Понятие о GCP. Использование данных фармакоэкономического анализа и статистики. Связь с профессиональными организациями и органами контро

Перед началом исследования компания-спонсор определяет, что  будет изучаться в этом исследовании. Обычно задача клинического исследования — найти ответ на медицинский вопрос, например, «помогает ли препарат А пациентам с ишемической болезнью сердца?».

Результаты, полученные у  ограниченной выборки пациентов, принимавших участие в клинических исследованиях, можно перенести на всю популяцию больных ишемической болезнью сердца благодаря специальным статистическим методам. К планированию клинического исследования всегда привлекаются специалисты в области биомедицинской статистики. Они разрабатывают методики сбора и анализа информации, позволяющие сделать результаты исследования репрезентативными.

Прежде чем начать полномасштабные  клинические исследования, обычно проводят серию поисковых исследований. Они  необходимы для правильного планирования последующих исследований. Решение  о том, с чем — одним препаратом, несколькими препаратами или плацебо — следует сравнивать изучаемый препарат, какие группы пациентов следует привлечь к участию в исследовании, принимается с учетом рекомендаций экспертов — учёных, изучающих это заболевание, а также специалистов в сфере клинических исследований.

Клинические исследования могут  проводиться на базе одного исследовательского центра в одной стране, а могут  быть многоцентровыми и проходить  одновременно во многих странах.

В ходе исследования врачи-исследователи  набирают пациентов в соответствии с заранее определёнными характеристиками (критериями отбора) и собирают информацию об их здоровье во время участия  в исследовании (результаты лабораторных анализов, информация о концентрации препарата в крови, о наличии  или отсутствии изменений в состоянии  здоровья и пр.). Затем исследователи  направляют собранную информацию в  центр обработки данных, где её анализируют и статистически обобщают.

Анализ данных — заключительный этап клинического исследования, отвечающий на поставленные вопросы, подтверждающий или не подтверждающий справедливость статистических гипотез, а иногда позволяющий сформулировать новые.

 

Примеры целей клинических исследований.

• Оценка безопасности и эффективности нового препарата у пациентов с определённым заболеванием (например, у пациентов с болезнью Альцгеймера).
• Оценка безопасности и эффективности различных дозировок препарата, который уже используется в широкой медицинской практике (например, 10 мг в сравнении с 5 мг).
• Оценка безопасности и эффективности препарата, уже применяемого в широкой медицинской практике препарата, по новому показанию.
• Оценка того, является ли новый лекарственный препарат более эффективным для лечения определённого заболевания, чем препарат, уже используемый в широкой медицинской практике (сравнение изучаемого препарата с «золотым стандартом»).
• Сравнение эффективности двух уже применяемых в медицинское практике препаратов для лечения определённого заболевания (например, терапия А в сравнении с терапией B).

В большинстве исследований сравнивается два препарата, в некоторых  исследованиях — три и более препарата.

Цель, задачи, дизайн, методология, статистические аспекты и организация исследования описываются в документе, который называется протоколом клинического исследования. Протокол — это своеобразная инструкция для врачей, проводящих исследование. Врачи-исследователи обязаны строго следовать протоколу — это служит гарантией того, что исследование во всех центрах проводится правильно. Мультицентровые клинические исследования всегда проводятся по единому протоколу. Несоблюдение протокола может привести к исключению исследователя из программы исследований.

Клинические исследования проводятся на средства спонсора — фармацевтической компании, научного учреждения, государственного органа. Сегодня проведение клинических исследований, спонсируемых фармацевтическими компаниями, часто поручается контрактным исследовательским организациям.

 

 

 

 

 

Принципы  надлежащей клинической практики (GCP).

