Рак легкого

Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пнемонией, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными опухолями, абсцессом, туберкулезом и кистами легких, инородны телами бронхов.

 

Диагностика рака легкого

Диагностика рака легкого  до последнего времени представляет сложную, до конца не решенную задачу. Анализ соотношения больных с впервые установленным диагнозом заболевания и направленных для лечения при распределении их по стадиям показывает, что в течение последних десятилетий здесь имеется определенная стабилизация при общем неблагоприятном положении дела. Среди госпитализируемых в специализированные клиники больных I стадия рака легкого обнаруживается лишь у 6-16%, II стадия - от 20 до 35%, а III стадия - у 50-75%. Свыше 10% больных к этому времени имеют IV стадию заболевания.

Длительное отсутствие клинических  проявлений рака легкого в ранних (I-II) стадиях его развития потребовали разработки комплекса диагностических мероприятий для больших контингентов населения в виде широкомасштабных, систематических диспансерных обследований. Ведущее место здесь занимает крупнокадровая флюорография органов грудной полости в двух проекциях. Многолетний опыт, накопленный в этом отношении, позволяет сказать о том, что подобный подход не отличается высокой эффективностью. При подобной организации диагностической работы рак легкого удается установить в среднем у 2-3 человек из каждых 10 тыс. обследованных профилактически.

В задачу клинициста входит составление  индивидуального плана обследования, который включал бы минимальное число диагностических процедур и одновременно обеспечивал бы необходимую информацию для оценки стадии рака легкого и выработки лечебных мероприятий.

Алгоритм диагностической  тактики у больных с опухолью легкого:

- Первичная диагностика рака легких с установлением локализации и клинико-анатомической формы опухоли

- Уточняющая диагностика, направленная  на определение степени распространения   опухоли, установление ее операбельности.

- Морфологическая верификация  опухоли с уточнением гистологической структуры и степени дифференцировки опухоли.

- Определение исходного статуса  больного, функциональных возможностей  жизненно важных органов и  систем с целью планирования  тактики лечения.

Обязательные методы первичной диагностики при подозрении на центральный рак легкого включают:

I. Общеклиническое исследование.

II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

1. Стандартную рентгенографию в  двух проекциях (прямой и боковой).;

2. Томо-, зонографию:

а) в прямой проекции в срезе  бифуркации трахеи (оценка состояния просвета трахеи, главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов);

б) в косых проекциях (получение  изображения просветов верхнедолевых  бронхов и их сегментарных ветвей);

в) в боковой проекции (получение изображения просвета промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов).

III. Цитологическое исследование (5—б анализов) мокроты.

IV. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологического (цитологического и(или) гистологического) исследования

При подозрении на периферический рак легкого осуществляют:

I. Общеклиническое исследование.

II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

1. Рентгенографию в  двух проекциях (прямой и боковой).

2. Томо-, зонографию:

а) стандартную в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оцен ка состояния основных групп  внутригрудных лимфатических узлов);

б) прицельную в прямой и боковой проекциях (в срезе  патологическо го очага).

III. Трансторакальную пункцию опухоли.

IV. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфо логического исследования.

Перечисленные методы обычно дают возможность поставить диагноз  рака легкого и морфологически его  подтвердить. Для уточняющей диагностики, т. е. определения истинной распространенности опухолевого процесса, необходимо применение по показаниям дополнительных методов диагностики.

Дополнительные методы исследования:

1. Компьютерная томография  и(или) магнитно-резонансная томография  органов грудной клетки, головного  мозга и органов ниже диафрагмы.

2. Ультразвуковое исследование  грудной клетки и брюшной полости.

3. Ангиопневмонография.

4. Радионуклидные методы:

а) сканирование костей;

б) сканирование головного  мозга.

5. Хирургические методы:

а) пункция надключичных лимфатических узлов или прескаленная биопсия;

б) медиастиноскопия;

в) парастернальная медиастинотомия;

г) лапароскопия или диагностическая  лапаротомия;

д) торакоскопическое  исследование;

е) диагностическая торакотомия.

Методы диагностики  рака легкого:

1. Объективное обследование (наружный осмотр, аускультация) имеет при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания. В поздней стадии рака легкого клиническая картина осложняется симптомами его распространения за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс лимфатических узлов средостения и(или) шеи, плевры, грудной стенки, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в других органах. Диагностика рака легких при этом несложна, но лечение уже малоэффективно.

При осмотре больного обращают внимание на цвет кожного  покрова, расширение вен шеи и грудной стенки. Синдром Горнера (птоз верхнего века, миоз, анофтальм), а также односторонняя атрофия мышц верхней конечности могут указывать на возможность развития у пациента рака верхушки легкого с синдромом Панкоста. При ателектазе доли или всего легкого наблюдаются асимметрия грудной клетки и отставание одной ее половины при дыхании.

Пальпация надключичных и подмышечных лимфатических  узлов является обязательным правилом. При обнаружении плотных узлов  план обследования должен быть скорректирован. Это касается также увеличения печени. Болезненность при пальпации ребер и межреберных промежутков характерна для прорастания грудной стенки опухолью, патологических переломов ребер.

Перкуссия грудной клетки может помочь определить эмфизематозные изменения и ателектаз легкого, а также заподозрить наличие жидкости.

