Рак легкого

Показанием к пневмомедиастинографии являются трудности определения на основании обычных рентгенологических исследований локализации опухолей и других образований в средостении и в смежных с ним органах и полостях. Противопоказания — воспалительный процесс в средостении, значительное сдавление верхней полой вены, выраженная сердечно-легочная недостаточность, инфаркт миокарда.

Оба метода позволяют  выполнить биопсию лимфоузлов средостения  и уточнить характер их поражения.

9. Торакоскопия — метод эндоскопического исследования плевральной полости. Показанием к диагностической торакоскопии являются заболевания плевры неясной природы, а также субплевральные изменения в легочной ткани.

Из инвазивных методов  исследования наиболее распространенным в последнее время является диагностическая  видеоторакоскопия. Показаниями к ней являются: экссудативный плеврит неясного происхождения, необходимость уточнения степени распространения рака легкого, опухоли средостения, внутригрудная лимфаденопатия, метастатическое поражение легкого и плевры, первичные опухоли плевры и др.

10. Для планирования лечения больного раком легкого важнейшее значение имеет морфологическое (гистологическое, цитологическое) подтверждение диагноза рака легких и уточнение его типа. Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий у больных с легочной патологией и одновременно простым способом морфологической верификации диагноза.

11. Плевральная пункция является важнейшим диагностическим методом, позволяющим судить о наличии и характере выпота. Осадок плевральной жидкости исследуют цитологически на наличие опухолевых клеток.

Методом морфологической  верификации периферического рака легкого является трансторакальная (чреcкожная) пункция опухоли легкого под ультразвуковым, рентгенологическим или компьютерно-томографическим контролем с цитологическим исследованием пунктата.

Трансторакальную пункцию  считают методом выбора в морфологической  диагностике различных округлых образований в легком. Другими  показаниями для проведения чрескожной биопсии тонкой иглой являются различного характера инфильтраты легкого при подозрении на опухоль, для подтверждения доброкачественности процесса, изменения плевры или стенки грудной клетки.

Трансторакальная биопсия  обеспечивает цитологическую диагностику  новообразования у 80—85 % больных. При использовании тонких игл приблизительно у 10 % больных биопсия осложняется пневмотораксом, лечение которого может потребовать дренирования плевральной полости.

12. Завершающим этапом комплексного исследования является диагностическая торакотомия. Во время торакотомии выполняется срочная биопсия из основного очага поражения легкого и лимфатических узлов регионарных коллекторов. В диагностически неясных случаях вполне правомочно предпринять резекцию участка легкого с предполагаемой опухолью или даже лобэктомию со срочным гистологическим исследованием. Обнаружение при этом рака легкого делает диагноз достоверным, дает возможность судить о распространенности опухолевых изменений, стадии заболевания и с учетом этого предпринять наиболее оптимальный вариант хирургического лечения. Диагностическая торакотомия переводится в лечебную.

Выполнение всего комплекса  необходимых исследований позволяет  большинству больных поставить  точный диагноз, определить стадию развития заболеваний и избрать оптимальную  лечебную тактику.

Лечение

Лечение больных раком  легкого в настоящее время  включает все принятые в современной  клинической онкологии методы: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и их различные сочетания, называемые комбинированным способом лечения.

Консервативные методы лечения  (лучевой и химиотерапевтический) - во многом определяются созданием и применением мощных рентгенотерапевтических установок, гамматронов, бетатронов и линейных ускорителей, а также синтезом противоопухолевых препаратов.

Эффективность консервативных методов лечения пока еще заметно уступает возможностям хирургического лечения, но его достоинство представляет то, что оно может быть проведено гораздо большему числу заболевших, чем оперативное вмешательство.

Основным методом лечения рака легкого, позволяющим надеяться на излечение, до сих пор остается хирургический. Однако показатель операбельности составляет от 16 до 20 %.

Не оперируются больные  вследствие запущенности процесса (30—40 %), низких функциональных резервов и(или) преклонного возраста (30—40 %) и из-за отказа самого больного от операции. Следовательно, повысить операбельность можно путем своевременной диагностики рака легкого и расширения показаний к хирургическому лечению больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Хирургическое лечение

В начале освоения легочной хирургии единственной операцией при  раке легкого считалась пневмонэктомия. Однако с накоплением опыта и  клинического материала было показано, что лобэктомия при определенных условиях не уступает пневмонэктомии в радикализме, позволяя оперировать больных с более низкими функциональными показателями. В настоящее время достаточно полно освещены подходы к выбору объема операции, определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, отработаны методики послеоперационного ведения больных.

Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке: отдаленные метастазы в  лимфатические узлы (шейные, подмышечные  и др.) или во внутренние органы и  ткани (плевра, печень, почки, надпочечники и др.), обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, диафрагму, поражение противоположного главного бронха, специфический плеврит и др.

Серозная жидкость в  плевральной полости, распространение  опухоли на перикард, блуждающий и  диафрагмальный нервы, иногда на пищевод, грудную клетку, поражение главного бронха, трахеи не являются абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку комбинированная операция, иногда в сочетании с лучевой терапией или медикаментозной противоопухолевой терапией, в ряде случаев дает удовлетворительный результат.

Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при  раке легкого в настоящее время  большое значение придается функциональной достаточности жизненно важных органов  и систем больного (дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыделительная, эндокринная и др.).

Тяжелые осложнения, непосредственно  угрожающие больному неизбежной и быстрой  смертью (легочное кровотечение, абсцедирование в ателектазе с интоксикацией  и др.), нередко побуждают к  вмешательству, несмотря на противопоказания. Отказ от операции с чисто онкологических позиций должен быть серьезно мотивирован и должен решаться с обязательным участием хирурга-онколога, имеющего опыт лечения рака легкого.

