Рак легкого

Гистологическая классификация рака легкого:

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) высокодифференцированный;

б) умеренно дифференцированный;

в) малодифференцированный.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), веретеноклеточный;

б) плеоморфный.

III. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная (ацинарная, папиллярная);

б) умеренно дифференцированная (железисто-солидная);

в) малодифференцированная (солидный рак с образованием слизи);

г) бронхиолоальвеолярная («аденоматоз»).

IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный;

б) светлоклеточный.

V. Смешанный рак (плоскоклеточный  и аденокарцинома и т. д.)

Клиническая классификация по стадиям:

I стадия — опухоль  сегментарного, долевого или периферического  бронха до 3 см в диаметре без  поражения висцеральной плевры. Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

IIа стадия — опухоль  сегментарного, долевого или периферического  бронха от 3 до 6 см в диаметре, не выходящая проксимально за  пределы долевого бронха и  не прорастающая висцеральную  плевру, или опухоль тех же  либо меньших размеров, прорастающая висцеральную плевру. Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

IIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными метастазами в бронхопульмональных лимфатических узлах.

IIIa стадия — опухоль  долевого или периферического бронха более см в диаметре, не выходящая проксимально за пределы долевого бронха и не прорастающая висцеральную плевру, или опухоль тех же либо меньших размеров, выходящая за пределы доли: распространяется на соседний долевой, промежуточный или главный бронх, прорастает висцеральную плевру, врастает в соседнюю долю и(или) врастает на ограниченном участке в париетальную плевру, перикард, диафрагму.

IIIб стадия — опухоль той же либо меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в бронхопульмональных узлах и (или) одиночными или множественными отдаленными метастазами в лимфатических узлах средостения.

IVa стадия — опухоль  любой величины и локализации  в легком, прорастающая жизненно  важные анатомические структуры или органы (верхняя полая вена, аорта, пищевод) и(или) с обширным распространением на грудную стенку, диафрагму, средостение. Регионарные метастазы отсутствуют.

IVб стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с неудалимыми регионарными метастазами, диссеминацией по плевре, специфическим плевритом, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

Классификация рака легкого  по стадиям, согласно Международной  системе TNM (Т - величина первичной опухоли, N - состояние регионарных лимфатических узлов, М - метастазы в отдаленных органах), является основной для определения распространенности рака легкого. Различают клиническую классификацию до начала лечения (сТNM) и послеоперационную патогистологическую (рТNM). К буквенным символам добавляют цифры (Т 0-4, N 0- 3, М 0-1), которые определяют распространенность первичной опухоли, степень регионарного лимфогенного и отдаленного гематогенного метастазирования. 

Сочетание этих символов определяют четыре стадии заболевания, из них  I, II и III подразделяют на А  и В. Согласно этой классификации, выделяют  также скрытый рак (carcinoma in situ) - наиболее раннюю клиническую форму рака легкого (стадия 0), которую в 100% наблюдений удается излечить. Необходимо подчеркнуть, что сегодня развернутый диагноз заболевания должен включать элементы приведенных трех классификаций, что крайне важно для выбора правильного лечения рака легкого.

Международная классификация  уровней распространения злокачественных  бронхопульмональных опухолей, основанная на системе TNM

T1	Опухоль не превышает  в диаметре 3 см, может исходить из выстилки любого бронха, кроме главного, плевра не поражена
T2	Опухоль превышает в  диаметре 3 см, может исходить из выстилки главного бронха, распространяется не менее, чем в 2 см от киля трахеи (carina), может сопровождаться ателектазом (по объему не более чем долевым) и обструктивной пневмонией
T3	Опухоль может прорастать структуры, соседние с легкими: стенку грудной клетки, диафрагму, средостение; располагается менее чем в 2 см от киля трахеи; сопровождается ателектазом (способным поражать целое легкое)
T4	Имеется опухолевая инвазия  в средостение, ткани сердца и крупных сосудов, трахею, пищевод, тела позвонков и киль трахеи; определяется плевральный выпот
N0	В региональных лимфатических  узлах метастазы не определяются
N1	Имеются метастазы в  ипсилатеральных (на той же стороне  по отношению к локализации опухоли), прикорневых или перибронхиальных лимфатических узлах
N2	Имеются метастазы в  ипсилатеральных медиастенальных  и паратрахеальных лимфатических  узлах
N3	Метастазы обнаруживаются в контрлатеральных (на противоположной  стороне по отношению к локализации опухоли) лимфатических узлах
M0	Дистантные метастазы  не обнаруживаются
M1	Имеются дистантные метастазы (поражаются печень, головной мозг, кости, надпочечники)
Стадия		Классификация по стадиям  опухолевой прогрессии
I		T1-2	N0	M0
II		T1-2	N1	M0
IIIa		T1-3 Т3	N2 N0-2	M0 M0
IIIb		Любая T T4	N3 Любая N	M0 M0
IV		Любая T	Любая N	M1

