Лечение кашля

Введение

 

 
 
 
Кашель — форсированный выдох через рот, вызванный сокращениями мышц дыхательных путей из-за раздражения рецепторов. Физиологическая роль кашля — очищение дыхательного тракта от посторонних веществ и предупреждение механических препятствий, нарушающих проходимость воздухоносных путей. Кашель является безусловным рефлексом. 
 
Кашель — защитно-приспособительная реакция, обеспечивающая сохранность и очищение трахеобронхиального дерева от раздражающих агентов (мокрота, слизь, гной, кровь) и инородных тел (пыль, кусочки пищи и другие). Кашлевой акт начинается коротким и глубоким вдохом (около 2 секунд) в конце которого рефлекторно сокращаются мышцы гортани, закрывающие голосовую щель → Одновременно повышается тонус брохиальной мускулатуры. Затем возникает внезапное сильное сокращение брюшных мышц, направленное на преодоление сопротивления временно закрытой голосовой щели (в этот период внутригрудное давление достигает 100 мм Hg). Вслед за этим голосовая щель мгновенно раскрывается и происходит форсированный выдох. Значительный градиент давления в дыхательных путях и атмосферы в сочетании с сужением трахеи приводит к созданию потока воздуха, скорость которого может достигать скорости звука. Чаще кашель является непроизвольной физиологической реакцией, однако может быть вызван и произвольно.

 

Цель работы: провести анализ заболеваемости органов верхних дыхательных путей среди пациентов дневного сационара в поликлинике № 6 в г. Набережные Челны.

Задачи:

1. Провести обзор литературы по данной проблеме.
2. Разработать анкету для проведения исследования.
3. Произвести выборку историй болезни пациентов с болезнями органов верхних дыхательных путей за 2013 год.

Методы исследования:

1. Метод математической статистики (выкопировка сведений из историй болезней пациентов).
2. Анкетный метод.

Объект исследования: пациенты, находящиеся на лечении в дневном стационаре городской поликлиники №6 г. Набережные Челны.

Гипотеза исследования: чем раньше начать лечение, тем ниже вероятность развития осложнений.

Глава 1 данной работы содержит обзор литературных источников по изучаемой проблеме и состоит из двух параграфов: общая характеристика, осложнения..

Глава 2 данной работы содержит описание методов исследований, результатов  исследования и их анализа, выводы по полученным результатам, практические рекомендации.

Причины возникновения  кашля

 

Причинами кашля могут  быть заболевания бронхолегочной системы, сердечно-сосудистой системы, заболевания  ЛОР-органов, средостения. Наиболее часто кашель является проявлением следующих заболеваний:

1. Заболевания ЛОР-органов:

 острые – ОРВИ, ОРЗ, острые ларингиты, трахеиты.

 хронические – хронические фарингиты, ларингиты.

 

2. Заболевания бронхолегочной системы. Их также можно разделить на острые – острый бронхит, пневмония и хронические – хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз. Кроме того, поражения бронхолегочной системы можно разделить на вирусные (вирусная пневмония при кори, ветряной оспе), бактериальные (пневмония, обострение хронического бронхита), грибковые поражения легких (аспергиллез, кандидоз), паразитарные (эхинококкоз, токсоплазмоз). Специфические заболевания легких – туберкулез, саркоидоз.

 

3. Поражение легких при болезнях соединительной ткани (коллагенозах) – системная красная волчанка, синдром Гудпасчера, гемморагических заболеваниях.

 

4. Идиопатические заболевания легких - идиопатический фиброз легких, синдром Хамена –Рича, идиопатическая легочная гипертензия.

 

5. Новообразования в легких – опухоль легких, первичный рак, метастазы в легких.

 

6. Заболевания плевры (плеврит).

 

7. Заболевания сердечно-сосудистой системы – хроническая сердечная недостаточность, пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

 

8. Заболевания средостения - медиастинальная опухоль, увеличение медиастинальных лимфоузлов аневризма грудной части аорты и т.д.

 

9. Заболевания щитовидной железы – диффузное или узловое ее увеличение, в результате чего происходит давление на трахею.

 

10. Рефлекторный кашель при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта - приём пищи может спровоцировать кашель при наличии пищеводно-трахеального свища, дивертикула пищевода, рефлюкс-эзофагита.

 

11. Курение. Критический рубеж для развития бронхита — 15 сигарет в день на протяжении 5 лет.

 

12. Профессиональные вредности: домашние птицы, контакт с химическими агентами – вдыхание аллергогенных и/или вредных веществ.

