Медициналық сақтандыру

      Көрсетiлетiн медициналық көмектiң мерзiмi мен көлемiн, сапасын бақылау (шарт жағдайларына сәйкес) медициналық сақтандыру ұйымының, сондай-ақ денсаулық сақтау басқармасының органы арқылы жүргiзiледi.

      Медициналық  мекемелер ерiктi медициналық сақтандырудың көлемiн

 мiндеттi, медициналық жәрдемнiң кепiлдiктi мөлшерiнiң бағдарламасына ешқандай зардабын тигiзбей жүзеге асырады. Медициналық көмектiң кепiлдiктi мөлшерi Қазақстан Республикасының Министрлер Кабинетiнiң кемiнде үш жылда бiр рет ұдайы қарауына және бекiтуге жатады.  Қазақстан Республикасы азаматтарына мынадай кепiлдiктер берiледi: 1. Алғашқы медициналық көмекпен қамтамасыз етуге: а) диагностика және амбулаторлық жағдайда емдеу, дәрiгерге дейiнгi көмек кезiнде: - қатты және созылмалы ауруларда; - жарақат пен кездейсоқ сәтсiз жағдайда, уланғанда; б) вакуум-аспирация әдiсiмен мерзiмi аз жүктiлiк тоқтатылғанда;  в) медициналық мекемеге бара алмайтын науқасқа диагностикалық  емдеу аурудың жағдайы мен сипаты бойынша үйде жүргiзiлгенде; г) амбулаторлық жағдайда мынадай ауруларды қалпына келтiруге: - соматикалық, жұқпалы ауруларымен ауырғандар; - операция жасалғандар; - ми қан тамырларының сырқаты; - ми жарақаты мен оған операция жасалғанда; - жүрек бұлшық етi iрiгенде (инфаркт); - шеткерi жатқан жүйке жүйесiнiң ауруы және зақымдануы; - қозғалу мүшелерi қызметiнiң өрескел бұзылуы түрiндегi ауру; жұлын ауруы және зақымдануы; туа пайда болған жүрек ақауының дамуы мен балалар миының  паралич ауруы; күюден немесе химиялық зақымданудан пайда болған тыртық; босанғаннан кейiн акушерлiк асқынуға шалдыққан науқас әйелдердiң денсаулығын (бiр жыл iшiнде) қалпына келтiру; д) аурулардың алдын алу бойынша шаралар өткiзу; диспансерлеу, жоспар бойынша динамикалық бақылау мен  емдiк-сауықтыру және профилактикалық шаралар жүргiзу: - 15-тен 18 жасқа дейiнгi жеткiншектерге; - оқушылар мен күндiзгi бөлiмде оқитын студенттерге; - жүктi және жас босанған әйелдерге; - барлық топтағы мүгедектерге және жеңiлдiк бойынша оларға теңелетiн адамдарға; 

 