 
1.    Клинические исследования должны проводиться в соответствии с этическими принципами, заложенными Хельсинкской декларацией ВМА и отраженными в GCP и нормативных требованиях. 
2.    До начала исследования должна быть проведена оценка соотношения прогнозируемого риска и неудобств с ожидаемой пользой для субъекта исследования и общества. Исследование может быть начато и продолжено только в том случае, если ожидаемая польза оправдывает риск. 
3.    Права, безопасность и благополучие субъекта исследования имеют первостепенное значение и должны превалировать над интересами науки и общества. 
4.    Информация (доклиническая и клиническая) об исследуемом продукте должна быть достаточной для обоснования предполагаемого клинического исследования. 
5.    Клинические исследования должны отвечать научным требованиям и быть чётко и подробно описаны в протоколе. 
6.    Клиническое исследование должно проводиться в соответствии с протоколом, утверждённым/одобренным Экспертным советом организации (ЭСО)/Независимым этическим комитетом (НЭК). 
7.    Ответственность за оказываемую субъекту медицинскую помощь и принятие решений медицинского характера несёт врач. 
8.    Все привлекаемые к проведению исследования лица должны иметь соответствующие образование, подготовку и опыт для выполнения возложенных на них задач. 
9.    Добровольное информированное согласие должно быть получено у каждого субъекта до его включения в исследование. 
10.    Всю полученную в клиническом исследовании информацию необходимо регистрировать, передавать и хранить таким образом, чтобы были обеспечены точность и правильность её представления, интерпретации и верификации. 
11.   Конфиденциальность записей, позволяющих идентифицировать субъектов исследования, должна быть обеспечена с соблюдением права на частную жизнь и защиту конфиденциальности в соответствии с нормативными требованиями. 
12.    Производство и хранение исследуемых продуктов, а также обращение с ними необходимо осуществлять в соответствии с правилами надлежащей производственной практики (good manufacturing practice; GMP).              Исследуемые продукты должны применяться в соответствии с утвержденным протоколом. 
13.    Для обеспечения качества каждого аспекта исследования должны быть внедрены соответствующие системы и операционные процедуры.

Типы  клинических исследований.

Классификация по наличию вмешательства в обычную тактику ведения пациента, то есть в стандартные процедуры обследования и лечения больного.

• Обсервационное (наблюдательное) исследование — клиническое исследование, в котором исследователь собирает данные путём простого наблюдения событий в их естественном течении, не вмешиваясь в них активно.
• Неинтервенционное исследование («исследование без вмешательства») — исследование, в котором лекарственное средство назначается обычным способом в соответствии с условиями, изложенными в разрешении на рыночную реализацию. Вопрос об «отнесении» пациента к конкретной стратегии лечения не решается заранее в протоколе исследования. Данный вопрос решается в соответствии с существующей практикой, и назначение препарата четко отделено от решения о включении пациента в исследование. Никакие другие процедуры диагностики или мониторинга для пациентов не применяются, а для анализа собранных данных используются эпидемиологические методы.
• Интервенционное исследование  — исследование новых, незарегистрированных лекарственных препаратов, иммунобиологических средств, медицинской техники либо исследование, в котором лекарственные препараты, иммунобиологические средства, медицинская техника назначаются или применяются способом, отличным от условий, изложенных в зарегистрированной инструкции по применению (будь то новое показание, новая дозировка препарата, новый путь введения, новый способ применения или же новая категория пациентов).

 

 

 

 

Дизайн  клинических исследований.

 

Дизайн исследования — это общий план исследования, описание того, как исследование будет проводиться.

Основные типы наблюдательных исследований — когортное исследование и исследование «случай-контроль».

В когортном исследовании выделенную группу людей (когорту) наблюдают в течение некоторого времени. Состояние пациентов в разных подгруппах данной когорты, тех, кто подвергался или не подвергался (или подвергался в разной степени) лечению исследуемым препаратом, сравниваются. В проспективном когортном исследовании сначала составляется план исследования и определяется порядок сбора и обработки данных, затем составляются когорты, проводится исследование и анализируются полученные данные. В ретроспективном когортном исследовании когорту подбирают по архивным записям и прослеживают состояние здоровья пациентов с момента начала наблюдения за пациентом по настоящее время.

В исследовании «случай-контроль»  сравнивают людей с определённым заболеванием с людьми из этой же популяции, не страдающими данным заболеванием, чтобы выявить связи между  клиническим исходом и предшествующим воздействием определённых рискогенных факторов.