 

13. Приём лекарств - некоторые лекарственные средства способны вызывать кашель: ингибиторы АПФ, аспирин, бета-блокаторы, амиодарон, нитрофураны, средства для ингаляционного применения (беклометазон, ипратропия бромид и др.).

 

14. Инородное тело в бронхах.

 

15. Психогенный кашель: покашливание в момент смущения или волнения, например, перед публичным выступлением.

 

Клиническая картина  и симптомы

 

По течению кашель делят на острый, подострый и хронический.

Острым называют кашель, сохраняющийся  менее 3 недель, подострым - кашель сохраняющийся  от 3 до 8 недель, соответственно кашель длительностью более 8 недель считается хроническим. 
 
Острый кашель обычно вызван острой респираторной вирусной инфекцией или острым бронхитом. Другие возможные причины острого кашля: острая пневмония, аспирация инородного тела, ингаляция токсических веществ, обострение бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), сердечная астма, тромбоэмболия легочной артерии, сухой плеврит, пневмоторакс, перикардит, коклюш, наружный отит, серные пробки, заболевания пищевода – рефлекторно. 
 
Причинами подострого кашля могут быть: бронхит, пневмония, абсцесс легкого, туберкулез легких, микоплазменные инфекции, хламидийные инфекции, воспалительные заболевания носоглотки, сердечная астма. 
 
Причины хронического кашля: курение, хронический синусит, вазомоторный ринит, аллергический ринит, хронический бронхит, абсцесс легкого, бронхоэктазы, туберкулез легких, рак легкого, бронхиальная астма, эмфизема легких, оппортунистические инфекции у больных с скомпрометированной иммунной системой (ВИЧ- инфицированные), интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, застойная сердечная недостаточность, сдавление дыхательных путей ( аневризма аорты, увеличенная щитовидная железа, инородное тело и т.д.), заболевания ЦНС с нарушением акта глотания или рецидивирующей аспирацией, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, применение лекарственных средств (иАПФ, бетаблокаторов), психогенный кашель (чаще у детей и подростков). 
 
Одна из самых распространённых причин хронического кашля — курение. После отказа от курения у половины больных «кашель курильщика» исчезает в течение 1 месяца без всякого лечения. Поэтому при отсутствии изменений на рентгенограмме повторно обследовать курильщика по поводу кашля имеет смысл через 1-2 месяца после того, как он бросит курить. 
 
Более чем в 90% случаев (при условии, что рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют) хронический кашель обусловлен одной из следующих причин независимо от того, является кашель сухим или влажным: постназальный затёк при синусите и рините — 29%,

 бронхиальная астма — 25%,

 сочетание бронхиальной астмы и синусита — 18%,

 хронический бронхит — 12%,

 рефлюкс-эзофагит — 10%.

 Исходя из причин, некурящему  больному с нормальной рентгенологической  картиной в первую очередь  проводят исследование функции  внешнего дыхания с пробой бета-2-агонистами (кашлевой вариант астмы). Если диагноз бронхиальной астмы не подтвердился, то далее исключают рефлюкс-эзофагит и синусит. 
 
Другие причины хронического кашля: туберкулёз, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит, профессиональные заболевания лёгких (асбестоз, «лёгкое фермера» и др.), плеврит, опухолевые заболевания бронхов и лёгких, васкулиты, побочный эффект лекарств, сердечная недостаточность. Следует помнить, что жалобы на кашель рано появляются при раке лёгкого и поздно при туберкулёзе лёгких. Поэтому онкопатология обязательно включается в круг дифференциальной диагностики. 
 
При любом продолжительном кашле, помимо туберкулёза и онкопатологии, также обязательно следует подозревать наличие застойных явлений в лёгких вследствие хронической сердечной недостаточности. После разрешения некоторых инфекций (микоплазменная или хламидийная пневмония, коклюш) кашель может продолжаться несколько недель/месяцев и обусловлен гиперреактивностью бронхов, возникающей после перенесённого инфекционного процесса. Примерно у 20% больных не удаётся установить причину (идиопатический кашель) несмотря на тщательное обследование. Предполагается, что хронический кашель у таких больных обусловлен неацидным рефлюксом, усилением кашлевого рефлекса у женщин в менопаузе, бессимптомным воспалением дыхательных путей. 
 
По характеру кашель различают: сухой кашель (непродуктивный) и влажный кашель (продуктивный).

Сухой кашель — это  кашель, не сопровождаемый мокротой. Чаще всего это ирритативный (ирритация - раздражение) кашель, обусловленный поражением верхних дыхательных путей или сдавлением главных бронхов увеличенными лимфоузлами при туберкулёзе, лимфогранулематозе и др.

