Разработка и реализация применения организации сестринского ухода за больными с острым перитонитом

 

Общий осмотр.

Пациент, как правило, лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, позу не меняет, так как любые движения или попытка встать приводят к усилению болей. Если же больной сидел, то при попытке лечь усиление болей в животе или появление болей в надплечьях (симптом раздражения диафрагмального нерва) заставляют его вернуться в положение сидя. Это так называемый симптом "Ваньки-встаньки".

 

Речь тихая. Если к больному не обращаться, он не будет кричать, требуя к себе внимания. Такое поведение больного, особенно его тихий стон при дыхании должен всегда вызывать особое беспокойство врача.

Необходимо обратить внимание на выраженность всех звеньев инфекционного процесса и интоксикации – температуру, тахикардию, частоту и глубину дыхания, на состояние сознания, нарушение которого является наиболее ярким отражением тяжелой интоксикации, артериальное давление, сухость слизистых языка и внутренней поверхности щек.

Тахикардия 100-120 в 1 мин и выше, АД нормальное или с тенденцией к снижению, одышка 20-24 в 1 мин.

Проявление токсической энцефалопатии возможно как заторможенностью, так и возбуждением или делирием.

Бледность, особенно мраморность кожи отражает глубокое нарушение микроциркуляции [9.стр.34-56].

 

Специальный осмотр.

Живот как правило симметричен, несколько вздут, в дыхании не участвует. Пальпаторно определяется выраженная разлитая болезненность, напряжение и симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Обычно отмечается резкое ослабление или отсутствие перистальтических шумов.

Необходимо проверить наличие свободного газа по исчезновению печеночной тупости и свободной жидкости по наличию притупления перкуторного звука в боковых отделах, исчезающего при повороте на бок.

При ректальном и вагинальном осмотре может определятся нависание сводов и болезненность вследствие скопления воспалительного экссудата.

В общем анализе крови – выраженный лейкоцитоз, выраженный сдвиг влево до юных. В биохимическом анализе выявляется нормо- или гипергликемия, умеренное повышение мочевины, креатинина, АЛАТ, АСАТ, ЩФ, признаки ДВС-синдрома.

 

Лабораторное обследование.

При лабораторном обследовании обнаруживают выраженный лейкоцитоз (14-20х109/л), обычно со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфо- и моноцитопению, анэозинофилию, тромбоцитопению. Для объективизации оценки степени интоксикации применяется Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ)

В реактивной фазе как правило достигает 4, в токсической – 8, в терминальной – может достигать значений 12 – 18.

При биохимическом обследовании возможно обнаружение повышения гематокрита, мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, глюкозы, лактата [14,стр.46-48].

 

 

Инструментальные методы. 

 

Поскольку ранние признаки перитонита по существу являются признаками заболеваний, его вызвавших, в диагностике используют различные способы инструментального обследования.

 

• Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) для выявления патологических (ненормальных) изменений органов брюшной полости.

 

• Электрокардиограмма (ЭКГ) – метод регистрации электрический полей, которые образуются в процессе работы сердца.

 

 

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления возможного источника перитонита (« первичного очага»).

 

• УЗИ органов малого таза при подозрении на воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит).

 

 

• Лапароскопия – эндоскопическое обследование и оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза. Процедуру проводят через небольшие отверстия в передней брюшной стенке, через которые вводится аппарат — эндоскоп — для осмотра органов брюшной полости и инструмент, с помощью которого проводится операция, если это необходимо.

 

• Лапароцентез (прокол передней брюшной стенки с целью получения экссудата (жидкости брюшной полости) [11,стр.67-69].

 

 

 

 

 

 

 

7. Лечебные мероприятия

 

Лечебные мероприятия у больных перитонитом на догоспитальном этапе.

При выявлении у больных острой хирургической патологии органов брюшной полости их направляют в ургентные хирургические отделения, а при наличии выбора - в те учреждения, где организовано надлежащее лечение таких больных (ЦРБ в условиях района, специализированные отделения в условиях города). Категорически противопоказано применение наркотических анальгетиков (морфина, промедола и др.), так как введение их может затруднить дальнейшую диагностику в стационаре.

При наличии у больного коллапса, обусловленного токсическим шоком, необходимо немедленно начать реанимационные мероприятия, которые продолжают и во время транспортировки: внутривенное введение реополиглюкина (400 мл), 40% раствора глюкозы (200 мл), Инсулина (20 ЕД), витаминных препаратов - аскорбиновой кислоты (2-3 мл 5% раствора), тиамина бромида (1 мл 6% раствора), пиридоксина гидрохлорида (2 мл 2,5% раствора), гидрокортизона (50-100 мг), строфантина К (0,5 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида).

В связи с недостаточностью периферического кровообращения все инъекции у таких больных должны быть внутривенными.

По показаниям применяют кислород через катетер или маску.

Транспортировку больных перитонитом необходимо осуществлять только на носилках, в положении полусидя.

В связи с необходимостью организации рациональной помощи на догоспитальном этапе все врачи поликлинической сети и станций «Скорой помощи» должны быть обучены основам реанимационной и диагностической тактики у больных перитонитом.

Лечение больных перитонитом на госпитальном этапе должно быть комплексным, включать экстренное оперативное вмешательство и патогенетически обоснованную корригирующую терапию.

Операция при перитоните является первоочередным мероприятием в борьбе с интоксикацией и прогрессированием процесса в брюшной полости; ее следует рассматривать как важнейшее реанимационное пособие.