      - жүрек-қан тамыр ауруы және iшкi секреция бездерi ауруларын

 диспансерлеу, оларға динамикалық бақылау жасау, емдiк-сауықтыру және профилактикалық шараларын ұйымдастыру; е) стоматологиялық көмек: - тiстiң қатты ауырған кезiнде; - тiс шiруiнiң (кариес) асқына қоймаған түрiнде, гингивиттер, ауыз iшi кiлегей қабығының ауруы кезiнде; - 18 жасқа дейiнгiлерге (толық көлемде, ортрдонтияны қоса), студенттерге және оқудың күндiзгi бөлiмiнде оқитындарға, мүгедектерге, зейнеткерлерге, жүктi әйелдерге, үш жасқа дейiнгi баласы бар әйелдерге, сол сияқты мүгедек бала тәрбиелеп отырған әйелдерге; ж) Қазақстан Республикасының заң шығарушы өкiметi және мемлекеттiк басқару органдарының арнайы қаулыларына сәйкес балалар мен үлкендерге дәрi-дәрмектiк көмек. 2. Стационарлық көмек: а) науқастарға стационарлық көмек: - жүктi және босанған кезде; - қатты сырқаттанғанда; - созылмалы дерттiң қозған уақытында; - жарақаттанғанда; - күйгенде; - уланғанда;  - стационарлық жағдайда емделудi немесе басқадай шұғыл көмектi  қажет ететiн созылмалы ауруы бар науқастарға; - медициналық және әлеуметтiк көрсетiлiмдер бойынша түсiк түсiргенде; - жұқпалы аурумен сырқаттанғанда; б) медициналық көрсетiлiм бойынша хирургиялық тазарту (стерилизациялау); в) ауруларды қалпына келтiру емi: жұлын зақымданғанда және ауырғанда; iштен туа бiткен жүрек ақауы оның дамуына және балалардағы ми параличiне; селқос ұмытшақтыққа; жарымжандық зардабына операция жасалғанда; жүйкенiң тұрақты бұзылуынан ми-қан тамырының ауруымен  зақымдануынан зардап шеккенде; жүйкенiң тұрақты бұзылуынан шеткерi жатқан жүйке жүйесiнiң ауруы мен зақымдануы салдарынан зардап шеккенде; қозғалыс қызметiнiң тұрақты бұзылуынан басқа тұқым қуалаушылық ауруы салдарынан зардап шеккенде; күюден немесе химиялық зақымданудан пайда болған тыртық; жүрек бұлшық етi iрiгенде; өмiрде маңызды дене мүшелерi құрылысына операция жасалғаннан соң (өкпе, жүрек, бауыр, т.б.); iшкi құрылыс пен тканьдердi ауыстырғаннан кейiн. 3. Халықтың жекеленген контингенттерiне медициналық көмек ұйымдастыру; 

 

      қалпына  келтiру емiн, жедел және стационарлық, амбулаторлық-емханалық көмектi қоса жоғары маманданған медициналық көмек толық көлемiнде 14 жасқа дейiнгi балаларға кепiлдi түрде көрсетiледi.

      Мiндеттi  медициналық сақтандыру жөнiнде  халыққа медициналық

 көмек көрсетуде бiрдей жағдайды қамтамасыз ету үшiн денсаулық қорғау қорын пайдаланады. Бюджеттегi мекемелер қызметкерлерi мен халықтың еңбекке  жарамсыздарының жұмыс iстемейтiндердiң мiндеттi медициналық сақтандыруға төлейтiн сақтық төлемiнен басқа денсаулық қорғау  саласы қорының қаржысы мыналарға жұмсалады: а) жедел және кезек күттiрмейтiн медициналық көмектi қаржыландыру мына жағдайда: - кенеттен ауырғанда және науқастың өмiрiне қауiп төнгенде; - жарақаттанғанда және кездейсоқ сәтсiздiкке ұшырағанда; - қатты ауыр соматикалық, хирургиялық және жұқпалы ауруларға тап болғанда; б) арнаулы медициналық көмек мынадай жағдайда қаржыландырылады; - жүйке ауруханалары, жүйке-нерв диспансерлерi, емхана  құрамындағы жүйке ауруы кабинеттерi; - терi-венерологиялық диспансерлерi, диспансерлер мен аурухана бөлiмдерi, кабинеттер; - наркологиялық ауруханалар, диспансерлер, емдеу-профилактикалық мекемелерiнiң құрамындағы кабинеттер; - барлық топтағы мүгедектерге арналған госпитальдар; - жоспарлы және шұғыл кеңес көмегiн беру бөлiмдерi; в) аурулардың профилактикасы бойынша шараларды қаржыландыру; - халықтың жасөспiрiм және ересектерiне профилактикалық егу жұмыстарын ұйымдастыру және өткiзу; 

 