Эталонным дизайном клинических  исследований являются рандомизированные контролируемые двойные слепые исследования. Процедура рандомизации означает, что пациенты распределяются по группам лечения случайным образом и имеют одинаковую возможность получить исследуемый или контрольный препарат. Назначенный больному курс лечения обычно оказывает эффект независимо от того, получает он активный препарат или нет. Эффект плацебо должен приниматься во внимание. Сегодня применяются две основные технологии контроля — плацебо-контроль и активный контроль. Плацебо-контроль означает, что пациентам в контрольной группе дают плацебо — продукт, не содержащий активного начала, который по форме, цвету, вкусу, запаху полностью имитирует исследуемый препарат. Если для контроля применяется активный метод лечения, то изучаемый препарат сравнивается с уже известной и широко применяемой на сегодняшний день терапией (так называемым «золотым стандартом»).

Назначение пациентам  в контрольной группе плацебо  сопряжено с определёнными этическим  проблемами, поскольку может ограничить их право на получение лучшего  из доступных на сегодня способов лечения. Возможности использования плацебо ограничены. Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) определяет, что плацебо используется только в двух случаях:

• если эффективного способа лечения заболевания не существует,
• если представлены убедительные научно обоснованные методологические причины использования плацебо для оценки эффективности или безопасности препарата и пациенты, получающие плацебо или не получающие никакого лечения, не будут подвергаться риску причинения серьёзного или необратимого ущерба их здоровью.

Большое значение при проведении клинических исследований играют психологические, или так называемые субъективные факторы. Например, знание пациента о  том, что он получает терапию активным препаратом, может повлиять на оценку безопасности и эффективности терапии. Врач-исследователь, убежденный в преимуществах  одного из сравниваемых препаратов, может  невольно трактовать в его пользу улучшения в состоянии здоровья пациентов или попытаться назначить  пациенту с более тяжелым заболеванием то лечение, которые он считает более  эффективным. Чтобы минимизировать влияние субъективных факторов, используют слепой метод проведения исследований.

Исследование, в котором  пациент не знает, а исследователь  знает, какое лечение получает пациент, называется простым слепым. Если о  назначенном лечении не знают  ни пациент, ни исследователь, такое  исследование называется двойным слепым.

Слепые исследования позволяют  свести к минимуму возможность преднамеренных искажений, а непреднамеренные — распределить между группами в равной пропорции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Основные документы, сопровождающие клиническое исследование.

Протокол  клинического исследования

 

Протокол — это документ, который описывает цель, задачи, схему, методологию, статистические аспекты и организацию исследования. Любое клиническое исследование начинается с разработки протокола. Это самый важный документ клинического исследования.

Изучив протокол, уполномоченные органы здравоохранения и этические  комитеты оценивают адекватность поставленных научных задач и методических подходов, эффективность мер по защите прав участников исследования и принимают решение о возможности проведения клинического исследования. Во время исследования протокол служит руководством для исследователей. Он позволяет унифицировать работу исследовательских центров по всему миру. После окончания исследования протокол является основой для проведения статистического анализа и документом, на основании которого исследование проверяют аудиторы и инспекторы уполномоченных органов здравоохранения.

Протокол большого исследования может разрабатываться несколько  лет, участие в работе над ним  принимают не только сотрудники компании-спонсора, но и внешние консультанты.

Формат и содержание протокола  клинического исследования, спонсируемого  фармацевтической компанией, в США, Японии и Европе стандартизован — он должен соответствовать положениям ICH GCP.

 

Информированное согласие

 

Информированное согласие — это процесс, который позволяет пациенту или здоровому добровольцу свободно подтвердить своё желание участвовать в клиническом исследовании. Информированным согласием также называется документ, который подписывают участники исследования (пациент и врач-исследователь). Врач-исследователь информирует пациента обо всех аспектах клинического исследования, которые могут повлиять на решение принять участие в эксперименте (пользе, рисках, временных затратах, возможных побочных эффектах). Поэтому такое согласие называется информированным. После того как потенциальному участнику исследования разъяснены все аспекты участия в клиническом исследовании, исследователь даёт пациенту письменную информацию, в которой описаны детали исследования (длительность, процедуры, риски, потенциальные выгоды). Ещё раз внимательно изучив документ, участник решает, стоит ему подписывать согласие или нет.