Науқастың арыз-шағымдары

Іш кепкен кезде, оның себебін  міндетті түрде анықтау керек. Іш кебу себептеріне мыналар жатады: май басу, сұйықтық жиналу, метеоризм. Шектелген іш кебу ішектің тесігінің  тарылуына, қатерлі ісікке, шеменге  немесе іш кебуіне байланысты болуы  мүмкін.

Пальпация

Іштің пальпациясы – іш қуысы ағзаларының ауруларын  анықтауда рентгенологиялық зерттеулермен  қатар маңызды физикалық зерттеу  әдістернің бірі. Бұл әдістің клиникада  маңызды екеніне француз дәрігері Гленар жоғары баға берген болатын, кейін  орыс терапевтері Н.Д: Стражеско  мен В.П. Образцов әрі қарай бұл  әдісті дамытты. Пальпация әдісін үйрену және оны диагностика үшін қолдану  өте қиын, өйткені бұл әдісті ұзақ уақыт машықтанған мамандар жүргізе  алады. Пальпация мәліметтерін рентген  әдісімен зерттеп бақылау керек. Қажетті жағдайда пальпация нәтижелерін лапаротомия нәтижелерімен қатар қойып салыстырады. Пальпация әдісін қолданатын клиницистердің зерттеу техникасы әрқалай, олардлың пальпация жасау кезінде қолдарын қоюы да әр түрлі болады. Пальпация әдістерін орыс клиницистері Стражеско мен Образцов әдістері деп те атайды.

Пальпацияның  жалпы ережелері мен мақсаты 

Пальпация науқастың іш қуысы  бұлшық еттері босаңсыған жағдайда жүргізілуі шарт және зерттеуші өзінің қатысуымен, әдістерімен бұлшық ет кернеуін туғызбауы  керек.

Науқас іштің бұлшық еттерін  бос ұстап, қатқылдау төсекте  немесе кушеткада аяқтары созылыңқы, тізелері сәл бүгілген түрде жатады және қолдарын кеуде тұсына жинайды, аса терең дем алмайды, ал басының  астында қатқылдау жастық болуы  қажет. Дәрігер оң жағында, оның төсегіне қарсы орындыққа отырады, ал орындық  биіктігі науқас адамның жатқан төсегімен  бірдей болуға тиіс. Тексеретін бөлме  жылы болып, науқастың іші ашық, дәрігердің қолы да жылы, жұмсақ, құрғақ болғаны  жөн. Зерттеуді абайлап, ауыртпай жүргізеді, ал егер суық қолмен пальпация жасаса немесе қолды қаттырақ батырса іштің  бұлшық еттері рефлекторлы түрде  жиырылады да, ол іш қуысын зерттеуді қиындатады. Науқастың іші ауаға толып кеуіп кетсе, іштің бұлшық етін жұмсартып, босату үшін және ішекті босату үшін алдын ала клизма жасайды. Науқасты тек жатқан жағдайда тексеріп қоймай, оны тұрғызып та зерттейді, өйткені тұрған қалыпта кейбір ағзалар сипап сезінуге ыңғайлы болады, мысалы: бауырдың сол жақ бөлігі, асқазанның кіші иіні, көк бауыр, бүйрек, соқыр ішек.

Пальпациның мақсаты ағзалардың қалыпты физиологиялық орналасу жағдайын, олардың қалыпты топографиялық  қатынасын болжау.

Ал патологиялық үдеріс пайда  болған жағдайда, онда бұл үдерістің  орналасуын, табиғатын, сипатын анықтайды. Бұл үшін екі түрлі пальпация  әдісін қолданады: беткі жағынан  жасалатын және терең жылжымалы  пальпацияны жзеге асыра отырып ағзалардың физикалық және фунционалдық жағдайын, құрсақ қуысы ағзалардың топографиясын анықтайды.

