Менингококковая инфекция у детей, клинические формы, осложнения, профилактика

Менингококконосители госпитализации не подлежат. Госпитализация больных назофарингитами осуществляется по эпидпоказаниям (наличие дома маленьких детей, невозможность изоляции больного на дому).

При менингококконосительстве и больным назофарингитом назначается антибактериальная терапия следующими препаратами: 1) рифампицин через рот – взрослым 600мг, а детям  10мг/кг веса каждые 12 часов в течение 2х дней 2) азитромицин – через рот – взрослым 500 мг, детям 5мг/кг 1 раз в сутки в течение 3х дней 3) амоксициллин – через  рот – взрослые 250 мг каждые 8 часов в течение 3х дней, детям – детские суспензии в соответствии с инструкцией  4) спирамицин – через рот – взрослым 3 млн. МЕ в два приема) 5) ципрофлоксацин – через рот – взрослые 500мг однократно 6) цефтриаксон – вм 250 мг однократно.

Через 3 дня после курса АБ терапии проводится однократное бактериологическое обследование, пи отрицательном результате ребенок выписывается в детский коллектив. При носительстве менингококка более 5 недель проводится второй курс АБ терапии широкого спектра действия. Местно – полоскание полости рта отварами ромашки, эвкалипата, раствором фурациллина, УФО. Также показаны общеукрепляющие, иммуномодулирующие препараты.

2. Лечение генерализованных форма  МИ.

При подозрении на менингококкемию и менингит терапию следует начинать немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в инфекционный стационар.

Врачу необходимо проводить борьбу с гипертермией, судорогами, терапию, направленную на предупреждение развития ИТШ  - преднизолон в/м или в/в в дозе 2 мг/кг . При выраженном менингеальном синдроме - в/м лазикс 1-2 мг/кг или сульфат магния 25% по 1мл на год жизни. При судорогах, выраженном возбуждении – 0,5% реланиум в/м или в/в из расчета 0,1мл/кг, но не более 2мл.

При быстрой госпитализации от введения антибиотиков рекомендуется воздержаться.  При длительной транспортировке пациента (более 1 часа) при отсутствии клиники ИТШ или при налаженной противошоковой терапии допустимо в/м введение левомицетина сукцинат натрия в разовой дозе 25 мг/кг веса (суточная доза 80-100 мг/кг веса, но не более 2г/сут). При транспортировке необходимо контролировать уровень АД, частоту и качество пульса, дыхания, сознания, мочеиспускания, наблюдение за температурой, характером сыпи.

При развитии ИТШ все препараты вводятся в/в, так как в/м инъекции из-за расстройств периферического кровообращения неэффективны. При признаках ИТШ у больного рекомендуется вызов на дом бригады интенсивной терапии, которая начинает реанимационные мероприятия на дому, продолжая их при транспортировке в стационар. При развитии ИТШ, диагностируемого на догоспитальном этапе, рекомендована последовательность лечебных мероприятий, включающих борьбу с гиповентиляцией и гипоксией (интубация трахеи, ИВЛ), инфузионную терапию, где базовым раствором является кристаллоидный физиологический 0,9% NaCl раствор, которая направлена на адекватную перфузию органов и тканей, применение гормонов. Симптоматических средств.  Высокие дозы гормонов обладают противошоковым эффектом, воздействуя на кровеносные сосуды и клеточно-молекулярные реакции. Гемодинамический эффект гидрокортизона выше, чем у других гормонов и наступает обычно уже через 10-15 минут. Наиболее эффективно введение гидрокортизона с преднизолоном – в/в медленно струйно, при недостаточной эффективности введение гормонов следует повторять в полной или половинной дозе с интервалом 30-40 минут.

Рекомендации по лечению больных менингококкемией на догоспитальнном этапе.

Лечение больных менингококковой инфекцией на госпитальном этапе.

Лечение больных с ГФМИ проводится в отделении нейроинфекций  или палате интенсивной терапии инфекционного стационара. Больному необходима постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или носовые канюли,  ИВЛ. Осуществляется катетеризация центральных сосудов, катетеризация мочевого пузыря на срок от 24-72 часов (до выведения больного из шока) для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.

В качестве АБ терапии используется: 1) бензилпенициллин из расчета 300 тыс. ЕД/кг/сут в/м с интервалом 4 часа, у детей первых трех месяцев жизни – до 500 тыс. ЕД/кг с интервалом 2-3 часа. Также могут использоваться полусинтетические пенициллины      2) левомицетина сукцинат натрия – 80-100мг/кг/сут в/м или в/в с 6 часовым интервалом. При тяжелых и затяжных формах менингитов препарат вводится эндолюмбально. При ГТФМИ препаратом выбора является левомицетина сукцинат натрия – 80-100мг/кг/сут в/в, который назначается до выведения больного из шока, с последующим переходом на пенициллин 3) цефалоспорины 3 поколения при высевании менингококка серогрупп Y,W135.     Курс лечения АБ составляет 7-10 дней без снижения дозы. Критерий отмены АБ – санация ликвора, стойко нормальная тем-ра тела, хорошее самочувствие.

Совместно с АБ препаратами назначают системные энзимы, например  Вобэнзим 1таб на 6 кг веса в сутки на 2 приема, проникая через ГЭБ, оказывают противовоспалительное, противоотечное действие. Потенцируют действие антибиотиков и повышают их концентрацию в очаге воспаления, а также уменьшают действие эндогенных токсинов ввиду ускоренной элиминации из организма.

При тяжелых гнойных менингитах показаны иммунные препараты: иммунная лейкоцитарная взвесь (родительская), антименингококковая плазма, в/в введение иммуноглобулинов.

Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, дегидратацию, нормализацию обменных процессов и системы гомеостаза. При наличии менингита назначается диакарб или глицерол в возрастных дозировках.

Состав инфузионной терапии определяется показателями коллоидно-осмотического давления (альбумин 48-52 г/л, Na+ 140-145 ммоль/л). Рекомендуемое соотношение вводимых коллоидов к кристаллоидам 2:1. Базом является физиологический 0,9% NaCl раствор или раствор Рингера. При гипоальбуминемии используется 10% альбумин или свежезамороженная плазма. Для улучшения микроциркуляции – Волютен 6%.

При ОГМ объем вводимых растворов ограничивается до 75% от физиологической потребности. «Стартовым» раствором является 20% маннитола. Через 60-90 мин после введения маннитолла для предотвращения ребаунт-эффекта вводят фуросемид 1-2мг/кг.

Длительность инфузионной терапии определяется состоянием больного, обычно составляет 2-3 суток, с последующим переходом на энтеральное введение жидкости с назначением диуретических препаратов при менингите и смешанной форме.

При наличии судорог требуется назначение противосудорожных средств до полного купирования эпилептических припадков.

При появлении признаков нарушения слухового анализатора (шум в ушах, головокружение, снижение слуха) назначается актовегин, интестенон или трентал, дибазол, витамины группы В, АТФ, препараты никотиновой кислоты, цитохрома, антиоксиданты.

Лечение ДВС-синдромаа проводится с учетом фазы процесса. В I фазе (гиперкоагуляция) проводится восполнение ОЦК кристаллоидными (0,9% NaCl р-р) и коллоидными плазмозамещающими растворами (Волютен 6%,Гелофузин 4%). Во II фазе (гипокоагуляция без активации фибринолиза) применяется свежезамороженная плазма. В III фазе (гипокоагуляция с активацией фибринолиза) – естественные ингибиторы протеаз (контрикал, тарсилол), свежезамороженная плазма, свежезаготовленная кровь. При желудочных и кишечных кровотечениях в желудок через зонд вводится эпсилон-аминокапроновая кислота, при носовых кровотечениях – тампонада носовых ходов, смоченных этой смесью.

При тяжелых формах МИ применяются эндотелиотропные препараты: 1) Трентал (пентоксифиллин)- нормализует проницаемость сосудов, увеличивает резистентность капилляров, улучшает микроциркуляцию, оказывает слабое антигеморрагическое действие 2) Сулодексид – оказывает эндотелийпротективное, антитромбическое., профибринолитическое действие.

Стабилизация гемодинамических показателей, улучшение периферического кровообращения, адекватный почасовой диурез указывают на выведение больного из шока. При эффективной терапии дети обычно выходят из «горячего» компенсированного шока 6-8 часов, декомпенсированного шока за 48-72 часа.

Режим, уход, питание.

Больному с ГФМИ создается специальный режим. Следить необходимо чтобы на простынях не образовывались складки. При поражении кожи с образованием массивных некрозов уход за кожными покровами должен быть особенно тщательным Некрозы необходимо сохранять в сухом виде, не допуская их увлажнения, предупреждая таким образом их инфицирование. При отторжении некрозов поверхности смазывают маслом облепихи или шиповника, солкосериловой мазью, мазью Вишневского. Питание должно быть полноценным, калорийным, легкоусвояемым и богатым витаминами. При ГТФМИ до выведения больного из шока больной полностью находится на парентеральном питании (белковые гидролизаты и растворы смесей кристаллических аминокислот.

Профилактика менингококковой инфекции.

Обязательная регистрация и экстренное извещение в ЦГСЭН о случаях генерализованной формы МИ.

Немедленная госпитализация в специализированные отделения и боксы.

IV. Мероприятия в очаге генерализованной МИ в межэпидемический период

4.1. Межэпидемический период характеризуется спорадической заболеваемостью генерализованными формами, вызываемыми различными серогруппами менингококка.

4.2. После получения экстренного  извещения специалисты территориальных  органов Роспотребнадзора в течение 24 часов проводят эпидемиологическое расследование с определением границ очага и круга лиц, общавшихся с больным, и организуют проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий с целью локализации и ликвидации очага.

4.3 Противоэпидемические мероприятия  в очагах направлены на ликвидацию  возможных вторичных заболеваний  и исключение распространения  инфекции за пределы очага. Они  ограничиваются кругом лиц из  непосредственного окружения больного  генерализованной формой (родственники, близкие друзья, соседи, коллеги по работе).

4.4. В очаге устанавливается  карантин сроком на 10 дней с момента изоляции больного и проводится ежедневное клиническое наблюдение за контактными с осмотром носоглотки (в коллективах с участием отоларинголога), кожным покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней. В детских учреждениях не допускается прием новых и временно отсутствующих детей, перевод персонала.

Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика.

4.6. В межэпидемический период в очаге с вторичными заболеваниями генерализованными формами МИ проводится экстренная вакцинация менингококковой вакциной, в составе которой присутствует антиген, соответствующий серогруппе, выявленной у больных. Вакцинации подлежат дети старше 1 - 2 лет, подростки и взрослые. 

4.7. В очаге генерализованной формы МИ заключительную дезинфекцию не проводят, в помещениях достаточно влажной уборки и частого проветривания.

4.8. В период эпидемического подъема  в очагах генерализованной формы менингококковой инфекции экстренная вакцинация проводится без установления серогруппы возбудителя, карантин не устанавливают, бактериологическое обследование не проводят.

Препараты, рекомендуемые ВОЗ для химиопрофилактики в очагах менингококковой инфекции.