 Влажный кашель — это кашель, сопровождаемый мокротой. Чаще всего  он обусловлен поражением нижних  дыхательных путей. При влажном кашле следует обращать внимание на мокроту. 
 
Мокрота. За сутки у здорового некурящего человека в бронхах образуется 100-150 мл слизи. Эта слизь перемещается клетками мерцательного эпителия вверх (в трахею и гортань), откуда она попадает в глотку и проглатывается. Перемещению слизи из гортани в глотку способствует лёгкое, почти незаметное покашливание. Если её немного (в виде плевков) — это защитная реакция. Если много —это патология. При хроническом бронхите выделяется слизистая или гнойная мокрота до 250 мл в сутки. При бронхоэктазах, абсцессе лёгкого — мокрота обильная, гнойная, с запахом, до 500 мл в сутки. Утренний кашель с мокротой характерен в первую очередь для курильщиков с хроническим бронхитом. Ночью мокрота скапливается в бронхах, а утром после подъёма с постели вследствие перемены положения тела перемещается, раздражая рефлексогенные зоны и вызывая кашель. Кашель с мокротой в течение дня у подростков, скорей всего, будет обусловлен гайморитом, а не хроническим бронхитом.

 Прозрачная слизь — это  обычная защитная мокрота.

 Мокрота мутного цвета —  воспалительного характера.

 Мокрота янтарно-оранжевого  цвета (эозинофильная реакция)  свидетельствует об аллергии.

 Мокрота желто -зелёного (желтая, зеленая) цвета — это  любая патология, связанная с инфекционным воспалением (пневмония, обострение хронического бронхита, бронхоэктазы). 
          Мокрота в виде малинового желе (гомогенное окрашивание мокроты) характерна для пневмонии, вызванной определенным возбудителем (клебсиелой).

Кровь в мокроте (даже единичные прожилки) — всегда настораживающий  признак, требующий тщательного  обследования в первую очередь на туберкулез и онкопроцесс. 
 
Осложнением кашля может яввиться кашлевой обморок (беттолепсия) — кратковременная потеря сознания на высоте приступа выраженного кашля. Кашлевой обморок возникает на фоне острых и хронических (чаще) заболеваний дыхательной системы, а также встречается у больных с хронической легочно- сердечной недостаточностью и при гипертрофической кардиомиопатии. Точный механизм развития кашлевого обморока изучен недостаточно. Предполагается активация вагальных рефлексов в результате задержки дыхания при кашлевом пароксизме (имитация пробы Вальсальвы) или стремительное повышение давления спинномозговой жидкости, приводящей к эффекту, подобному сотрясению мозга. Кашлевая рвота. У детей при коклюше в конце сильного и продолжительного приступа кашля вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близко расположенный рвотный центр может возникать рвота.

 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 
 
Исследование органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные методы исследования. 
 
Анамнез. Необходимо выяснить следующее: 
 
- нет ли у пациента затруднения носового дыхания; 
 
- каков характер выделений из носа (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, сукровичные, кровянистые);

 
- нет ли кашля; 
 
- если есть кашель, установить его характер (лающий, хриплый, приступообразный, сухой, влажный); 
 
- в какое время суток преимущественно пациент кашляет; 
 
- если пациент откашливает мокроту,- каков ее характер; 
 
- бывает ли рвота при кашле; 
 
- нет ли болей в груди, животе, боках; 
 
- какими заболеваниями органов дыхания пациент болел ранее; 
 
- не было ли контакта с больными острыми инфекционными заболеваниями, больными туберкулезом. 
 
Важен также аллергологический и семейный анамнез обследуемого. 
 
Осмотр начинают с общего осмотра, оценки состояния сознания, положения больного в постели, поведения. Весьма важно оценить цвет кожных покровов, окраску носогубного треугольника. Обязателен тщательный осмотр полости носа. 
 
Для дифференцирования поражения дыхательных путей большое значение имеет кашель его характер, частота, время возникновения. На кашель следует обращать внимание как при расспросе, так и при объективном исследовании. Кашель легко можно вызвать раздражением зева шпателем. 
 
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, участие мускулатуры в дыхании, синхронность участия в дыхании обеих половин грудной клетки. 
 
Важное значение имеет оценка глубины дыхания, его частоты и ритма. 
 
Подсчет числа дыханий лучше проводить в ходе беседы с пациентом; подсчет ведут в течение не менее 1 мин.