      г) онкология  диспансерлерiнiң қызметiн, туберкулез  ауруларын, бруцеллез бөлiмдерiнiң  диспансерлерiн, лепрозорийлар, трахоматоз  диспансерлерiн, СПИД-пен күрес  жөнiндегi орталықтарды, балалар үйлерiн,  балалар санаторийлерiн, үлкендердiң  туберкулез санаторийлерiн, сүт  кухнясын, медициналық статистика  бюросын, соттық-медициналық және патологиялық-анатомиялық сараптау бюросын, қан құю станциясын (бөлiмдерiн, кабинеттерiн), арнаулы медициналық жабдықтау баздары мен қоймаларын;

      д) кардиологиялық-хирургиялық және дене мүшелерi мен тканьдарын ауыстырғандағы төлем Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлiгiнiң бекiткен тiзбесi бойынша жүргiзiледi;

      е) жаппай  ауырған кезде, зардап шеккен  аймақтарға, халықтың денсаулығын  қорғау саласында апат және  басқа да мақсаттарға көрсетiлген медициналық көмек үшiн жұмсалады.

      Кәсiптiк  және басқа аурулардың шығуы  кезiнде өткiзiлген профилактикалық,  емдеу-диагностикалық, санитарлық-гигиеналық, қалпына келтiру шаралары науқастың шығуына жауапты өндiрiстiк кәсiпорындар қаражаты есебiнен қаржыландырылады.

                                              Қазақстан Республикасы 

                                              Министрлер кабинетiнiң

                                             1993 жылғы 23 қарашадағы 

                                                 N 1174 қаулысына 

                                                    N 2 қосымша 

         Емдеу-профилактикалық  мекемелердi тiркеу туралы

 

                          Е Р Е Ж Е

                   1. Жалпы ережелер 

 

      Аккредитациялау  дегенiмiз медициналық көмек пен  қызметтiң қандай түрiн болмасын  жүзеге асыратын емдеу-профилактикалық  мекемелерiне рұқсат (сертификат) беру деп ұғылады. Аккредитациялау құқығын емдеу-профилактикалық мекемелерiнiң материалдық-техникалық базаларының жағдайы және медицина қызметкерлерiнiң құрамы мен бiлiктiлiгi анықтайды.

 Меншiк түрлерiне қарамастан (мемлекеттiк, кооперативтiк, жеке  меншiктiк, ұжымдық, акционерлiк  және т. б.) емдеу-профилактикалық мекемелерiнiң барлығы да аккредитациялануына болады. Аккредитациялауды аккредитациялық комиссия жүргiзедi.  2. АККРЕДИТАЦИЯ ШАРТТАРЫ  Аккредитация туралы рұқсат алғысы келетiн емдеу-профилактикалық мекемесi, аккредитациялау комиссиясына мына сипаттағы құжаттарды  тапсыруы керек: - кадрлар құрамы; - мекеменiң материалдық-техникалық базасы; - медициналық көмек пен қызмет түрлерiнiң тiзбесi медициналық көмектiң медициналық-экономикалық стандартына сәйкес болуға тиiс. Аккредитациялау қажеттi құжаттарды өткiзгеннен екi апта iшiнде жүргiзiледi. Аккредитациялау жөнiндегi комиссия жұмысы тiкелей  емдеу-профилактикалық мекемелерiнде өтедi.  3. АККРЕДИТАЦИЯЛАУ КОМИССИЯСЫНЫҢ ҚҰҚЫҒЫ  

 

      Аккредитациялау  комиссиясының аккредитациялау  туралы сертификат берiлген емдеу-профилактикалық мекемелер қызметiнiң сәйкестiгiне, көрсетiлген медициналық қызметтiң номенклатураларына, түрлерiне, тiзбесi мен сапасына тексеру жүргiзуге құқығы бар.

      Сақтандырылған, сақтанушы, сақтандырушы және  денсаулық сақтау органдары көрсетiлген  медициналық көмектiң сапасына, көрсеткiшiнiң  нашарлығына шағымданған жағдайда, егер мекеме қызметiнiң соңғы  нәтижесi оны сипаттайтын болса,  оларға осыған орай кезектен  тыс аккредитациялау жүргiзiледi.

