Медицинская и биологическая физика по теме сердечные гликозиды

    К внесердечным  признакам интоксикации С. г.  относятся желудочно-кишечные неврологические  и некоторые другие расстройства. Нарушения со стороны желудочно-кишечного  тракта (анорексия, тошнота, рвота,  диарея, боли в животе) обычно  отмечаются при пероральном приеме  С. г., хотя отдельные из этих  расстройств (тошнота, рвота) могут  возникать и при внутривенном  введении препаратов. Из неврологических  расстройств при применении С. г. возможны признаки ретробульбарного неврита зрительного нерва (ухудшение остроты зрения, изменения цветоощущения, скотома), невралгии, головные боли, бессонница, галлюцинации, делириозный синдром. Относительно редко при длительном применении С. г. развиваются гинекомастия, кожные аллергические реакции и иммунная тромбоцитопения.

    Интоксикация С.  г. наблюдается, как правило,  в результате передозировки препаратов. Развитию интоксикации способствуют  различные факторы, и в т.ч. изменения фармакокинетики С. г. при гипотиреозе, гипоальбуминемии, почечной или печеночной недостаточности в старческом возрасте и т.д. Чувствительность к С. г. повышается при кардиомиопатиях, гипоксии миокарда, алкалозе, гипокалиемии, гипомагниемии и гиперкальциемии. Кроме того, токсичность С. г. может повышаться при их совместном применении с некоторыми лекарственными препаратами (см. Несовместимость лекарственных средств).

    В случае развития  интоксикации С. г. отменяют. Для  купирования возникших в результате интоксикации тахиаритмий используют препараты калия, дифенин, лидокаин, динатрия эдетат унитиол, b-адреноблокаторы (анаприлин). Препараты калия эффективны только в тех случаях, когда интоксикация С. г. развивается на фоне гипокалиемии. Из препаратов калия с этой целью используют главным образом калия хлорид, который вводят внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 1—3 ч, или панангин. Если интоксикация С. г. развивается на фоне гиперкалиемии или атриовентрикулярной блокады, препараты калия применять нецелесообразно. В таких случаях препаратом выбора является дифенин. Лидокаин эффективно купирует вызываемые С. г. желудочковые тахиаритмии, но его можно использовать только при отсутствии атриовентрикулярной блокады. С той же целью можно применять анаприлин, который вводят внутривенно в дозах 1—5 мг. При атриовентрикулярной блокаде, обусловленной интоксикацией С. г., не сопровождающейся желудочковыми аритмиями, наиболее выраженный эффект вызывает внутривенное введение динатрия эдетата (2—4 г в 500 мл 5% раствора глюкозы) совместно с атропином (1 мл 0,1% раствора) При отсутствии эффекта показана эндокардиальная стимуляция сердца. При возникновении фибрилляции желудочков вследствие интоксикации С. г. прибегают к электрической дефибрилляции сердца и вводят внутривенно дифенин и препараты калия. Перспективным методом терапии интоксикации С. г. является использование специфических антител к этим препаратам.

    Основные С.  г., их способы применения, дозы, формы  выпуска и условия хранения  приводятся ниже.

    Адонизид (Adonisidum) применяют внутрь взрослые по 20—40 капель 2—3 раза в день. Высшие дозы внутрь для взрослых: разовая 40 капель, суточная 120 капель. Формы выпуска, флаконы по 15 мл. Хранение: список Б; в хорошо укупоренной таре, в защищенном от света месте.

    Дигитоксин (Digitoxinum) назначают внутрь и ректально в среднем соответственно по 0,0001 и 0,00015 г на прием. Высшие дозы внутрь для взрослых: разовая 0,0005 г, суточная 0,001 г. Формы выпуска: таблетки по 0,0001 г, суппозитории ректальные (свечи) по 0,00015 г. Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте.

    Дигоксин (Digoxinum) применяют внутрь взрослым в среднем по 0,00025 г на прием. Высшая суточная доза внутрь для взрослых 1,0015 г. Внутривенно (медленно!) вводят 1—2 мл 0,025% раствора в 10 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы Формы выпуска: таблетки по 0,00025 ампулы по 1 мл 0,025% раствора. Хранение: список А; в защищенном от света месте.

    Кардиовален (Cardiovalenum) применяют внутрь по 15—20 капель 1—2 раза в день. Формы выпуска: флаконы по 15, 20 и 25 мл. Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте.

    Коргликон (Corglyconum) вводят внутривенно (медленно в течение 5—6 мин) по 0,5—1 мл 0,06% раствора в 10—20 мл 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие дозы внутривенно для взрослых: разовая 1 мл, суточная 2 мл 0,06% раствоа. Формы выпуска: ампулы по 1 мл 0,06% раствора Хранение: список Б, в прохладном, защищенном от света месте.

    Строфантин К (Strophanthinim К) вводят внутривенно (медленно в течение 5—6 мин) по 0,5 мл 0,05% раствора в 10—20 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие дозы внутривенно для взрослых: разовая 0,0005 г, суточная 0,001 г соответственно 1 мл и 2 мл 0,05% раствора). Формы выпуска: ампулы по 1 мл 0,05% и 025% раствора. Хранение: список А.

