Лимфогрануломатоз, как острая проблема населения

 

9

обладания ретикулярных клеток, атипичных и типичных клеток Штерн-берга и умеренно выраженный фиброз.

При прогрессировании заболевания  из очагов поражения исчезают лимфоциты, что наглядно отражается в смене  гистологических вариантов (форма  с преобладанием лимфоидной ткани ® смешанноклеточный вари-нт ® форма с подавлением лимфоидной ткани), которые в сущности явля-ются фазами развития заболевания. Наиболее стабилен вариант нодулярно-го склероза (Г.А.Франк, 1981; Н.А.Краевский, Н.Н.Покровская, 1982).

Выделение гистологических вариантов  не противоречит представле-нию о морфологической динамичности болезни и в то же время помогает прогнозу, так как существует определенная зависимость между морфоло-гическими особенностями и течением процесса.

Вариант с лимфоидным преобладанием  соответствует началу заболе-вания, он часто определяется при I стадии; при этой гистологической форме наблюдаются случаи с длительностью болезни 15 лет и более. Нодулярный склероз особенно часто бывает при поражении лимфатических узлов (ЛУ) средостения. Этот гистологический вариант поздно генерализуется с появлением общих симптомов.

Заболевание при смешанноклеточном  варианте соответствует классическому описанию клиники ЛГМ с длительностью 3-4 года. Варианты с лимфоидным истощением наиболее часто встречаются при подостром заболевании (И.А.Кассирский, Г.А.Алексеев, З.В.Манкин, 1938).

 

Клиническая классификация лимфогранулематоза

1971 (Ann Arbor )

___________________________________________________________________________

 

Cтадия    I.  Поражение ЛУ одной области ( I ) или поражение одного внелимфатиче-

                    ского органа или локализации ( I Е ).

 

Стадия   II. Поражение ЛУ двух областей и более по одну сторону диафрагмы ( II ) или

                    то же и локализованное поражение  одного внелимфатического органа или

                    локализации ( II Е) по ту же сторону диафрагмы.

10

Количество пораженных областей (локализаций) ЛУ указывается  арабской цифрой:     II 2,  II 3.

 

Стадия III. Поражение ЛУ любых областей по обеим сторонам диафрагмы ( III ), со-

                     провождаемое или локализованным поражением одного внелимфатическо-    

                     го органа или локализации  ( III Е), или поражением селезенки ( III S) или

                     поражением того и другого ( III ЕS).

 

Стадия IV. Диффузное поражение одного или более органов с поражением ЛУ или

                     без них.

 

Локализация поражения  в IV стадии, доказанная гистологически, обозначается символом:  L - легкие, Н – печень, М – костный мозг, О – кости, Р – плевра, D – кожа, подкожная клетчатки.

Поражение печени и костного мозга – всегда IV стадия.

 

Общие симптомы ( Б ): 1). Ночные поты. 2). Температуры выше 38°С. 3). Похудание

                                          на 10% и более за 6 мес.

 

Лимфатические органы: ЛУ, селезенка, тимус, вальдейрово кольцо.

___________________________________________________________________________

Примечание к клинической  классификации: буквой Е обозначается локализация ЛГМ во внелимфатическом органе или месте.  

Клиника лимфогранулематоза

 

Клиника ЛГМ разнообразна. Начинаясь  в ЛУ той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все ор-ганы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или  иного органа или системы и опре-деляет клиническую картину заболевания. Первым проявление ЛГМ обыч-но становится увеличение ЛУ; в 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных ЛУ, несколько чаще справа. Как правило, увеличе-ние периферических ЛУ не сопровождается нарушением самочувствия больного.

Увеличенные ЛУ подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, в редких случаях  болезненны. Постепенно они сливаются  в крупные конгло-мераты.

У 15-20% больных заболевание начинается с увеличения ЛУ средо-стения. Это  увеличение может быть случайно обнаружено при флюорогра-фии или проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значи-тельны, кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены,

11

реже -–болями за грудиной. Поражение ЛУ средостения типично  для ноду-лярного склероза, при котором общие симптомы появляются поздно. Забо-левание такой локализации может диагностироваться поздно, а прогноз при значительных размерах конгломерата в средостении плохой.

