Менингококковая инфекция у детей, клинические формы, осложнения, профилактика

Менингококковая инфекция характеризуется чрезвычайным полиморфизмом клинических проявлений от бессимптомных до крайне тяжелых форм, приводящих к летальному исходу в течение нескольких часов.

Инкубационный период от 1-2 до 10 дней (чаще 2-4 дня).

Классификация менингококковой инфекции, предложенная                     В.И. Покровским в 1965 году включает в себя:

1. Локализованные формы:

•     менингококконосительство

•     менингококковый катаральный назофарингит

2. Генерализованные формы:

•     менингококкемия  - типичная, молниеносная, хроническая
•     менингит
•    менингоэнцефалит
•     Смешанные  – менингит и менингококкемия

3. Редкие формы:

• Менингококковый эндокардит
• Менингококковая пневмония
• Менингококковый артрит
• Менингококковый иридоциклит, неврит зрительного нерва
• Гепатит, нефрит и др.

                                   Локализованные формы.

Менингококконосительство - высев менингококка из носоглоточной слизи при отсутствии признаков воспаления и нарастания титров специфических антител в динамике исследования. Характеризуется пребыванием менингококка без каких-либо клинических проявлений и субъективных жалоб. Носителями менингококка чаще являются взрослые, носительство у детей первых лет жизни наблюдается очень редко. В среднем носительство длится около 15-20 дней, но при хронических заболеваниях носоглотки затягивается на недели и месяцы. Частота его в коллективах достигает 40-43% и зависит от возраста, характера коллективов, сезона, эпидемической ситуации. Носительство во время эпидемий может достигать 70-100%. Обычно на одного больного приходится 2-3 тыс. носителей. Среди пациентов нейрохирургии число носителей менингококка составляет 1-4 % от общего количества больных МИ.

Менингококковый катаральный назофарингит  (3-5 больных МИ) начинается с подъема температуры, умеренно выраженной интоксикации. Больные жалуются на боль и першение в горле, затруднение носового дыхания, недомогание, иногда – вестибулярные нарушения (головокружение, головную боль, рвоту, шум и боль в ушах). При осмотре определяется бледность лица, инъекция склер, разлитая гиперемия слизистых оболочек и зернистость задней стенки глотки. У старших детей отмечается заложенность носа или скудные вязкие выделения, у младших – обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, речь приобретает носовой оттенок. Нарушений со стороны внутренних органов не выявляют. В клиническом анализе крови – умеренный лейкоцитоз при нормальной или слегка повышенной СОЭ.  Заболевание можется закончится полным выздоровлением через 5-7 дней или может быть продромой генерализованной формы МИ. При дифференциальной диагностике с ОРВИ следует фиксировать внимание на отсутствии обычных для ОРВИ симптомов – кашля, чихания. Наблюдение в очагах МИ показали, что менингококковый назофарингит чаще возникает у детей, находившихся в тесном контакте с больными генерализованными формами.

                               Генерализованные формы.

Менингококкцемия составляет до 36-43% среди всех случаев генерализованных форм и характеризуется острым началом, подъемом температуры до высоких цифр, появлением общей интоксикации, кожных проявлений. Температурная кривая неправильного типа. Длительность лихорадки колеблется от 2-3 до 8-10 дней. Отмечаются вялость, общая слабость, снижение аппетита, гиперестезия кожи, головная боль, рвота, тахикардия, одышка, диспептические явления у детей младшего возраста, снижение диуреза, появление «оболочечных» симптомов. При тяжелых формах наблюдаются беспокойство, возбуждение или заторможенность, спутанность сознания. Через несколько часов от начала заболевания на коже появляются высыпания. Наиболее типична геморрагическая звездчатая сыпь. Элементы сыпи различного размера (от петехий до экхимозов), плотные, с инфильтрированным основанием, возвышаются над поверхностью кожи, не исчезают при надавливании, при соскобе из них можно выделить менингококк. Окраска сыпи неодинакова, так как ее появление происходит не одномоментно. Возможна также розеолезная, папулезная, пятнистая сыпь, на фоне которой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы, которые после себя оставляют пигментацию.  Излюбленная локализация сыпи – это боковая поверхность и низ живота, плечи, наружные поверхности бедер и голеней, ягодицы, стопы.

При легких формах менингококкемии на фоне розеолезной или папулезной сыпи наблюдается мелкая необильная геморрагическая сыпь, отдельные элементы которой имеют звездчатую форму. Высыпания обычно бесследно исчезают через 1-2 дня.

При среднетяжелых формах характер сыпи преимущественно геморрагический. Элементы более крупные по величине, а некоторые с поверхностным некрозом в центре. Сыпь сохраняется длительно, иногда на недели.