    Целанид (Celanidum, синоним: изоланид, тантозид С и др.) назначают внутрь взрослым в среднем по 0,00025 г в таблетках или в каплях по 10—25 капель на прием. Внутривенно (медленно!) вводят по 0,0002 г (1 мл 0,02% раствора) в 10 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,0005 г, суточная 0,001 г; внутривенно: разовая 0,0004 г, суточная 0,0008 г (соответственно 2 и 4 мл 0,02% раствора). Формы выпуска: таблетки по 0,00025 г; флаконы по 10 мл 0,05% раствора (для приема внутрь); ампулы по 1 мл 0,02% раствора. Хранение: список А; в защищенном от света месте.

    Библиогр.: Бударин Л.И., Сахарчук И.И. и Чекман И.С. Физическая химия и клиническая фармакология сердечных гликозидов, Киев, 1985; Гацура В.В. и Кудрин А.Н. Сердечные гликозиды в комплексной фармакотерапии недостаточности сердца, М., 1983, библиогр; Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии, под ред. И.С. Чекмана и др., с. 319, Киев, 1986.

В природных условиях наперстянка  пурпуровая (пурпурная) произрастает в  Центральной и Западной Европе, в  Северной Африке. Для промышленных целей растение культивируют во многих странах мира. В России наперстянку  выращивают в различных климатических  зонах.

В медицинских целях используется надземная часть растения – трава  наперстянки.

Химический состав наперстянки  пурпуровой:

Надземная часть растения (трава наперстянки) содержит стероидные гликозиды (дигитоксин, β-ацетилдигитоксин, дигитонин, гитоксин, гитонин), а также ряд генуинных гликозидов (пурпуреагликозиды А и В), которые в процессе сушки и хранения наперстянки пурпуровой превращаются в основные (вторичные) гликозиды. Кроме того, растение содержит ряд органических кислот, сапонины, флавоноиды, холин и другие соединения.

Все эти действующие вещества формируют основу химического состава  наперстянки пурпуровой (наперстянки  пурпурной).

Фармакологические свойства наперстянки пурпуровой:

Фармакологические свойства наперстянки пурпуровой определяются ее химическим составом.

Гликозиды наперстянки отличаются наибольшей стойкостью в организме  по сравнению с другими сердечными гликозидами при внутреннем применении, что объясняется наличием в их молекуле необычного для тканевого  обмена сахара – дигитоксозы. Например, при внутреннем применении дигитоксина кардиотропный эффект развивается лишь через 2–4 ч. В связи с этим гликозиды наперстянки пурпуровой по скорости развития кардиотропной специфической активности относятся к медленно действующим сердечным гликозидам. Кроме того, если кардиотоническое действие сердечных гликозидов группы строфанта продолжается 24–30 ч, то для дигитоксина этот период составляет 2–3 нед.

Несмотря на медленное  всасывание из желудочно-кишечного  тракта, гликозиды растения при приеме внутрь постепенно накапливаются в  организме и обладают высокой  степенью кумуляции. Например, скорость процесса инактивации и выведения дигитоксина настолько мала, что его период полураспада (снижение концентрации в плазме крови на 50%) составляет 160 ч. По длительности действия и способности к кумуляции дигитоксин занимает первое место среди всех известных сердечных гликозидов: за ним идут дигоксин, целанид и строфантин.

Характерным фармакодинамическим  признаком сердечных гликозидов наперстянки пурпуровой, в частности  дигитоксина и гитоксина, является непосредственное действие на сердце. Это действие обусловлено преимущественным накоплением вещества ткани сердца и определяется высокой чувствительностью сердечной мышцы к этой группе лекарственных соединений. Биотрансформация гликозидов растения происходит в основном в печени и характеризуется последовательным расщеплением молекулы на гликоны и агликоны (генины), причем дигитоксин в печени также подвергается гидроксилированию. Гликозиды растения частично выделяются почками, но в основном с желчью в кишечник, при этом 7–15% дигитоксина вновь всасываются в кровь, обусловливая кумуляцию препарата и возможность интоксикации. Дигитоксин почти не выделяется почками.

Специфическая фармакологическая  активность наперстянки и ее индивидуальных гликозидов определяется общими принципами воздействия сердечных гликозидов на организм. Для нее характерны следующие основные аспекты действия:

1) прямое влияние на  тканевый обмен сердечной мышцы  (положительный инотропный эффект);

2) диастолическое действие (отрицательный хронотропный эффект), осуществляемое за счет центральной ваготропной регуляции;

3) тормозящее влияние на  проводящую систему сердца, в  частности на проведение возбуждения  по предсердно-желудочковому пучку.

Наиболее важным фармакологическим  свойством сердечных гликозидов, в частности наперстянки пурпуровой, следует считать их высокую эффективность  в условиях патологической модели недостаточности  сердца. Под влиянием сердечных гликозидов уменьшается общепериферическое сопротивление сосудов, улучшаются кровоснабжение тканей и процесс оксигенации, причем кровоснабжение сердечной мышцы улучшается за счет нормализации общей гемодинамики.