У 50-10% больных заболевание начинается остро с лихорадки, ноч-ных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение ЛУ появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией. Часто такое начало ассоциируется с гистологи-ческим вариантом лимфоидного истощения, означает плохой прогноз и весьма малую длительность жизни.

Лихорадка при ЛГМ  многообразна. Патогномоничного для  этой бо-лезни типа лихорадки нет, хотя при подостром течении и  в терминальных стадиях  часто  наблюдается волнообразное повышение  температуры, начи-нающееся с озноба и заканчивающееся проливным потом.

Кожный зуд бывает приблизительно у 25-35% больных. Его выра-женность различна: от умеренного зуда в области увеличенных  ЛУ до ге-нерализованного дерматита  с расчесами по всему телу и  выпадением во-лос. Такой зуд очень мучителен для больного, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам.

Похудание сопровождает тяжелые обострения и терминальные эта-пы заболевания.

В период развернутых  проявлений заболевания возможно поражение  всех лимфоидных органов и всех органов и систем. Селезенка поражается у 25-30% больных с I-II клинической стадией, диагностированной до спленэктомии; в 75-85% аутопсий. Явлений гиперспленизма не обнаруживается.

Наиболее частой среди  экстранодальных локализаций ЛГМ  является легочная ткань (рентгенологически у 20% обследованных больных, по дан-ным И.И.Семенова, 1980; в 45-54%, по данным аутопсии – Grogan, 1982),

12

возможен инфильтративный  рост из ЛУ средостения, развитие отдельных  очагов или диффузных инфильтратов, иногда с распадом и образованием полостей. Поражение легких обычно не сопровождается физикальными симптомами; КБШ в мокроте обнаруживаются редко. Легкие поражаются одинаково часто всеми гистологическими вариантами ЛГМ. Довольно часто обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях, в которой обнаруживаются лимфоидные или ретикулярные клетки, а также КБШ.

Опухоль в ЛУ средостения  может расти инфильтративно и  прорастать перикард, миокард, пищевод, трахею.

Костная система –  столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания (рентгенологически приблизительно у 20% больных; по данным аутопсии – у 41-56% - Grogan, 1982) при всех гистологических вариантах. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже – трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает. Правильный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли.

Специфическое поражение костного мозга может обусловить лейкотромбоцитопению и анемию или остается бессимптомным.

Поражение печени обнаруживается поздно. Это проявляется повы-шением активности щелочной фосфатазы, снижением  альбумина сыво-ротки. Патогномоничных  симптомов нет.

Желудочно-кишечный тракт  поражается вторично из-за сдавления или прорастания опухоли из лимфатических узлов. Иногда встречается лимфогранулематозное поражение желудка и тонкого кишечника. Процесс обычно распространяется в подслизистом слое без образования язв.

В последние годы стали  чаще встречаться поражения ЦНС, главным образом спинного мозга. Они локализуются в мозговых оболочках и дают

13

серьезные неврологические  расстройства вплоть до полного поперечного  миелита.

Весьма часты при  ЛГМ разнообразные изменения  кожи: расчесы, ал-лергические проявления, ангидроз, реже бывают специфические проявле-ния.

Лимфогранулематозные гранулемы  встречаются в почках, молочных железах, яичниках, тимусе, щитовидной железе, в  мягких тканях грудной клетки, ягодиц.

Специфических для ЛГМ  изменений периферической крови не суще-ствует. У половины больных отмечается умеренный нейтрофильный лей-коцитоз. На поздних этапах, как правило, наблюдается лимфоцитопения. КБШ можно обнаружить лишь в лейкоконцентрате и то в исключительных случаях. У 0,5-3% больных выявляется высокая эозинофилия (до 80%). Анемия, лейкопения, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом нередки на поздних стадиях болезни и чаще бывают следствием интенсивной лучевой и химиотерапии.

Увеличение СОЭ –  неспецифический симптом при  ЛГМ, достаточно чутко отражающий активность процесса (за исключением терминального периода). Увеличение СОЭ ассоциируется с повышением содержания a₁- и особенно a₂-глобулина (за счет церулоплазмина и гаптоглобина) и фибриногена.

Миелограмма у больных ЛГМ, как правило, не имеет существенных отклонений от нормы, но трепанобиопсия костного мозга в отдельных случаях (до 10%) обнаруживает характерную морфологическую картину ЛГМ.