При тяжелых и сверхтяжелых формах происходит быстрое нарастание геморрагической сыпи со сливными элементами, достигающими 5-15 см в диаметре. Некрозы глубокие, захватывающие не только  кожу, но и подлежащие ткани, сохраняющиеся более 7-14 дней. При распаде некротизированных элементах сыпи образуются дефекты тканей с последующим рубцеванием.   Поражение отдельных участков тела (кончиков пальцев, носа) иногда ведет к их отторжению. Тяжелые формы менингококкемии могут сопровождаться носовым, кишечным, маточным кровотечением, кровоизлияниями на глазном дне.

Хроническая или рецидивирующая форма менингококкемии наблюдается редко, продолжается от нескольких недель до нескольких лет и характеризуется интермиттирующей или постоянной лихорадкой, с экзантемой в виде экссудативной эритемы на коже, развитием артритов, эндокардита, гепатита, менингита через несколько недель или месяцев от начала заболевания. В периоды ремиссии температура нормальная, сыпь бледнеет и исчезает. В периферической крови – лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, в моче – умеренная протеинурия.

Часто на 3-4 день заболевания появляются герпетические высыпания на коже и слизистых, из пузырьков иногда удается выделить менингококк, вирус герпеса. Артриты развиваются в 3-6 % случаев обычно на 5-7 сутки, чаще страдают мелкие суставы пальцев рук. Могут поражаться и крупные суставы, такие как  локтевые, голеностопные. Исход артритов обычно благоприятный. В крови определяется лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, вплоть до миелоцитов, повышенная СОЭ, изменения коагулограммы.  Исход менингококкемии, исключая молниеносную форму, при правильном и своевременном лечении благоприятный.

Менингококковый менингит (10-12% из числа генерализованных форм) начинается остро, бурно, родители могут указать день и час, когда началось  заболевание.  Менингит может развиться также вслед за назофарингитом или менингококкемией. Характерно повышение температуры до фебрильных цифр, появление сильной головной боли распирающего характера, боль в глазных яблоках, многократная рвота, не связанная с приемом пищи и не облегчающая состояние больного; резкая гиперестезия ко все видам раздражителей  - к прикосновениям, яркому свету, громким звукам. У части детей – адинамия, сонливость, безучастность к окружающему, а у большинства, особенно у старших детей, - выраженное беспокойство и психо-эмоциональное возбуждение, спутанность сознания, галлюцинации.

С первых часов заболевания резко выражены все признаки поражения мозговых оболочек – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и другие), что характерно именно для менингококковых менингитов. Иногда возникает острая сильная боль в животе, как проявление корешкового синдрома, которая в отдельных случаях дает повод заподозрить аппендицит.

У детей раннего возраста отмечается выраженное беспокойство, крик, могут быть судороги. Менингеальные симптомы выражены менее отчетливо, часто положительный симптом Лессажа или «подвешивания» - ребенок, поднятый за подмышечные области, поджимает к животу ноги и держит их в согнутом положении. Важным симптомом является выбухание или напряжение большого родничка, иногда его западение  (при явлениях токсикоза с обезвоживанием, гипотензивный синдром). Ввиду резкой гиперестезии дети сильно беспокоятся при пеленании, отказываются идти на руки.

Глубокие рефлексы чаще оживлены, но при выраженной интоксикации могут быть снижены. Иногда как результат нарушения ликворо- и гемодинамики отмечаются пирамидные симптомы – анизорефлексия, симптом Бабинского, клонус стоп, тремор конечностей.

При среднетяжелых и тяжелых формах менингококковых менингитов возможно вовлечение в патологический процесс отдельных черепных нервов. Поражение глазодвигательных нервов проявляется преходящим косоглазием, легким птозом, иногда анизокорией, при вовлечении в процесс лицевого нерва – асимметрия лица. В 1-2 % случаев возможны нарушения слухового анализатора на различных уровнях, которые при отсутствии лечения могут привести к частичной или полной глухоте.

В периферической крови – высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, лимфопения, ускоренная СОЭ, анэозинофилия.

Цереброспинальная жидкость мутная, белого цвета, при высоком цитозе (до 10 000 клеток в 1 мкл) напоминает разведенное молоко, вытекает под повышенным давлением. Нейтрофильный плеоцитоз достигает нескольких сотен или тысяч клеток в одном мкл, содержание белка повышено до 1 г/л. В мазках удается обнаружить менингококк.  В первые сутки болезни при пункции ликвор может быть еще прозрачным, цитоз умеренным, смешанным по составу. В таких случаях для уточнения диагноза пункцию проводят на следующий день.

