Роль медицинской сестры в диагностике и профилактике сахарного диабета 2 типа

Интенсивные физические нагрузки могут вызвать осложнение или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок необходимо отрабатывать при контроле гликемии, по необходимости корректировать дозы инсулина или секретагенов перед нагрузкой.

При гликемии выше 13—15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются.

Сочетание диетотерапии и расширения физических нагрузок без назначения сахароснижающих препаратов позволяет поддерживать компенсацию в соответствии с установленными целями примерно у 5% пациентов с СД-2 [7].

Роль медикаментов в профилактике сахарного диабета

Новые исследования показали, что лекарственные препараты могут помочь предотвратить прогрессирование сахарного диабета 2 типа у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе, а не только контролировать уже присутствующий. Результаты клинического исследования, которое называется Программой профилактики диабета, проведенное Люди с высоким уровнем риска развития заболевания (пограничный диабет или преддиабет) могут снизить этот риск на 31%, применяя противодиабетический препарат.

Препараты для сахароснижающей терапии при СД-2.

I. Препараты, снижающие инсулинорезистентности (сенситайзеры). К этой группе относится метформин и тиазолидиндионы. Метформин является единственным использующимся в настоящее время препаратом из группы бигуанидов. Основными компонентами механизма его действия являются:

1. подавление глюконеогенеза в печени (снижение продукции глюкозы печенью), что приводит к снижению уровня гликемии натощак;

2. снижение инсулинорезистентности;

3. активация аннаэробного гликолиза и уменьшение всасывания глюкозы в тонкой кишке [6].

Метформин является препаратом первого выбора сахароснижающей терапии у пациентов с ожирением и гипергликемией натощак. Начальная доза - 500 мг на ночь или во время ужина. В дальнейшем доза повышается до 2-3 грамм на 2-3 приема.

Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон) являются агонистами γ-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-γ), активируют метаболизм глюкозы и липидов в мышечной и жировой тканях, что приводит к устранению инсулинорезистентности. Суточная доза пиоглитазона составляет 15-30 мг/сут, розиглитазона - 4-8 мг (на 1-2 приема) [5].

II. Препараты, воздействующие  на β-клетку и способствующие усилению секреции инсулина. К этой группе относятся препараты сульфонилмочевины и глиниды (прандиальные регуляторы гликемии), используют для нормализации уровня гликемии после еды [6].

На определенном этапе до 30-40% пациентов с СД-2 начинают получать препараты инсулинов. Показаниями для назначения инсулинотерапии в этом случае будут:

• неэффективность диеты;
• отсутствие стойкой компенсации, несмотря на назначение максимальных суточных доз различных таблетированных сахароснижающих препаратов;
• признаки дефицита инсулина, такие как прогрессирующее снижение массы тела и кетоз, выраженная гипергликемия;
• необходимость оперативного вмешательства (возможен временный перевод на инсулинотерапию);
• острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и пр.) и тяжелые инфекционные заболевания, сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена;
• уровень гликемия натощак >8 ммоль/л, HbА1с >7,5%;
• поздние стадии поздних осложнений СД (тяжелая полинейропатия и ретинопатия, хроническая почечная недостаточность).

Цель инсулинотерапии: гликемия натощак <6,5 ммоль/л, гликемия через 2 ч после еды<9 ммоль/л [4].

Наиболее частый вариант перевода пациентов на инсулинотерапию заключается в назначении инсулина пролонгированного действия (инсулин НПХ, гларгин или детемир) в комбинации с принимаемыми таблетированными сахароснижающими препаратами.

Обычно, инсулинотерапия ведется по так называемой «традиционной» схеме, которая подразумевает назначение фиксированных доз инсулина пролонгированного и короткого действия. Выбор традиционной инсулинотерапии определяется тем, что при СД-2 она зачастую назначается пожилым пациентам, обучение которых самостоятельному изменению дозы инсулина затруднено [9].

Интенсивная инсулинотерапия, несет повышенный риск гипогликемий. Если для молодых пациентов легкие гипогликемии не представляют серьезной опасности, у пожилых пациентов они могут иметь последствия со стороны сердечно-сосудистой системы.

Перед переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

• обучить пациента методам самоконтроля;
• предупредить о возможности гипогликемии и методах ее устранения;
• пересмотреть принципы диетотерапии [10].

Итак, основными мерами по профилактики СД-2 являются:

1. сбалансированное питание, замена простых углеводов сложными, отказ от рафинированных продуктов;

2. контроль и своевременное снижение повышенного артериального давления;

3. регулярное скрининговое обследование пациентов из группы риска – с генетической предрасположенностью, наличием избыточного веса и старше 35лет;

4. физические нагрузки – не менее 30-40 минут 5 раз в неделю;

5. препараты для снижения сахара крови.

Травы и фитосборы – эффективное и безопасное средство для снижения уровня глюкозы крови и нормализации углеводного обмена.

Показаниями для госпитализации больных являются:

• выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулино-терапию;
• прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);
• прогрессирование сосудистых осложнений;
• необходимость обучения больного в школе сахарного диабета — госпитализация в дневной стационар.

Сахарный диабет 2 типа является актуальной медико-социальной проблемой современности. В России, разработаны соответствующие программы, предусматривающие раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложнений.

