Медицинская и биологическая физика по теме сердечные гликозиды

 

- неполярные сердечные  гликозиды назначают внутрь;

 

- относительно полярные - энтерально и парентерально.

 

В плазме крови препараты  этой группы могут быть связанными с альбуминами или циркулировать  в свободном состоянии. Полярные гликозиды практически не связаны  с белками плазмы, а неполярные почти целиком связаны с ними (дигитоксин, например, связывается с белками на 97%).

 

Связанная фракция гликозидов в ткани не поступает, но ее величина может быть ниже обычной при снижении содержания белка в плазме крови (заболевания печени, почек), при  наличии в крови эндогенных (свободные  жирные кислоты) или экзогенных (бутадион, сульфаниламиды и др. ) средств.

 

Полярные сердечные гликозиды  не проникают в соединительную ткань, поэтому концентрация строфантина, дигоксина в крови повышена у лиц с ожирением, а также у пожилых людей (поддерживающая доза должна быть значительно меньшей).

 

Свободная фракция сердечных  гликозидов поступает почти во все  ткани, но особенно в миокард, печень, почки, скелетные мышцы, головной мозг. Особенно интенсивно препараты накапливаются  в миокарде. Основная направленность действия сердечных гликозидов объясняется  высокой чувствительностью тканей сердца к этой группе лекарств.

 

Кардиотропный эффект наступает вслед за созданием в миокарде необходимых концентраций сердечных гликозидов. Скорость развития эффекта зависит как от легкости проникновения действующих веществ через клеточные мембраны, так и от связывания с белками плазмы крови. Эффект строфантина развивается через 5-10 минут после введения, дигоксина - через 30-40 минут (при внутривенном введении). После приема через рот эффект дигоксина отмечается через 1, 5 -2 часа, а дигитоксина - через 1-1,5 часа. Чем больше и прочнее связываются сердечные гликозиды с белками (особенно прочно дигитоксин, совсем легко - строфантин и конваллятоксин), тем дольше продолжается их действие.

 

Длительность эффекта  препаратов этой группы определяется также и скоростью их элиминации. Полярные гликозиды выводятся в  основном почками в неизмененном виде, а неполярные подвергаются биотрансформации в печени.

 

За сутки из организма  элиминирует не вся доза сердечного гликозида:

 

- строфантина и конваллятоксина - 45-60%;

 

- дигоксина и целанида - 30-33%;

 

- дигитоксина (в начале лечения) - 7-9%.

 

Большая часть введенной  дозы (различный объем у разных гликозидов) остается в организме, что  и является причиной их кумуляции-накопления в организме при повторных  введениях. При этом, чем продолжительнее действуют сердечные гликозиды, тем значительнее кумуляция (материальная кумуляция, то есть накопление самого сердечного гликозида в организме). Наиболее выраженная кумуляция отмечена при использовании дигитоксина, что связано с медленно протекающими процессами инактивации и выведения дигитоксина из организма (период полувыведения равен 160 часов). Примерно 7/8 введенной дозы строфантина выводится в первые 24 часа, поэтому при его использовании кумуляция выражена незначительно.

 

Сердечные гликозиды в  ЖКТ связываются адсорбирующими, вяжущими, антацидными средствами. Максимальная биодоступность наблюдается при пониженной моторике ЖКТ, а при гиперацидных состояниях и отеке слизистых происходит снижение всасывания препаратов.

 

Показания к применению:

 

1. Как средство скорой  помощи при острой сердечной  недостаточности. С этой целью  лучше всего назначать внутривенно  быстро действующие гликозиды  (строфантин, коргликон и др. )

 

2. При хронической сердечной  недостаточности. В данном случае  целесообразнее назначать длительно  действующие гликозиды (дигитоксин, дигоксин).

 

3. Сердечные гликозиды  назначают при некоторых видах  предсердных (суправентрикулярных) нарушений ритма (как средства второго выбора при суправентрикулярной тахикардии, мерцательной и пароксизмальной тахикардии, а также при трепетании предсердий). В данном случае используется влияние сердечных гликозидов на проводящую систему, в результате снижается скорость проведения импульса через АВ-узел.

 

4. С профилактической целью  сердечные гликозиды применяют  в стадии компенсации у больных  с пороком сердца перед предстоящей  обширной хирургической операцией,  перед родами и т. д. 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ  СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

 

Каждый из препаратов группы сердечных гликозидов имеет определенные отличия. Это касается активности, скорости развития эффекта, его продолжительности, а также фармакокинетики препарата.

 

В медицине применяют препараты  из разных видов наперстянки: наперстянки  пурпурной (Digitalis purpurea), наперстянки шерстистой (Digitalis lanata), наперстянки ржавой (Digitalis ferruginea).