Особенностью заболевания последних лет явилось то, что отчетливые менингеальные симптомы имели место лишь в 44% случаев, в 41% - сомнительные менингеальные симптомы, а в 15% наблюдений – они отсутствовали.

Менингококковые менингиты в целом протекали благоприятно, однако в острый период заболевания имели место такие осложнения как ОГМ 8,4%, ВЧГ 32,9%, ИТШ 25,8%, инфаркт мозга 2%, субдуральный выпот 0,6%, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона 1%, а в период ранней реконвалесценции – нейросенсорная тугоухость 2,4%, диэнцефальная дисфункция 11%.

При своевременно начатом лечении менингококковый менингит обычно протекает благоприятно. Интоксикация держится от 3х до 7-8 дней, санация ликвора наступает на 7-10 день от начала заболевания. Затяжное течение болезни наблюдается редко: при поздно начатой и нерациональной терапии, у младших детей с неблагоприятным преморбидным фоном (гипоксически-ишемическое поражение головного мозга).

Менингоэнцефалит относится к числу редких форм МИ (3-6%). Начинается остро с подъема температуры до высоких цифр, выраженной интоксикации. Появляются  сильная головная  боли, рвота, нарастают общемозговые расстройства – нарушения сознания различного характера: спутанность, оглушенность, бред, галлюцинации, резкое возбуждение или угнетение, сопорозное состояние. Возникают очаговые симптомы – поражение отдельных черепных нервов, корковые и подкорковые параличи и парезы. Часто наблюдаются общие и локальные судороги. Длительность заболевания 4-6 недель. Течение тяжелое, прогноз неблагоприятный – высокая летальность, частые остаточные явления в виде эпилепсии, гидроцефалии, задержки умственного развития. Заболевание может осложниться развитием вентрикулита (эпендиматита) – основные проявления – нарастающие расстройства сознания, нарушение мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности, тонические судороги, прогрессирующая кахексия. В ликворе резко повышается содержание белка. По характеру экссудата эпендиматит может быть как серозным, так и гнойным. Прогноз неблагоприятный.

Смешанная форма (менингококкемия и менингит) является наиболее частой 47-55%. Клиническая картина складывается из сочетания симптомов обеих форм инфекции, выраженных в различной степени. В одних случаях преобладают симптомы поражения мозговых оболочек и общемозговые нарушения, в других – поражение кожных покровов и явления менингококкового сепсиса.

Гипертоксические (сверхострые, молниеносные) формы МИ представляют серьезную угрозу жизни детей и развиваются во время эпидемических вспышек с частотой 8-45% от числа генерализованных форм МИ. Эти формы обусловлены развитием ИТШ и отека-набухания головного мозга. В настоящее время летальность составляет 30-46%. ГТФМИ развивается чаще на фоне изменения реактивности организма вследствие перенесенных незадолго до заболевания различных инфекций, травм, профилактических прививок, аллергических реакций.

В НИИ детских инфекций среди наблюдавшихся больных с ГТФМИ ИТШ I ст. развивался в 58-76% случаев, ИТШ  II ст. в 17-28%, ИТШ  III-IV ст. 7-16 % случаев. Острый отек-набухание головного мозга развивается как следствие менингита или менингоэнцефалита в 4-14% случаев.

ИТШ при МИ развивается в течение 1-3 часов и даже за 30-40 минут от момента появления сыпи и через 8-12 часов после пика подъема температуры. При отсутствии адекватной терапии смерть наступает через 20-48  часов от начала заболевания или 5-20 часов от момента появления сыпи.

Для детей первого года жизни развитие ГТФМИ наиболее опасно, так как происходит катастрофически быстрое нарастание симптомов болезни, часто закачивающееся летальным исходом (недостаточность антителообразования, склонность к гиперергическим реакциям за счет физиологической симпатикотонии, несовершенство строения сосудистой стенки, гидрофильность мозговой ткани).

При молниеносных формах МИ заболевание развивается бурно, характерно повышение температуры до 40-410С, озноб, боль в мышцах и суставах, животе, рвота, жидкий стул и уже в первые 6-8 часов появляется геморрагическая сливная сыпь с некрозами на лице и груди. Могут быть кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, носовые, желудочные и маточные кровотечения.  Далее температура тела снижается до нормальных цифр, появляется резкая бледность с цианотичным оттенком, АД падает, пульс нитевидный, тахикардия более 140 ударов а минуту, одышка и нарушение сознания (острая надпочечниковая недостаточность или синдром Уотерхауза-Фридериксена). На коже появляются крупные синие пятна «трупные пятна», перемещающиеся при перемене положения тела, характерны судороги, развитие острой почечной недостаточности, анурия. В периферической крови – умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом при нормальной СОЭ.