 

Клинические проявления и дифференциальная диагностика

Клиническая картина  рака легкого сложна и многообразна. Необходимо сказать, что специфических  симптомов, присущих только  опухоли легкого, не существует. Проявления рака легкого обусловлены локализацией, размерами, степенью распространения опухоли, общей реакцией организма на опухолевый процесс  и его осложнения, а также сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Расстройство здоровья и сопутствующие раку легкого  клинические признаки заболевания  весьма вариабельны, и их проявление зависит от стадии развития опухоли.

Наиболее типичным является длительное отсутствие каких-либо настораживающих, беспокоящих ощущений в течение начального периода болезни, что в полной мере соответствует представлениям о длительном, многолетнем росте опухоли. Принято выделять три периода (или фазы) развития рака легкого:

1) так называемый биологический  период, который охватывает время от начала возникновения опухоли до появления первых рентгенологических ее признаков;

2) доклинический или  бессимптомный период, который характеризуется  только рентгенологическими проявлениями  рака;

3) клинический, когда  наряду с рентгенологическими отмечаются также и клинические симптомы заболевания

Начальные проявления рака легкого в I-II стадиях заболевания, как правило, относятся к биологическому или бессимптомному периоду развития опухоли. Полное отсутствие в это время признаков расстройства здоровья в подавляющем большинстве случаев исключает не только самостоятельное обращение больных за врачебной помощью, но и раннее распознавание болезни. Подавляющее число заболевших обращается в лечебные учреждения (или направляются для целенаправленного обследования) лишь с возникновением тревожащих их расстройств. Но, как правило, это соответствует уже второй-третьей фазе развития рака легкого. Даже в это время клинические проявления рака легкого весьма неоднозначны, часто многообразны и нехарактерны. Это обусловлено многими факторами, среди которых можно выделить:

- воздействие на организм  больного продуктов опухолевого  метаболизма;

- местные проявления  бластоматозного поражения с  учетом их центральной или  периферической локализации;

- отсутствие или появление изменений в регионарных лимфатических коллекторах;

- параканкрозные воспалительные  изменения в легком и плевральной  полости, а также вероятное  гематогенное метастазирование  за пределы грудной полости.

Многообразные проявления и симптомы рака легкого, в том числе и так называемое "скрытое течение болезни", дали основание академику А.И.Савицкому выделить некоторые, наиболее типичные синдромы, которые он обозначил как своеобразные "маски" заболевания.

В самом начале заболевания  рак легкого чаще всего скрывается под "маской" утраты жизненного тонуса, что характеризуется небольшим снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, ослаблением интереса и апатией к происходящим событиям.

В последующем у большинства  больных рак легкого проявляется  под "маской" различных респираторных заболеваний: "катара" дыхательных путей, повторных эпизодов "гриппа", бронхита, пневмонии и т. п. Чаще всего это уже третий период развития болезни, и в это время удается установить явления сопутствующей параканкрозной пневмонии. В это время у больных периодически повышается температура тела, возникает, затем проходит и может вновь повторяться легкое недомогание.

Как правило, прием жаропонижающих и противовоспалительных средств, а также так называемые "домашние методы" быстро устраняют (на некоторое время) эти явления. Только повторные приступы недомогания, повторяющиеся на протяжении 1-2 месяцев, наводят больных на мысль о необходимости обратиться за медицинской помощью.

 

Кашель - вначале редкий, сухой, а позднее надсадный, беспокоящий постоянно, часто указывается в числе ведущих симптомов рака легкого, но таковым является далеко не всегда. Как правило, он отсутствует у больных с периферическим раком легкого. При центральном раке он является следствием вовлечения в бластоматозный процесс стенки бронха крупного калибра - долевого или главного.