Борьба диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи. 
Глава 2. Роль медицинской сестры в диагностике и профилактике сахарного диабета 2 типа

2.1 Сестринский процесс

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам [6].

Осуществляя сестринский процесс у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, медицинская сестра совместно с пациентом составляет план сестринских вмешательств. Сестринский процесс по оказанию помощи пациентам производится поэтапно.

1 Этап – сбор информации о пациенте.

При первичной оценке (обследовании пациента) необходимо:

Получить информацию о здоровье и определить конкретные потребности пациента в сестринском уходе, а также возможности оказания самопомощи.

Источником информации является:

• беседа с пациентом и его родственниками;
• история болезни;
• данные обследования.

Далее необходимо расспросить пациента и его родственников о факторах риска:

• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• неадекватное питание;
• нервно-эмоциональное напряжение;

Продолжая беседу с пациентом, следует спросить о начале заболевания, его причинах, проводившихся методах обследования:

• исследования крови, мочи [11].

Переходя к объективному обследованию пациентов необходимо обратить внимание на:

• цвет и сухость кожных покровов;
• похудание или избыточный вес.

Все результаты первичной сестринской оценки записываются медицинской сестрой в «Лист сестринской оценки».

2 Этап – выявление проблем больного.

Следующим этапом в деятельности медицинской сестры является обобщение и анализ полученной информации, на основании которой она делает выводы. Последнее становится проблемами пациента и предметом сестринского ухода.

Существующие проблемы, обусловленные недостаточностью инсулина и гипергликемией: полидипсия (жажда) днем и ночью; полиурия; появление ночного энуреза; полифагия (повышенный аппетит), постоянное чувство голода: резкое похудание; кожный зуд; повышенная утомляемость; головная боль, головокружения; снижение умственной и физической работоспособности; нойничковая сыпь.

Потенциальные проблемы связаны в первую очередь с длительностью заболевания (не менее 5 лет) и степенью компенсации: риск снижения иммунитета и присоединения вторичной инфекции; риск микроангиопатий; задержка полового и физического развития; риск жировой дистрофии печени; риск нейропатий периферических нервов нижних конечностей; диабетическая и гипогликемическая комы.

Таким образом, проблемы пациента возникают тогда, когда есть трудности в удовлетворении потребностей [3].

Осуществляя сестринский процесс, медсестра выявляет приоритетные проблемы пациента:

• боли в нижних конечностях;
• снижение трудоспособности;
• сухость кожи;
• жажда;
• в питании (необходимо выяснить, какой у пациента аппетит, может ли он есть самостоятельно или нет; требуется специалист-диетолог по поводу диетического питания;
• в физиологических отправлениях (регулярность стула);
• во сне и отдыхе (зависимость засыпания от снотворного).

3 - 4 Этапы планирования и реализации ухода за пациентами в условиях стационара.

Составляя совместно с пациентом и родственниками план ухода, медицинская сестра должна уметь выявлять приоритетные проблемы в каждом отдельном случае, ставить конкретные цели и составляет реальный план ухода с мотивацией каждого своего шага [1].

Цель ухода: способствовать улучшению состояния, наступлению ремиссии, не допустить развитие осложнений. Постовая медицинская сестра обеспечивает: взаимозависимые вмешательства:

- организацию режима с  адекватной физической нагрузкой;

- организацию лечебного  питания - диета № 9;

- проведение заместительной  инсулинотерапии;

- прием лекарственных  препаратов для профилактики  развития осложнений (витаминные, липотропные  и др.);

- транспортировку или  сопровождение на консультации  к специалистам или на обследования (Приложение 6).

Независимые вмешательства:

- контроль над соблюдением  режима и диеты;

- подготовка к проведению  лечебно-диагностических процедур;

- динамические наблюдения  за реакцией на лечение: самочувствие, жалобы, аппетит, сон, состояние кожи  и слизистых, диурез, температура

- наблюдение за реакцией  на болезнь: проведение бесед  о заболевании, причинах развития, течении, особенностях лечения, осложнениях и профилактике;

- оказание постоянной психологической поддержки;

- обеспечение комфортных  условий в палате.

Реализация плана сестринских вмешательств. Медицинская сестра выполняет намеченный план ухода.

5 Этап – оценка эффективности ухода.

Переходя к оценке эффективности сестринского вмешательства необходимо учитывать мнение пациента и его семьи.

При правильной организации сестринского ухода общее состояние больного улучшается, наступает ремиссия. При выписке из стационара пациент знает все о заболевании и его лечении, владеет навыками проведения инсулинотерапии и методов самоконтроля в домашних условиях, организации режима и питания. Пациента находится под постоянным наблюдением эндокринолога.

2.2 Наблюдение медицинской сестрой за пациентами с сахарным диабетом 2 типа и их обучение в отделении эндокринологии

Отделение эндокринологии расположено в терапевтическом  корпусе МБУЗ «Центральной клинической больницы г. Пятигорска», на 4 этаже развернуто 38 коек.

В отделении эндокринологии один процедурный кабинет, в котором и проводились исследования профилактики сахарного диабета 2 типа. Процедурный кабинет является неотъемлемой частью любого ЛПУ. Здесь сестра выполняет врачебные назначения, осуществляет лечебно - диагностические манипуляции в рамках своей компетенции.