Аускультация имеет  значение в определении фоновых  заболеваний хронический бронхит, эмфизема). При центральной форме  рака наблюдается нарушение вентиляции легкого. В ранних стадиях заболевания  можно выслушать характерное свистящее и жесткое дыхание с разнокалиберными хрипами. По мере развития бронхообструкции отмечается ослабление дыхания, вплоть до состояния «немого» легкого. Аускультативная картина при периферическом раке отражает чаще всего лишь сопутствующую легочную патологию.

2. Рентгенологический метод является ведущим в диагностике рака легкого. Он включает в себя: 1) стандартную рентгенографию в прямой и боковой проекциях, 2) томографию в прямой, косой и боковой проекциях, 3) компьютерную томографию грудной клетки (с контрастным усилением).

Основные проявления центрального рака легких обусловлены  нарушением вентиляции участка легкого  вследствие сужения пораженного  бронха. Это проявляется уменьшением  прозрачности сегмента или доли, расширением  сосудистого рисунка. Нарастающее нарушение бронхиальной проходимости при раке легких приводит к развитию обтурационной пневмонии, что проявляется уменьшением объема и неоднородным уплотнением сегмента.

Рентгенологическое исследование больного раком легких должно быть направлено также  на выявление увеличенных лимфатических узлов корней легких и средостения. При раке легких поражение бронхопульмональных лимфатических узлов характеризуется расширением тени корня легкого, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. При поражении лимфатических узлов верхней трахеобронхиальной группы тень средостения в верхних отделах расширена, контур ее выпуклый или полициклический.

Рентгеновская компьютерная томография - более информативный метод диагностики рака легких по сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием, он наиболее эффективен при диагностике метастазов в отдаленных органах. Наиболее ценным методом при выявлении метастазов в головном мозге при раке легких является магнитно-резонансная томография (МРТ).

Иногда для определения  отношения первичного рака легких и  лимфогенных метастазов  к магистральным сосудам корня и средостения, рентгенологическое исследование дополняется рентгеноконтрастными методами исследования рака легких – бронхографией, ангиопневмографией, бронхиальной артериографией, контрастным исследованием пищевода и др.

Компьютерную и ЯМР-томографию используют для определения стадии рака и исключения метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Обычно компьютерная томография позволяет определить объем опухоли, ее расположение по отношению к бифуркации трахеи, наличие ателектаза, поражения медиастинальных структур и грудной стенки. При компьютерной и ЯМР-томографии можно определить границу проксималыюго распространения опухоли в стенке бронха, что недоступно при бронхоскопии.

3. Бронхологическое исследование - одно из основных в диагностике рака легкого. Основное преимущество бронхоскопии — возможность получить морфологическое подтверждение диагноза и оценить местное распространение опухоли. Бронхологическое исследование позволяет не только визуально исследовать все бронхи, увидеть непосредственно опухоль, определить границы распространения рака легкого при расположении в бронхе, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал как для гистологического (кусковая биопсия), так и для цитологического (мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева, транстрахеобронхиальная  пункция) исследования, то есть морфологического подтверждения диагноза и уточнения гистологической структуры опухоли.

В последние годы в  эндоскопии больных раком легких внедряются высокотехнологичные бронхологические методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия, ультразвуковая бронхоскопия, бронхорадиометрия. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативный и самые начальные, доклинические формы центрального рака легких, то есть повышают результативность истинно ранней диагностики заболевания.

4. УЗИ органов брюшной полости – распространенный метод, позволяющий выявить метастазы рака легких в паренхиматозных органах и лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства или исключить их наличие. Для больных раком легких УЗИ грудной клетки применяется редко, чаще всего при выпотном плеврите, перикардите, врастании опухоли в грудную клетку, а также при рецидивах опухоли после удаления легкого.

5. Радионуклидные методы исследования - сканирование легких, сканирование костей скелета, позитронно-эмиссионная томография также применяются для выявления отдаленных метастазов. Радионуклидные исследования с Ga- цитратом могут оказаться полезными в дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и неопухолевых заболеваний легких, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

6. Серологические маркеры все чаще применяются преимущественно для лабораторного контроля возможного прогрессирования опухоли после радикального лечения. Онкомаркеры рака легких – это вещества, определяемые в крови в больших концентрациях при опухолевом процессе. Некоторые из них имеют специфичность при конкретных гистотипах опухоли, например, нейронспецифическая енолаза при мелкоклеточном раке легкого.

Хирургические (инвазивные) методы диагностики рака легких направлены на уточнение степени распространения опухоли, а также получения морфологической верификации диагноза.

7. Прескаленная биопсия – удаление нижних шейных лимфатических узлов – применяется при их увеличении у больных раком легкого или при рентгенологическом проявлении обширного метастазирования в лимфатических узлах средостения. Сейчас чаще применяется пункционная аспирационная биопсия этих узлов, по показаниям – под контролем УЗИ.

Также проводится пункционная биопсия пальпируемых периферических лимфатических узлов при раке легкого, которая позволяет верифицировать метастазирование у 60—70 % больных.

8. Медиастиноскопия — метод исследования, позволяющий произвести осмотр переднего средостения с помощью специального инструмента — медиастиноскопа — и взятие материала биопсийными щипцами.

Пневмомедиастиноскопия  — рентгенологическое исследование, основанное на контрастировании органов средостения путем введения газа в его клетчатку. Введение в медиастинальную клетчатку газа позволяет отделить контуры органов и патологических образований средостения, уточнить их расположение.