в цельной венозной крови соответствует ее уровню в цельной капиллярной. После приема пищи или ОГТТ ее уровень в венозной крови примерно на 1,1 ммоль/л ниже, чем в капиллярной. Содержание глюкозы в плазме примерно на 0,84 ммоль/л выше, чем в цельной крови.

С целью оценки компенсации и адекватности терапии СД уровень гликемии оценивается в капиллярной крови при помощи портативных глюкометров самими пациентами, их родственниками или медицинским персоналом [2].

При любом типе сахарного диабета, а также при значительной нагрузке глюкозой может развиваться глюкозурия, которая является следствием превышения порога реабсорбции глюкозы из первичной мочи. Порог реабсорбции глюкозы значительно индивидуально варьирует (≈ 9-10 ммоль/л). В норме, за исключением случаев значительной пищевой нагрузки рафинированными углеводами, глюкозурия не встречается.

Диагноз сахарного диабета 2 типа в подавляющем большинстве случаев базируется на выявлении гипергликемии улиц с типичными клиническими признаками болезни (ожирение, возраст старше 40-45 лет, положительный семейный анамнез, другие компоненты метаболического синдрома), при отсутствии клинических и лабораторных признаков абсолютного дефицита инсулина (выраженное похудение, кетоз). [7].

Сочетание высокой распространенности исследуемого заболевания, свойственного ему длительного бессимптомного течения и возможности предотвращения его тяжелых осложнений при условии ранней диагностики предопределяют необходимость скрининга, т.е. проведения обследования с целью исключения диабета 2 типа среди лиц без каких-либо симптомов заболевания. Основным тестом, как указывалось, является определение уровня гликемии натощак [4]. Оно показано в следующих ситуациях:

• у всех людей в возрасте старше 45 лет, особенно при избытке массы тела (ИМТ более 25 кг/м2) с интервалом раз в 3 года;
• в более молодом возрасте при наличии избытка массы тела (ИМТ более 25 кг/м2) и дополнительных факторов риска, к которым относятся:
• малоподвижный образ жизни;
• сахарный диабет 2 типа у ближайших родственников;
• принадлежность к национальностям высокого риска развития сахарного диабета 2 типа (афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы и др.);
• женщины, родившие ребенка весом более 4 кг и/или при наличии гестационного сахарного диабета в анамнезе;
• артериальная гипертензия (> 140/90 мм Hg);
• уровень ЛПВП > 0,9 ммоль/л и/или триглицеридов > 2,8 ммоль/л;
• синдром поликистозных яичников;
• нарушение толерантности к глюкозе и нарушение гликемии натощак;
• сердечно-сосудистые заболевания [10].

Значительный рост заболеваемости среди детей диктует необходимость скринингового определения уровня гликемии среди детей и подростков (начиная с 10 лет с интервалом в 2 года или с началом пубертата, если он произошел в более раннем возрасте), относящихся к группам повышенного риска, к которым относятся дети с избытком массы тела (ИМТ и/или масса тела > 85 перцентиля, соответствующего возрасту, или вес более 120 % по отношению к идеальному) в сочетании с любыми двумя перечисленными дополнительными факторами риска:

• наличие болезни среди родственников первой или второй линии родства;
• принадлежность к национальностям высокого риска;
• клинические проявления, ассоциированные с инсулинорезистентностью (артериальная гипертензия, дислипидемия);
• СД, в том числе гестационный, у матери [4].

Основной целью лечения любого типа сахарного диабета является предотвращение его поздних осложнений, которое может быть достигнуто на фоне его стабильной компенсацией по ряду параметров (Приложение 2).

Основным критерием качества компенсации углеводного обмена является уровень гликированного (гликозилированного) гемоглобина (HbA1c). Последний представляет собой гемоглобин, нековалентно связанный с глюкозой. В эритроциты глюкоза поступает независимо от инсулина, и гликозилирование гемоглобина является необратимым процессом, а его степень прямо пропорциональна концентрации глюкозы, с которой он контактировал на протяжении 120 дней своего существования. Небольшая часть гемоглобина гликозилируется и в норме она может быть значительно повышена. Уровень HbA1c, в отличие от уровня глюкозы, который постоянно меняется, интегрально отражает гликемию на протяжении последних 3-4 месяцев. Именно с таким интервалом и рекомендуется определение уровня HbA1c с целью оценки компенсации [3].