Кровохарканье в виде появления прожилок крови в мокроте  также связано с поражением стенки бронха, деструкцией ее слизистой  оболочки и проходящих здесь кровеносных  сосудов. Этот симптом, как правило, заставляет немедленно обращаться к врачу. Однако этот признак, нередко определяемый как ранний, чаще всего свидетельствует о далеко зашедшей стадии рака легкого III или IV стадии.

Боли в груди - симптом, обычно возникающий на стороне пораженного опухолью легкого. Нередко его расценивают как "межреберную невралгию" и под этой "маской" рассматривают всю совокупность проявлений болезни. Характер болей при раке легкого может быть различен по интенсивности. Чаще всего это связано с вовлечением в процесс париетальной плевры, позднее - внутригрудной фасции, межреберных нервов, ребер (вплоть до их деструкции). В последнем случае боли принимают особенно мучительный, постоянный характер и почти не поддаются устранению с помощью анальгетических препаратов. Расположение периферической опухоли в верхушке легкого, ее переход с плевры на рядом расположенное нервное плечевое сплетение и проходящий вблизи ствол симпатического нерва приводит к особенно мучительным болевым ощущениям, появлению синдрома Горнера, и тогда рак легкого характеризуют как рак "типа Пенкоста".

Одышка, нарастающий дыхательный  дискомфорт, сердцебиения и боли в  груди по типу стенокардических, иногда сопровождающихся расстройствами сердечного ритма - все это связано как  с "выключением" из дыхания значительных отделов легкого и сокращением сосудистого русла малого круга кровообращения, так и с возможным сдавлением анатомических структур средостения. Появление таких симптомов чаще всего свидетельствует о далеко зашедшем раке легкого.

Наблюдаемые иногда расстройства в виде нарушения прохождения пищи по пищеводу также свидетельствуют о далеко зашедшей стадии рака легкого, который протекает тогда под "маской" опухоли пищевода, в связи со сдавлением этого органа метастазами в бифуркационных или околопищеводных группах лимфатических узлов.

Поражение метастазами  рака легкого паратрахеальных, трахеобронхиальных, превенозных групп лимфатических  узлов может вызывать сдавление  верхней полой вены, затруднить приток крови к правым отделам сердца, застой венозной крови, отек лица, шеи и верхней половины туловища, а также расширение коллатеральных подкожных вен груди.

Гематогенные метастазы  рака легкого в головной мозг, печень, почки, кости скелета и другие органы по мере их роста приводят к  возникновению и прогрессированию клинических симптомов, присущих нарушению деятельности соответствующего органа. Такие расстройства предполагают у больных раком легкого терминальную - IV стадию заболевания. Следует отметить, что нередко именно эти внелегочные проявления рака легкого могут стать первым поводом для обращения части больных к врачам различных специальностей: невропатологу, офтальмологу, ортопеду-травматологу или другим специалистам.

Без лечения дальнейшее естественное развитие болезни всегда завершается летальным исходом. Установлено, что из числа больных, которые по разным причинам не получали лечения (с момента установления правильного диагноза) в течение первого года, умирают 48%, живут до 3 лет 3,4%, а до пяти лет - менее 1 %.

Продолжительность жизни  нелеченных больных при недифференцированном раке легкого в четыре раза короче, чем у больных с высокодифференцированными гистологическими типами опухоли: от 3 до 9 мес. Даже при I стадии заболевания большинство из них живет не более 10 мес, при II стадии - до 5 мес, а при III стадии этот показатель составляет около 2,5 мес. Поэтому только своевременное распознавание и лечение заболевания может оказать существенное благоприятное влияние на судьбу и жизнь больных раком легкого.

Клиническая симптоматика во многом определяется клинико-анатомической формой и локализацией опухоли. Общие симптомы у больных раком легкого являются следствием общего воздействия опухоли на организм (слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Нередко наблюдаются многочисленные т.н. паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли, зачастую задолго до выявления первичной опухоли в легком. Наиболее частыми проявлениями этих синдромов являются изменения костно-суставной системы на пальцах в виде «барабанных палочек», артриты мелких суставов,  кожный зуд, токсико-аллергические  дерматиты и т.д. Характерным является то, что эти симптомы рака легкого исчезают после излечения опухоли.