      Емдеу-профилактикалық  мекеме қызметiнiң тәртiбiн бұзған  жағдайда, онда аккредитациялау  туралы сертификат алу тәртiбiн  бұзудың түрiне қарай рұқсатты мүлде алмайды немесе белгiлi бiр мерзiмге доғарылады. Егер медициналық қызмет сапасының деңгейi медициналық-экономикалық стандарттарды орындау негiзiнде анықталған 80 проценттен төмен болса, онда медициналық қызметтiң тиiстi түрi аккредитациялау туралы сертификаттан айырылады.

      Егер медициналық  қызметтiң сапа деңгейi медициналық-экономикалық

 стандартқа сай 80 процент шегiнде болса, онда мекеме жұмыс сапасын жақсарту қажеттiгi туралы ескерту алады.  Медициналық қызметтiң сапа деңгейi 80 процент шегiнде екiншi рет белгiленген жағдайда, онда сапасыз көрсетiлген медициналық қызмет  түрi аккредитацтялау туралы сертификаттан шығарылады. Аккредитациялау комиссиясы емдеу-профилактикалық мекеменiң аккредитациялау сертификатынан шыққандығы не өзгертiлетiндiгi жөнiнде барлық мүдделi адамдарды хабардар етедi.  4. ЕМДЕУ-ПРОФИЛАКТИКАЛЫҚ МЕКЕМЕЛЕРIНIҢ ҚҰҚЫҒЫ  Емдеу-профилактикалық мекемелер: - медициналық қызметтiң, ауруларды емдеу және профилактикадан өткiзудiң, диспансерлiк бақылаудың номенклатурасы мен түрiн анықтауға; - аккредитациялау туралы сертификат алуға; - аккредитациялау туралы сертификаттан бас тартқан немесе  шығарылған жағдайда медициналық-экономикалық стандартты орындауда  технологияның бұзылуын жойғаннан соң қайтадан аккредитациялаудан өтуге; - емдеу-профилактикалық мекемесiнiң статусы мен түрi өзгергенде кезектен тыс аккредитациялауға құқылы.  Қазақстан Республикасы Министрлер Кабинетiнiң 1993 жылғы 23 қарашадағы N 1174 қаулысына N 3 қосымша Медициналық сақтандыру мекемелерi туралы  Ү Л Г I Е Р Е Ж Е Жалпы қағидалар Медициналық сақтандыру мекемесi меншiктiң түрлi нысандарындағы дербес шаруашылық жүргiзу субъектiсi болып табылады және өз қызметiнде Қазақстан Республикасының заңдарын басшылыққа алады. Медициналық сақтандыру мекемесi заңды ұйым болып табылады. Медициналық сақтандыру мекемесiнiң негiзгi мiндетi сақтандырылған  азаматтарға медициналық жәрдем көрсетудi қаржыландыру, медициналық сақтандыру шартының талаптарына сәйкес медициналық және өзге қызмет көрсетудiң көлемiн, мерзiмi мен сапасын бақылауды жүзеге асыру  болып табылады.  Медициналық сақтандыру мекемелерiнiң:   

 

      - сақтанушылармен,  медициналық мекемелермен және  жеке қызмет көрсететiн дәрiгерлермен  медициналық сақтандыру шарттарын  жасасуға, қолданылып жүрген заңдарға  сәйкес басқа да заңды операцияларды орындауға;

      - сотқа немесе төрелiк сотында талапкер немесе жауапкер болуға;

      - медициналық  сақтандырудың басқа мекемелерiмен қайтадан сақтандыруға және ортақтаса сақтандыруға шарттар жасасуға;

      - медициналық  мекемелердегi және медициналық сақтандыру бағдарламаларының шеңберiнде шарт талаптарына сәйкес жеке қабылдау жасайтын дәрiгерлердiң медициналық жәрдем көрсетуiнiң сапасы мен көлемiне бақылауды жүзеге асыруға;

      - сақтанушының  жалпы дәрiгерлiк байқаудан немесе арнайы тексерiлуден мiндеттi түрде өткiзiлуiн сақтандырушыдан талап етуге;