При отсутствии противопоказаний объем хирургического вмешательства определяется клинико-анатомической формой роста и степенью распространения опухолевого процесса.

Типичная пневмонэктомия показана при центральном раке с  поражением долевых бронхов и  промежуточного бронха справа и вовлечением в процесс главного бронха; при периферическом раке со значительным поражением соседней доли; при множественных метастазах в лимфатических узлах нескольких регионарных зон, а также при опухолевой инфильтрации сосудов корня легкого независимо от локализации и характера первичной опухоли (II и III стадии заболевания).

Расширенная пневмонэктомия показана при немелкоклеточном раке легкого T1-2N2M0, при этом вместе с легким удаляется клетчатка с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения.

Комбинированная пневмонэктомия показана при врастании опухоли в соседние (перикард, предсердие, пищевод, диафрагма, грудная стенка) органы.

Расширенную и комбинированную  пневмонэктомию предпочтительнее выполнять  при высокодифференцированных формах рака.

Лобэктомия показана при раке сегментарного или долевого бронха и периферическом раке доли без метастазов или с одиночными метастазами в бронхопульмональные лимфатические узлы.

Лобэктомия с циркулярной  или клиновидной резекцией главного бронха показана при локализации  опухоли в устье долевого бронха. Убедительно показана возможность сохранения дыхательной паренхимы при таких операциях.

Экономные резекции легкого (краевая и клиновидная резекции) может выполняться при периферическом раке T1N0M0 у больных с низкими  функциональными резервами и(или) в преклонном возрасте.

Хирургическое лечение  рака легкого предполагает выполнение резекции в полном соответствии с  требованиями основных онкологических принципов, включающих абластичность  техники, учет регионарности и зональности  метастазирования опухоли. При этом предполагается, что объем выполняемой резекции должен включать (наряду с пораженным легким или его долей) также и удаление регионарного лимфатического аппарата.

Операции при раке легкого могут быть выполнены  из любого операционного доступа: переднебокового, бокового и заднебокового. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и недостатки. После каждой операции на легких показано дренирование плевральной полости.

В послеоперационном  периоде проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на расправление остатка легкого: ингаляции, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), чрескожная катетеризация трахеи (ЧКТ), санационная бронхоскопия и др.

Послеоперационная летальность  является основным показателем в  оценке непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого. По материалам МНИОИ им. П. А. Герцена, послеоперационная летальность в последние годы снизилась и составила 3,8 %. Совершенствование оперативной техники, функциональной диагностики, анестезиологии и интенсивной терапии, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных способствуют ее снижению.

Продолжительность жизни  является вторым основным критерием  эффективности хирургического лечения  больных раком легкого. Пятилетняя выживаемость составляет в среднем 30 % и не имеет заметной тенденции к повышению. После радикальных операций по поводу рака легкого I стадии более 5 лет жили 61,4 % больных, II стадии — 43,5 %, III стадии — 19,6 % больных. Таким образом, 5-летняя выживаемость больных раком легкого I стадии в 1,5 раза выше, чем II стадии, и в 3 раза больше, чем III стадии заболевания.

Основными факторами  прогноза при хирургическом лечении  больных раком легкого являются распространенность опухолевого процесса (стадия заболевания, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах), гистологическая структура опухоли и степень анаплазии опухолевых клеток.

Лучевая терапия

Вторым по эффективности  методом лечения рака легкого (после хирургического) является лучевая терапия. При немелкоклеточном раке легкого  лучевое лечение осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Радикальная лучевая терапия предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внутригрудных метастазов.

Лучевая терапия рака легкого проводится с  помощью  дистанционных гамма-установок бетатронов и линейных ускорителей, генерирующих тормозное и электронное излучение энергий от 4 до 35 МэВ. Существует много методических вариантов  лучевой терапии рака легкого. С целью увеличения радиочувствительности  опухоли  применяют  так называемые  радиомодификаторы: гипербарическая оксигенация, искусственная гипертермия, метранидазол и др. С целью повышения устойчивости нормальных тканей облучение проводят в условиях гипоксии. Лучевая терапия по радикальной программе возможна у больных с локальным опухолевым процессом легкого (I-II стадии), которым операция противопоказана или они от нее отказались. Излечение таких больных достигается в 5-10% наблюдений. Лучевую  терапию по паллиативной программе планируют при раке легкого III стадии. У нерадикально оперированных больных и при прогрессировании рака после операции лучевую терапию часто сочетают с полихимиотерапией.

Непосредственный эффект лучевой терапии рака легкого зависит  от  распространенности  процесса, гистологической структуры опухоли, величины суммарной очаговой дозы. У половины больных удается добиться полной резорбции  первичной опухоли и регионарных метастазов, а у 40% - уменьшения внутригрудного опухолевого процесса.

Лучевая терапия противопоказана  при активном туберкулезе, некомпенсированном сахарном диабете, сердечно-легочной недостаточности III степени, анемии, лейкопении, общем  ослабленном состоянии больного.

В объем облучения  включают первичную опухоль и зоны регионального лимфатического коллектора: бронхопульмональные, корня легкого на стороне поражения, трахеобронхиальные и бифуркационные, паратрахеальные узлы с обеих сторон до уровня яремной вырезки.

Границы полей облучения  зависят от локализации опухоли, ее размеров и состояния лимфатических узлов. Верхняя граница соответствует нижнему краю ключицы; граница поля на стороне, противоположной поражению, проходит на 1,5 см латеральное края трахеи; нижняя граница (по средней линии тела) — на расстоянии 4—5 см от нижнего края бифуркации трахеи. При локализации опухоли в верхней доле нижняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьями сегментарных бронхов нижней доли. При локализации опухоли в нижней или средней доле верхняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьем сегментарных бронхов верхней доли.