 

ДИГИТОКСИН (Digitoxinum; таб. по 0, 0001 и ректальные суппозитории по 0, 15 мг) - гликозид, получаемый из разных видов наперстянки (D. purpurea, D. lanata). Белый кристаллический порошок, практически нерастворимый в воде. При приеме внутрь всасывается почти полностью. В крови препарат на 97% связывается с белками плазмы. В отличие от других сердечных гликозидов, связь с белками у дигитоксина наиболее прочная. В связи с этим, препарат начинает действовать не сразу. После приема таблетки дигитоксина кардиотропный эффект начинает проявляться через два часа и достигает максимума через 4-6-12 часов. В нашей стране дигитоксин выпускается только в таблетках и в свечах, за рубежом этот препарат существует и в форме раствора для инъекций.

 

В печени дигитоксин подвергается биотрансформации. В результате образуется до 24 различных метаболитов, в том числе 7 активных. Элиминирует препарат очень медленно - около 8-10% в течение суток, следовательно обладает огромной способностью к кумуляции. Это связано с медленно протекающими процессами инактивации и выведения препарата из организма (период полувыведения равен 160 часов). Поэтому выраженное действие препарата отмечается в течение 1-3 дней, а длительность терапевтического эффекта после прекращения назначения поддерживающих доз равна 14-21 дню. Это самый медленно и длительно действующий сердечный гликозид.

 

Показания к применению:

 

1. При хронической сердечной  недостаточности, особенно при  склонности к тахикардии, но на  фоне внутривенного введения  строфантина !

 

2. Дигитоксин можно назначать с целью профилактики развития сердечной недостаточности больным с компенсированными пороками сердца перед предстоящей плановой обширной хирургической операцией, родами.

 

При назначении дигитоксина, как и всех сердечных гликозидов, надо помнить о возможности взаимодействия препаратов этой группы с другими средствами. При этом ряд средств (фенобарбитал, противоэпилептические средства, бутадион), являясь индукторами микросомальных ферментов печени, могут снижать лечебное действие дигитоксина. Так же действуют и рифампицин, изониазид, этамбутол.

 

Повышению эффективности  действия сердечных гликозидов способствуют хинидин, НПВС, сульфаниламиды, непрямые антикоагулянты (в результате вытеснения гликозидов из связи с белками плазмы).

 

В практике используют не только высокоочищенные препараты сердечных  гликозидов, но и галеновые, и неогаленовые препараты (порошки, настои, настойки, экстракты) из растений, содержащих гликозиды. Таким образом используют порошок из листьев наперстянки пурпурной или крупноцветковой.

 

При определении активности лекарственного сырья и многих препаратов сердечных гликозидов используют биологическую  стандартизацию. Наиболее часто активность сердечных гликозидов выражают в  лягушачьих единицах действия (ЛЕД) и  кошачьих единицах действия (КЕД). Одна ЛЕД соответствует минимальной  дозе стандартного препарата, в которой  он вызывает остановку сердца у большинства  подопытных лягушек, кошек, голубей. Так, размельченный порошок листьев  наперстянки по активности соответствует  такой пропорции : один грамм порошка листьев равен 50-66 ЛЕД или 10-13 КЕД. В процессе хранения активность листьев уменьшается. Один грамм дигитоксина равен около 5000 КЕД.

 

Основным гликозидом наперстянки  шерстистой (D. lanata) является ДИГОКСИН (Digoxinum; таб. по 0, 25 мг, амп. по 1 мл 0, 025% раствора, "Гедеон Рихтер", Венгрия). По действию на кровообращение препарат близок к другим сердечным гликозидам, но имеет и своифармакологические особенности:

 

1. Препарат слабее, чем  дигитоксин связывается с белками плазмы. Являясь относительно полярным сердечным гликозидом, он на 10-30% (в среднем, на 25%) связан с альбуминами крови;

 

2. При приеме внутрь  дигоксин всасывается в кишечнике на 50-80%. У этого препарата более короткий, чем у дигитоксина латентный период. При приеме внутрь он составляет 1, 5-2 часа, при внутривенном введении - 5-30 минут. Максимальный эффект развивается при приеме внутрь через 6-8 часов, а при внутривенном введении - через 1-5 часов. По скорости эффекта, особенно при внутривенном введении, препарат приближается к строфантину.

 

3. По сравнению с дигитоксином, дигоксин быстрее выводится из организма (период полувыведения равен 34-46 часов) и обладает меньшей способностью к кумуляции в организме. Полное выведение из организма наблюдается через 2-7 дней.

 

Показания к применению:

 

1. Хроническая сердечная  недостаточность (таблетки).

 

2. Профилактика сердечной  недостаточности у больных с  компенсированными пороками сердца  при обширных хирургических вмешательствах, родах и т. д. (в таблетках).

 

3. Острая сердечная недостаточность  (препарат вводят внутривенно).

 

4. Тахиаритмическая форма  мерцания предсердий, пароксизмальная  мерцательная аритмия, пароксизмальная  суправентрикулярная тахикардия (таблетки).

 

В целом дигоксин - препарат средней скорости и средней продолжительности действия.

 

ЦЕЛАНИД (синоним: изоланид) - очень близкий к дигоксину препарат, также получаемый из листьев наперстянки шерстистой. Выпускается целанид в таблетках по 0, 00025 и ампулах по 1 мл 0, 02% раствора. Активность одного грамма препарата составляет 3200-3800 КЕД. Каких-либо принципиальных отличий нет.