      - шарт талаптарына  сәйкес бекiтiлген нормалар бойынша  мiндеттi медициналық сақтандыруға меншiктiң барлық нысанындағы кәсiпорындардың, мекемелердiң, ұйымдардың және жеке еңбек қызметiмен шұғылданатын адамдардың қаражаты дер кезiнде және толық өткiзулерiне бақылауды жүзеге асыруға;

      - егер оларға мүше болу шарты негiзгi медициналық сақтандыру мекемелерiнiң негiзгi қызметiне нұқсан келмесе ерiктi ассоциацияларға, акционерлiк қоғамдарға кiруге;

      - денсаулық  сақтау мекемелерiн дамытуға қаражат қосуға;

      - медициналық  сақтандыру мақсатында пайдалану  үшiн аударымдарды, қайырымдылықтар  мен сый-сияпатты қабылдауға құқы бар.

 

                  Медициналық сақтандыру мекемесi:

 

      - сақтандырылған  азаматтардың медициналық сақтандыру  бағдарламаларының шеңберiнде медицина мекемелерiнен немесе жеке қабылдау жасайтын дәрiгерлерден қажеттi көлем мен сапада кепiлдi медициналық көмек алуын қамтамасыз етуге;

      - сақтандырушылармен, медициналық мекемелермен және  жеке қабылдау жасайтын дәрiгерлермен медициналық сақтандыру шарттарын жасауға;

      - жасалған  шарттар негiзiнде сақтандырушылардан  мiндеттi және ерiктi медициналық  сақтандыруға жарналар қабылдауға;

      - мiндеттi  және ерiктi медициналық сақтандыруға түсетiн сақтық жарналарына бақылау жасау мен есеп жүргiзуге, сақтанушыларға өтемдер төленуiн бақылап отыруға;

      - сақтандырушылар  мен сақтанушылар контингентiнiң есебiн жүргiзуге;

      - медицина  қызметкерлерiнiң кәсiби қателiгi  салдарынан сақтандырушы мен  сақтанушыға келтiрiлген зиянның өтелуiн қамтамасыз етуге;

      - әрбiр сақтанушы  азаматқа медициналық сақтандыру құжатын беруге;

      - түскен  қаражаттың есебiн жүргiзуге, медициналық сақтандыру бағдарламаларының шеңберiнде медициналық қызмет көрсетуге шарттар жасалған медициналық мекемелермен және жеке қабылдау жасайтын дәрiгерлермен есеп айырысуға;

      - сақтанушы  адамның денсаулығына келтiрiлген  зиян үшiн белгiленген тәртiппен ақшалай қаражат өндiрiп алуға;

      - өз қызметi туралы қаржылық және статистикалық  есептер жасап отыруға мiндеттi.

 

      Медициналық  сақтандыру мекемелерiнiң қаржы қызметi

 

      Медициналық  сақтандыру мекемелерi қызметiн қаржыландыру:

      - жұмыс iстемейтiн  еңбекке жарамсыздар мен бюджеттiк  ұйымдар қызметкерлерiн мiндеттi  медициналық сақтандыруға арналған жергiлiктi бюджеттердiң;

      - өздерiнiң  қызметкерлерiн мiндеттi медициналық  сақтандыруға арналған меншiктiң барлық нысанындағы кәсiпорындардың, ұйымдардың, мекемелердiң;

      - өзiнiң мiндеттi медициналық сақтандырылуын жүзеге асыру үшiн жеке еңбек қызметiмен шұғылданатын азаматтардың түсiрiлiмдерi есебiнен жүзеге асырылады.

      Медициналық  сақтандыру мекемелерiнiң қаржы қаражатын есепке алуды реттеп отыру үшiн:

      азаматтардың  мiндеттi медициналық сақтандыруға арналған қаражаты түсетiн және соның есебiнен мiндеттi медициналық сақтандыру шарттары бойынша медициналық көмекке төлем жасалатын мiндеттi медициналық сақтық қоры;