Беткі жағынан жасалатын  бағдарламалық пальпаци. Дәрігер  жоғарыда жазылғандай ыңғайлы жағдайда отырып, оң қолын науқас ішіне қояды, немесе сәл ғана бүгілген саусақтарының  ұшымен біртіндеп симметриялық аймақтарды салыстыра отырып, іш қуысының барлық бөліктеріне беткі жағынан пальпация  жүргізеді. Пальпация кезінде іштің қатаюына, кернеуіне, ауыру сезіміне және оның таралуына көңіл қоюы қажет.

Пальпацияны көбінесе сол  жақ шап аймағынан (егерде бұл  жере науқастың ауыру шағымы болмасы) бастайды, содан кейін іштің оң жақ және сол жағын симметриялы  түрде салыстыра отырып, жоғары эпигастрияға қарай көтеріледі. Егер науқас адам сол жақ шап аймағына арыз-шағым  жасаса, онда пальпацияны іш қуысының алдыңғы аз ауыратын бөлігінен бастайды. Пальпация кезінде іштің терісіне, тері асты шеліне және іш қабатының  кернеуіне көңіл аудару қажет; сонымен  қатар, ауыр сезімінің орналасуына, жарықтарға, тік бұлшық еттердің ажырауына  және басқа да өзгерістерге терінің  беткі жағынан жасалатын пальпация  арқылы көз жеткізуге болады. Егерде іштің, бұлшық еттерінің кернеуі  және серпінділігі (резистенттілігі), осы жердегі іш пердесінің қабыну үдерісімен қосылатын болса, онда ол зақымданған ағза үстіне жақсы анықталады.іш пердесінің өткір қабынуында (іріңдң аппендицитте, холециститте) жергілікті қатты ауыру тудырады, яғни Щеткин-Блюмберг симптоммы оң болады. Паренхиматозды ағзалар біршама үлкейгенде, асқазан кернеуінде ірі ісік пайда болғанда, беткейлік пальпация диагностика ұшін көп нәрселер береді. Іш қуысының жіне ондағы ағзалардың жағдайын талдап тексеру және топографиясын анықтау терең жүйелі пальпация әдісімен қамтамасыз етеді.

Терең әдістемелік жылжымалы  пальпация Образцов-Стражеско әдісімен орындалады. Терең пальпацияға кірісер  алдында, іш қуысынң анатомо-топографиялық  қатынасында, олардың пішініне және физикалық қасиетіне, науқас дене бетіміне байланысты топографиялық вариантына, оның тығыздығына, іштің бұлшық етінің тонусына көңіл аудару қажет. Іш қуысынң ағзаларының пальпациясында Образцов тапқан құбылыстарды, яғни екі рет тексеру принципіне сүйеніп жүргізеді. Мысалы, сипап сезілген ішек бөлігі (кесіндісі) ileun terminale екеніне көз жеткізу үшін, соқыр ішекті табу керек; асқазанның ұзындығын анықтау үшін пальпация негіздерін перкуссиямен қоса тексереді. Ағзаларды сипап сезу кезінде тыныс экскурсиясы әдісін қолданады және оны қатаң түрде белгілі бір жоспар бойынша жүргізу керек, оны пальпацияға өте ыңғайлы ағзадан бастайды. Мынадай реттілік қажет: сигма тәрізді ішек, соқыр ішек өсіндісімен, мықын ішектің соңғы бөлімін, тоқ ішектің өрлеме және төменгі жерін, асқазан бөліктерімен бірге, көлденең жолақты ішеі, бауыр, көк бауыр, он екі елі ішек, ұйқы безі және бүйрек.

Ішкі ағзалардың пальпациясын белгілі бір ережеге сай жүргізеді. Науқас және дәрігер жағдай ыбеткейлі  пальпациядағыдай. Пальпацияны оң қолмен немесе он екі елі ішек жүргізеді, оң қолмен пальпация жасағанда, сол  қол төменде болады да, оң қолға  қарай құрсақтың артқы қабырғасын итереді (бимануалды пальпация). Егер пальпацияны бір қолмен жасайтын болса, онда екінші қолмен іш пресін басады, сөйтіп іш қабырғасының қарсылығын төмендетеді. Немесе зерттелетін ағзаны пальпация жасайтын қолға жақындатады.