 

Течение ЛГМ разнообразно – от доброкачественного, затягивающегося на многие годы, до подострого, приводящего больных к смерти за несколько месяцев. Ранними признаками неблагоприятного течения болезни

 

14

являются “биологические” показатели активности (F.Teilett, 1971). К ним относятся:  -    увеличение СОЭ более 30 мм/ч,

• повышение концентрации фибриногена более 5 г/л,
• повышение концентрации a₂-глобулина более 10 г/л,
• повышение гаптоглобина более 1,5г%,
• повышение церулоплазмина более 0,4 ед. экстинкции.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышают указанные  уровни, то констатируется биологическая  активность процесса (ее обозначают в диагнозе буквой б – II Аб). Появление этих признаков активности в период ремиссии указывает на начинающееся обострение.

ЛГМ может осложняться острой асфиксией ( при быстром увеличении ЛУ средостения), сдавлением желчного протока с развитием механической желтухи, кишечной непроходимостью (при сдавлении кишечника лимфатическими узлами), образованием свищей увеличенных периферических ЛУ. Наиболее грозным осложнением является амилоидоз почек и кишечника. Как правило, он быстро приводит к смерти больного.

На течении заболевания  отрицательно отражаются инсоляция, физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, гальванизация, грязи и т.д.).

Причиной смерти большинства  больных ЛГМ становится прогрессирование заболевания, приводящее к кахексии, легочно-сердечной, печеночной, печеночно-почечной недостаточности, амилоидозу. В 25% случаев к смерти приводят осложнения лечения: гипоплазия кроветворения, гнойные инфекции, кровотечения, вторичные злокачественные новообразования.

Лимфогранулематозу присущ иммунный дефект в виде резкого угнетения или выпадения кожных реакций замедленного типа, связанный с нарушением функции Т-лимфоцитов. Обнаружено увеличение числа Т-су-прессоров, вырабатывающих простаграндины, что приводит к иммунологической гипореактивности; кроме того, выявлены антитела, фиксирован

15

ные на Т-лимфоцитах и  подавляющие их функциональную способность; из сыворотки больных ЛГМ выделен  гликолипид, способный подавлять  реакцию розеткообразования (А.А.Ярилин, 1966; A.Aisenberg, 1976; M.Bjork-holm, 1982). Иммунологические сдвиги характеризуются большей продолжительностью больных к туберкулезу, вирусным заболеваниям (опоясывающему лишаю, кори, ветрянке, гепатиту).

При цитогенетических исследованиях материала пораженных ЛУ больше чем у половины больных ЛГМ выявляются нарушения кариотипа.

Цитогенетическое изучение КБШ  выявляло в 1 случае из 8 маркерные хромосомы, доказывающие моноклональное происхождение  этой клетки.

Диагностика лимфогранулематоза

Под термином “диагностика опухолевого процесса” подразумева-ются три момента:

           - дифференциальная  диагностика, т.е. выделение данного  заболева-ния из ряда других, сходных  с ним по клинической картине;  поскольку при ЛГМ ведущим  клиническим симптомом является  увеличение перифериче-ских ЛУ, то  в практической деятельности приходится дифференцировать от различных лимфаденопатий, которые весьма многочисленны и разно-образны в детском возрасте;

- подтверждение диагноза, заподозренного на основании  клинических данных;

- выяснение степени распространенности процесса в организме боль-ного, т.е. определение стадии заболевания.

В настоящее время в основе диагностики  ЛГМ лежит морфологическое исследование. Даже при достаточно убедительной клинической картине только гистологическое исследование, обнаруживающее лимфогранулему, помогает окончательно подтвердить диагноз. Морфологический диагноз может считаться достоверным лишь при наличии в гистологиче

16

ском варианте КБШ. Этот критерий не абсолютен, КБШ не патогномоничны для ЛГМ, нужна совокупность морфологических данных, но ошибочных диагнозов при наличии КБШ бывает мало (0,75%). Часто и цитологическое исследование позволяет установить диагноз, однако гистологический анализ не только подтверждает заболевание, но и определяет его мор-фологический вариант.

В г. Ann Arbor, наряду с клинической классификацией, были опре-делены методы исследования, необходимые для достоверного стадирова-ния и выбора метода лечения.