Хроническая гипергликемия является далеко не единственным фактором риска развития и прогрессирования поздних осложнений СД. Помимо показателей, характеризующих состояние углеводного обмена, значение имеют уровень артериального давления и липидный спектр крови (Приложение 3).

Помимо приведенных критериев компенсации, при планировании целей лечения необходим индивидуальный подход. Вероятность развития и прогрессирования поздних осложнений (особенно микроангиопатии) возрастает с увеличением длительности заболевания. Таким образом, если у детей и молодых пациентов, стаж диабета которых в дальнейшем может достигнуть нескольких десятков лет, необходимо добиваться оптимальных показателей гликемии, то у пациентов, у которых сахарный диабет манифестировал в пожилом и старческом возрасте, жесткая эугликемическая компенсация, значительно повышающая риск гипогликемий, не всегда целесообразна.

Наибольшее клиническое значение имеет дифференциальная диагностика СД 2 и СД 1. В большинстве случаев она базируется на данных клинической картины. В тех случаях, когда установление типа диабета встречает затруднения, или есть подозрение на какой-то его редкий вариант, в том числе в рамках наследственных синдромов, наиболее важный практический вопрос, на который необходимо ответить, состоит в том, нуждается ли пациент в инсулинотерапии (Приложение 4) [4].

1.3 Лечение и профилактика сахарного диабета 2 типа

Для того чтобы обнаружить и лечить осложнения, связанные с диабетом 2 типа, или по возможности, предотвратить их, необходимы регулярные осмотры и обследования должны проводиться исследования при первичном обращении пациента, при повторных - через каждые 3 месяца, и по истечении одного года (Приложении 5).

Скрининговое обследование рекомендуется людям в возрасте старше 30 лет, которые входят в группу риска, например, где в семье есть больные диабетом или кто-то страдает избыточным весом [9].

Профилактика возможна, если провести некоторые здоровые изменения образа жизни и начать уделять внимание предупреждению развития осложнений диабета, связанных с этой болезнью. Некоторыми шагами к профилактике сахарного диабета являются внесения здоровых изменений в образ жизни и прием медикаментов при необходимости.

Во-первых, некоторые факторы риска сахарного диабета, такие как возраст, семейная история и этническая принадлежность, изменить нельзя. Тем не менее, соблюдение здоровой диеты и повышение физической активности – с или без потери веса – могут предотвратить развитие заболевания.

Основными компонентами лечения являются: диетотерапия, расширение физической активности, сахароснижающая терапия, инсулинотерапия, профилактика и лечение поздних осложнений.

Поскольку большинство пациентов с СД-2 страдают ожирением, диета должна быть направлена на снижение веса (гипокалорийная) и профилактику поздних осложнений, в первую очередь макроангиопатии (атеросклероза). Гипокалорийная диета необходима всем пациентам с избытком массы тела (ИМТ 25-29 кг/м2) или ожирением (ИМТ > 30 кг/м2). Рекомендуемое соотношение основных пищевых компонентов при СД-2 аналогично таковому при СД-1 (углеводы - 65%, белки 10-35%, жиры до 25-35%). Употребление алкоголя необходимо ограничить, он является источником дополнительных калорий, кроме того, прием алкоголя на фоне терапии препаратами сульфонилмочевины и инсулином может спровоцировать развитие гипогликемии [8].

Питание при инсулиннезависимом диабете дробное, 5-ти или 6-ти разовое. Распределение калорийности в течение дня: первый завтрак – минимум 25% суточного энергетического запаса, второй завтрак – 10%, обед – 25-30%, полдник – 10-15%, ужин – 10%, 2 ужин – 5%.

Больные инсулиннезависимым диабетом в первую очередь должны исключить из рациона «легкие» углеводы. Более полезными для являются продукты, богатые клетчаткой и сложными углеводами [6].

Рекомендации по расширению физической активности должны быть индивидуализированы. Вначале рекомендуются аэробные нагрузки (ходьба, плаванье) умеренной интенсивности продолжительностью 30-45 минут 3-5 раз в день (около 150 минут в неделю). В дальнейшем необходимо постепенное увеличение физических нагрузок, что в существенной мере способствует снижению и нормализации массы тела. Кроме того, физические нагрузки способствуют снижению инсулинорезистентности и оказывают гипогликемизирующее действие.