Биологическая стандартизация основного сердечного гликозида  – наперстянки пурпуровой – была проведена на различных видах  лабораторных животных. Биологическая  активность дигитоксина при стандартизации на лягушках равна 8000–10 000 ЛЕД, на кошках – 2300–2400 КЕД.

Токсические явления в  эксперименте на животных при действии гликозидов растения связаны с передозировкой и с их высокой способностью к  кумуляции, что сопровождается кардиальными и экстракардиальными синдромами. У  животных появляются экстрасистолия, аритмия, полная атриовентрикулярная  блокада, мерцание желудочков сердца, отмечаются нарушения со стороны  желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея) и ЦНС.

Применение наперстянки  в медицине, лечение наперстянкой:

Галеновые формы наперстянки пурпуровой, а также фитопрепараты, содержащие ее сердечные гликозиды, применяют при хронической сердечной недостаточности, митральных пороках и при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся мерцательной аритмией, причем даже малые дозы препаратов наперстянки переводят тахисистолическую форму аритмии в более благоприятную для больного брадисистолическую форму.

Наибольшее практическое значение имеет применение препаратов наперстянки пурпуровой при пороках  сердца с явлениями застоя, когда  сердце не справляется с физиологической  нагрузкой. При этом у больного повышается венозное давление, сердце дилатируется, увеличиваются размеры печени, заметно снижается уровень диуреза, отмечаются значительные отеки.

Лечебные дозы препаратов наперстянки пурпуровой приводят к  восстановлению нормальной физиологической  деятельности сердца. Эффективность  лечения наперстянкой проявляется  в сокращении размеров сердца, снижении уровня венозного давления и повышении  диуреза. У больных исчезают отеки, нормализуются функция печени и  ее размеры. Благодаря нормализации общей гемодинамики, восстановлению кровообращения в тканях и нормального  тканевого дыхания у больных  значительно уменьшается одышка и исчезает синюшность. Отмечается урежение пульса за счет центрального ваготропного эффекта и влияния на проводимость по предсердно-желудочковому пучку.

Длительность назначения препаратов наперстянки определяется сроками восстановления кровообращения и нормальной частоты сердечных  сокращений, нормализации диуреза, исчезновения отеков и соответствующего уменьшения массы тела больного, улучшения сна  и общего состояния. Обычно препараты  наперстянки назначают длительно (месяцами). Во время лечения наперстянкой необходимо тщательно следить за основными показателями деятельности сердечно-сосудистой системы и общим состоянием больного.

При правильном применении препаратов наперстянки не должно наблюдаться  побочных явлений, однако следует учитывать  возможность индивидуальной повышенной чувствительности больного.

Побочные явления препаратов наперстянки пурпуровой:

При передозировке препаратов наперстянки пурпуровой или при  слишком продолжительном применении терапевтических доз могут наблюдаться  тяжелые отравления, в основе которых  лежит избирательное действие сердечных  гликозидов на сердце. Основные симптомы отравления сердечными гликозидами: резкое замедление пульса, возникновение политопной экстрасистолии, бигеминии. Появление брадикардии или единичных выпадений пульса, а также парных экстрасистолий («дигиталисная бигеминия») требует немедленной отмены препарата во избежание полной атриовентрикулярной блокады. Иногда при передозировке наперстянки наблюдаются тошнота, рвота и уменьшение диуреза. При токсических явлениях показано применение хлорида калия, атропина, кофеина, унитиола.

Противопоказания к назначению наперстянки:

Противопоказаниями к  назначению наперстянки являются: коронарная недостаточность (особенно при склерозе венечных сосудов сердца), острый инфаркт  миокарда, выраженная брадикардия, полная атриовентрикулярная блокада, активный эндокардит и ревмокардит (опасность  эмболий). Наперстянка не показана при  компенсированных пороках сердца.

Осторожно следует назначать  препараты наперстянки при аортальных пороках (особенно стенозах), сопровождающихся стойкой брадикардией. При брадикардии, развивающейся от малых доз наперстянки, препарат можно назначать вместе с красавкой.

Лекарственные формы, способ применения и дозы препаратов наперстянки  пурпуровой:

Из травы наперстянки  изготавливаются эффективные лекарственные  препараты и формы, применяемые  при лечении многих заболеваний. Рассмотрим основные из них.

Порошок из листьев наперстянки:

Порошок из листьев наперстянки  пурпуровой (Pulvis foliorum Digitalis). Размельченные листья с черенком, порошок зеленого цвета. Активность 50–66 ЛЕД в 1 г. Назначают порошок внутрь взрослым по 0,05–0,1 г на прием 2–3 раза в день. Может назначаться также в свечах. Детям в возрасте до 1 года назначают по 0,005–0,01 г; от 2 до 5 лет – по 0,02–0,03 г; от 6 до 12 лет – по 0,03–0,06 г на прием.