 

СТРОФАНТИН (Strophanthinum; ампулы по 1 мл 0, 025% раствора) - полярный сердечный гликозид, получаемый из семян тропических лиан (Strophanthus gratus; Strophanthus Kombe).

 

Строфантин практически не всасывается из ЖКТ (2-5%) и назначается только внутривенно. Препарат практически не связывается с белками. Кардиотонический эффект развивается через 5-7-10 минут и достигает максимума через 30-90 минут. Препарат выводится почками, период полувыведения составляет 21-22 часа, а полное выведение отмечается через 1-3 дня.

 

Строфантин самый быстродействующий, но и наиболее краткодействующий сердечный гликозид.

 

Выраженность систолического действия строфантина значительно существеннее, чем его диастолический эффект. Препарат относительно мало влияет на частоту сердечных сокращений и на проводимость по пучку Гиса. Практически не кумулирует.

 

Показания к применению:

 

1. Острая сердечная недостаточность,  в том числе при некоторых  формах инфаркта миокарда;

 

2. Тяжелых формы хронической сердечной недостаточности (II-III степени).

 

Строфантин назначают по 0, 5-1, 0 мл внутривенно, очень медленно (5-6 минут) или капельно, предварительно разведя в 10-20 мл изотонического раствора. При быстром введении высока вероятность шока. Препарат вводят как правило 1 раз в сутки.

 

Из отечественного сырья, а именно из листьев ландыша, получают препарат КОРГЛИКОН (Corglyconum; ампулы по 1 мл 0, 06% раствора), содержащий сумму гликозидов.

 

Коргликон очень близок к строфантину, но уступает последнему побыстроте действия. Инактивация коргликона происходит несколько медленнее, поэтому в сравнении со строфантином, он оказывает более продолжительный эффект, а также, более выраженный вагусный эффект. Препарат назначают при:

 

- острой и хронической  сердечной недостаточности II и  III степеней;

 

- при сердечной декомпенсации  с тахисистолической формой мерцания предсердий;

 

- для купирования приступов  пароксизмальной тахикардии.

 

Перечисленные выше препараты  сердечных гликозидов при парентеральном использовании необходимо вводить  внутривенно, так как они обладают резким раздражающим действием. Аккумулированные растворы гликозидов ( строфантина, коргликона, дигоксина) следует разводить в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы, но только 5% (не 40%). Использование концентрированных растворов глюкозы (20-40%) не целесообразно, так как они могут частично инактивировать гликозиды еще до введения больному. Эти концентрированные растворы могут оказать повреждающее действие на эндотелий сосудов, способствовать их тромбированию, повысить осмотическое давление плазмы, затруднить поступление препаратов в ткани. Медленное введение является обязательным, что указывается в рецепте.

 

ПРЕПАРАТЫ ГОРИЦВЕТА

 

Трава горицвета весеннего (Herba Adonis Vernalis) - черногорка или адонис весенний. Действующими веществами горицвета являются гликозиды, основные из которых ЦИНАРИН и АДОНИТОКСИН.

 

По характеру действия гликозиды горицвета близки к  гликозидам наперстянки, однако они  менее активны по систолическому влиянию, оказывают менее выраженный диастолический эффект, меньше влияют на тонус вагуса, менее стойки в организме, действуют кратковременно и не кумулируют. Хорошо всасываются в кишечнике. Препараты горицвета имеют один отличительный эффект - они обладают успокаивающим действием на ЦНС.

 

Показания к применению :

 

1. Самые легкие формы  хронической сердечной недостаточности.

 

2. Эмоциональная неустойчивость, кардионеврозы, вегетодистония, легкие неврозы (в качестве успокаивающих средств).

 

Препараты горицвета обычно выпускаются в виде галеновых  и новогаленовых, входят в состав микстур (например, адонизид в составе микстуры Бехтерева).

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ  ГЛИКОЗИДОВ

 

Сердечные гликозиды нельзя назначать спонтанно. Это особый раздел лечения больных. Кумуляция  препарата может привести к интоксикации сердечными гликозидами. Таким образом, для лечения больных хронической  сердечной недостаточностью сердечные  гликозиды применяют в дозах, обеспечивающих создание стабильной терапевтической  концентрации препарата в крови.

 

При этом в первой фазе лечения ("насыщающей") у конкретного  больного достигают компенсации  сердечной деятельности. Для этого  в начале лечения назначают такую  дозу , которая позволяет достичь максимального терапевтического эффекта (доза насыщения, доза нагрузочная или полная доза дигитализации). По достижении дозы насыщения переходят ко второй фазе лечения ("поддерживающей"), когда препараты сердечных гликозидов назначают в малых дозах, достаточных для поддержания достигнутой компенсации. Для некоторых больных поддерживающая фаза может быть весьма длительной, иногда пожизненной. В первой фазе лечения препарат можно вводить парентерально либо перорально, а во второй - перорально. Доза насыщения для дигитоксина равна 0, 8 - 1, 2 мг, то есть, для достижения дозы насыщения необходимо назначить от 8 до 12 таблеток.