Пальпацияның әдісі. Бірінші кезең – дәрігер қолының құрсаққа қойылуы. Дәрігер оң қолын науқастың алдыңғы іш қуысына қояды, яғни зерттелетін ішек бөлігінің осіне перпендикулярлы немесе зерттелетін ағзаның шетіне қояды.

 Екінші кезең – теріні ығыстыру және тері қатпарларын саусақтардың астына жинау.

Үшінші кезең – қолды ішке терең енгізу. Терең пальпация мынаған негізделген: саусақтар іш қуысына біртіндеп енгізіледі, әрбір тыныс шығарған жағдайда іш қабырғасының босаңсуын пайдалана отырып, іш қуысының артқы қабырғасына дейін жетеді.

Төртінші кезең. Бұл саусақ ұшының жылжымалы әдісімен зерттелетін ағзаның көлденең осіне бағытталған: саусақтармен ағзаны құрсақтың артқы қабырғасына басады және жылдымалы әдісті жүргізе береді, ағзаның орналасуына байланысты жылжымалы әдісті ішкі жағынан сыртына қарай (S тәрізді ішек, соқыр ішек), не болмаса жоғарыдан төмен (асқазан, көлденең жолақты ішек) қарай, ағзалардың көлденең немесе тіке жүру бағытына қарай, қиғаш ауытқуына байланысты да жүргізеді. Пальпация жасайтын қолдың қозғалысы міндетті түрде терімен бірге жүреді. Ішекті пальпация жасау арқылы, кейін оның орналасуын (локализация), қозғалғыштығын, консистенциясын, диаметрін, беткейлік жағдайын (тегіс, кедір-бұдыр) пальпация кезінде іште шұрыл болуын, не болмауын, ауыратынын анықтайды; бұл мәліметтер патологиялық үдерісінің бар не жоғын көрсетеді.

Сигма тәрізді  ішектің пальпациясы. Дәрігер оң қолдың саусақтарын сигма тәрізді ішекке параллельді қояды да, науқастың терісін ішке қарай (кіндікке қарай) сырғытады, науқас дем шығарған кезде құрсақ еттері босаңсиды. Осы кезде дәрігер саусақтарын құрсақ қуысына біртіндеп тереңдете енгізеді, сонан соң қолын терімен бірге сол жақ мықынға жылжытады, осы кезде дәрігердің қолы ішектің үстінен өтеді. Стражеско бойынша, сау адамдарда 91-95% -ке дейін пальпация жасалады. Оның үсті тегіс, тығыз, ауырмайды, шұрылдамайды, цилиндр тәрізді. Перистальтикасы сирек сезіледі, оны 3-5 см-ге бір жаққа не екінші жаққа ығыстыруға болады.

Соқыр ішек пальпациясы. Соқыр ішекті зерттеу әдісі жоғарыда жазылғандай, бірақ сипап сезу бағыты басқа. Соқыр ішек негізінен ортаңғы және сыртқы үшінші сызық шекарасында жатыр (5 см мықын қыры сүйегінен), сипап сезеді, осы сызық арқылы және оған параллель түрде жүргізеді. Пльпацияда тек соқыр ішекті ғана тауып қоймай, тоқ ішектің өрлеме бөлігін 10-12 см аралығында, яғни клиникада typhlon деп аталатын бөлігін де табады. Соқыр ішек 80-85% жағдайларда анықталады, қалыпты жағдайда кернеулі, цилиндрдің төменгі диаметрі 2-3см, басқанда ауырмайды. Ішек пальпациясы ауыру сезімін тудырмайды, ол пассивті 2-3см-ге қозғалысының бар екенін көрсетеді.