Лечение местного перитонита не представляет больших трудностей, так как правильно выполненная операция и дренирование очага обычно обеспечивают выздоровление больного. Поэтому операцию при местном перитоните надо выполнять тотчас после установления диагноза.

Иной должна быть тактика при общем перитоните (как в токсической, так и в терминальной стадиях). В этом случае операции должна предшествовать предоперационная подготовка, от качества которой во многом зависит успех лечения в целом [9,стр.63-66] .

Таким образом, на основании изученной литературы нами были рассмотрены: классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечебные мероприятия острого перитонита.

                                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. Разработка и реализация применения организации сестринского ухода за больными перитонитом

2.1 Разработка практических рекомендаций по организации сестринского ухода за больными перитонитом

 

Подготовка пациента к экстренной операции

Объем подготовки больного к экстренной операции определяется срочностью вмешательства и тяжестью состояния больного. Больные с перитонитом требуют подготовки, направленной на коррекцию водно-электролитного обмена.

Если больной принимал пищу или жидкость перед операцией, то необходимо поставить желудочный зонд и эвакуировать желудочное содержимое. Очистительные клизмы при перитоните противопоказаны. Перед операцией больной должен опорожнить мочевой пузырь или по показаниям проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Премедикация, как правило, выполняется за 30 — 40 мин до операции или на операционном столе в зависимости от ее экстренности.

При низком артериальном давлении, если причиной его не является кровотечение, следует внутривенным введением кровезаменителей гемодинамического действия, глюкозы, преднизолона (90 мг) добиться повышения артериального давления до уровня 90-100 мм рт. ст.

Перед операцией больного должен осмотреть анестезиолог и назначить премедикацию. После введения лекарственных препаратов больного следует доставить в операционную на каталке или в кресле, предварительно проверив готовность персонала к анестезии и операции [13,стр.76-82 ].

 

Транспортировка пациента в операционную

В операционную вместе с пациентом должны быть доставлены история болезни, рентгеновские снимки, пробирка с кровью для постановки пробы на совместимость при возможной гемотрансфузии.

Больных перемещают осторожно, избегая резких движений и толчков. Их доставляют в операционную на каталках. Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом. Укладывают больного на такую каталку, одев на его голову шапочку или косынку, на ноги — носки или бахилы.

В операционную больного транспортируют головой вперед на каталке хирургического отделения, а в предоперационной его перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционный зал. Перед тем как привезти больного в операционный зал, медсестра должен убедиться, что там убрано окровавленное белье, перевязочный материал, инструменты от предыдущей операции. Пациента перекладывают на операционный стол в положение, необходимое для данной операции с учетом ее характера и состояния пациента. Следует правильно зафиксировать верхние, а при необходимости и нижние конечности (приложение 1).

Ответственность за транспортировку пациентов возлагается на постовую медицинскую сестру. Транспортировка и перекладывание больного с наружными дренажами, системами для инфузий, интубационными трубками осуществляется с особой осторожностью. 

Перед дачей наркоза следует предупредить больного о некоторых неприятных ощущениях в начале наркоза.

Перед фиксацией к столу, нужно разъяснить больному цель этой манипуляции. Во время операции и наркоза необходимо следить за положением конечностей, так как длительная фиксация может привести к сдавлению нервных стволов с последующим параличом руки или ноги [7,стр.98 - 105] .

Положение больного на операционном столе

Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, так как оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку. Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защитить дыхательные пути от операционной раны [13,стр.102].

 Послеоперационный  период

Время от окончания операции до момента восстановления трудоспособности больного или обретения им стойкой утраты трудоспособности называется послеоперационным периодом. Послеоперационный период делится на три части: - ранний - в течение 3-5 суток; - поздний - в течение 2-3 недели; - отдалённый - от 3-х недель до 2-3 месяцев.

Длительность раннего послеоперационного периода зависит от:

- характера заболевания; - возраста больного;

- правильности и тщательности  подготовки к операции больного; - травматичности операции;

- качества послеоперационного  ухода за больным; - наличия послеоперационных  осложнений;

Задачи в раннем послеоперационном периоде (биологическая восстановительная реабилитация)

1. Восстановить здоровье больного в кратчайшие сроки.

2. Предупредить послеоперационные осложнения.

3. Вовремя распознать осложнение и оказать помощь при нём.

4. Облегчить состояние больного.

Задача в позднем послеоперационном периоде (социально-бытовая реабилитация):

В послеоперационном периоде больной находится под бдительным наблюдением медсестры, которая обо всех изменениях, происходящих с ним, докладывает лечащему врачу. В случае необходимости медсестра оказывает экстренную помощь больному до прихода врача [5.стр 99-106].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2 Анализ результатов реализации практических рекомендаций

Исследовательская часть работы осуществлялась на базе ЛПУ :  Медико – санитарной части №4 с 21 апреля по 17 мая 2014 года.

Общее количество участвующих в эксперименте – 7 человек.

Практическая значимость исследования состоит в разработке практических рекомендаций по применению сестринского ухода за больным с острым перитонитом.

На первом этапе эксперимента стояла задача определить качество обслуживания мед. персонала.

С этой целью было проведено анкетирование , состоящее из 4 вопросов, в котором приняло участие 4 человека ( приложение 2 ).

 

 

 

 

    

 

     Рис 1. Анализ результата качества работы мед. персонала

 

На основании анализа результатов анкетирования можно сделать вывод, что:

1.Двое из четырех опрошенных  удовлетворены отношением медицинского  персонала, а двое затрудняются  ответить.

2.Двое из четырех опрошенных  удовлетворены уходом сестринского  персонала, а двое воздержались  от ответа.