Мықын ішектің  және бүйен ішек (құрт тәрізді өсінді) пальпациясы. Оң жақтағы мықын ішек 80-85% дейін анықталады, төменнен көтерілген және кіші астаудың сол жағындағы, тоқ ішекпен байланысқан жеріндегі бір кесіндісін сипап сезуге болады. Осы кесіндінің төменнен солға, жоғары және оңға қарай бағытталуы пальпацияны linea umbilica lilacece параллель жүргізуге мәжбүр етеді. Ileum соңғы бөлігі оң жақ перистальтикасы пассивті қозғалады, қалыңдығы қарындаштай, цилинрд түрінде сипап сезіледі, ал ол саусақ астынан жылжып өткенде шұрыл естіледі. Мықын ішектің соңғы бөлігін анықтағаннан кейін, құрт тәрізді өсіндіні іздеп көруге болады. Алдын ала m. psoe (егер науқас оң аяғын түзу көтерсе, жақсы табылады) және оны іштің бұлшық еттің жиырылуында пальпацияжасағанда анықтауға болады. 20-25 % жағдайларда соқыр ішек өсіндісі жіңішке болады, қалыңдығы қаздың қауырсынындай, ауырмайды және шұрылдамайды, цилиндр тәрізді, оны соқыр ішек өсіндісі деп айтуға әлі ертерек, өйткені ол жерде кейде шажырқай дупликатурасы немесе лимфа шоғыры болуы мүмкін. Осы құрт тәрізі өсіндіні кейде анықтау қиын, өйткені ол соқыр ішектің артқы жағында орналасуы сөзсіз.

Өсінді қабынудың әсерінен қисаяды, қалыңдайды, ол бір орында бекіп тұрады, бұл кезде соқыр  ішекті табу мүмкіншілігі ұзаққа созылады. Соқыр ішекті ileum, оның соңғы бөлігін және құрт тәрізді өсіндіні бүгілген төрт саусақпен пальпация жасап анықтайды. Іштің қатайған бұлшық еттерін босату үшін, сол қолдың шыбық жағынан кіндік тұсынан басады.

Тоқ ішек пальпациясы. Тоқ ішектің жоғарғы өрлеме және төменгі бөлігіне бимануалды пальпация жүргізеді. Сол қолдың білезігін сол жақ белге, ал содан кейін оң жақ белге бағыттайды, ал оң қолдың саусақтары құрсақ қуысының тереңіне еніп, ішке осіне пенпендикуляр түрде пальпация жасап, сол қолмен жанастырады.

Көлденең тоқ ішекке бүгілген төрт саусақпен немесе екі қолмен (билатералды пальпация) бірдей пальпация  жасайды. Colon transversum тұрақты емес, сондықтан оны анықтау үшін асқазанның төменгі некарасына Образцовтың «перкуторлы пальпация» әдісін қолданады. Ол үшін оң қолдың немесе екі қолдың бүгілген саусақтарын сызықтың бүйір шетіне қояды және теріні жоғарғы жағынан итереді, науқас тыныс шығара дем алғанда бұлшық еттердің босаңсуын пайдаланып, қолды біртіндеп құрсақ қуысына енгізіп, іштің артқы қабырғасына дейін жабыстыра жанастырады. Іштің артқы қабырғасына жеткеннен кейін, төмен жылжымалы пальпация жасайды, егер ішек доға тәрізді, немесе қатты көлденең цилиндр тәрізді, қалыңдығы 2-2,5 см және жоғары, төмен тез ауыса алатын, ауырмайтын, шұрылдамайтын болса, оны тоқ ішек деп атауға болады.

Егер ол пальпация жасалған жерден табылмаса, сол әдіспен іш қуысының төменгі және бүйір бөліктерінен сол ішекті іздейді 60-80% жағдайда тоқ ішек пальпация әдісімен табылады. Кейде он екі елі ішектің көлденең бөлігі және тоқ ішек иіні, не болмаса ащы ішек ілмегін сезіп табуға болады, аща ішек тереңде орналасқандықтан оны іштің артқы қабырғасына басуға болмайды және қалыпты жағдайын анықтау мүмкін емес.