Лечебное питание при сахарном диабете

Акарбоза - это лекарство, снижающее  всасывание глюкозы в кишечнике  и вследствие этого снижающее  ее содержание в крови.

Но и при лечении противодиабетическими  пероральными препаратами может  произойти резкое падение уровня сахара (гипогликемия), и если оно  будет продолжительным в большинстве  случаев необходимо поместить пациента в стационар.

При лечении этими препаратами  другие лекарства нужно применять  с осторожностью, так как некоторые  из них могут усиливать или  уменьшать действие препаратов, тем  самым вызывая у пациента гипогликемию или декомпенсацию (обострение) сахарного  диабета.

При стрессовых ситуациях, инфекционных заболеваниях, болезнях пищеварительного тракта, перед операциями или серьезными диагностическими обследованиями необходимо перевести пациента на инсулинотерапию.

Противодиабетические пероральные  препараты можно комбинировать, потому что каждая группа оказывает  свое действие; их можно комбинировать  и с инсулином. 

 

Лекарства, меняющие действие пероральных антидиабетических  препаратов
Лекарства, усиливающие действие	Лекарства, ослабляющие действие
Сульфаниламиды	Тиазидовые диуретики
Хлорамфеникол	гидрохлортиазид
Салицилаты	Конрацептивы, содержащие эстроген
аспирин
Бета-блокаторы
Фенилбутазон	Дифенилгидантион
Окситетрациклин	Катехоламины
Клофибрат	Соли лития
Дикумарол

Некоторые из указанных препаратов (больше всего хлорпропамид) имеют  так называемый антабусовый эффект, когда прием алкоголя может вызвать  рвоту, покраснение кожных покровов и другие реакции организма. Поэтому  лечение диабета этими лекарствами  исключает потребление алкоголя.

Лечение инсулином

Инсулин применяется при лечении  больных сахарным диабетом I типа, у  которых своего инсулина нет, при  секундарном диабете, далее при  лечении больных диабетом II типа, когда одной диеты и сочетания  ее с таблетками уже недостаточно. Инсулин необходим также женщинам-диабетикам при беременности, а также больным  диабетом при оперативных вмешательствах, тяжелых инфекционных заболеваниях.

Препараты инсулина можно классифицировать разных точек зрения. По времени  воздействия их раз деляют на препараты  короткого, средней продолжительности  и длительного действия; по источникам получения - на препараты животного  происхождения (коровий, свиной) и рекомбинированные (вырабатываются бактериями Escherichia coli, т. е. кишечной палочкой), сходные с  человеческими инсулинами. Инсулины различаются по степени их очистки  на стандартные, очищенные с помощью  хроматографии и монокомпонентные. В настоящее время стандартные  инсулины вообще не применяются, а хроматически очищенные (пур-инсулины) постепенно заменяются монокомпонентными. Человеческий инсулин  вырабатывается или из инсулина свиньи путем замены одной аминокислоты в цепи Б - именно той, которая отличает его от человеческого (фирма “Ново”), или вырабатывается кишечной палочкой (Escherichia coli), у которой изменяется генетический код, и эта бактерия вместо собственных белков производит инсулин (фирма “Лилли”).

К инсулинам короткого действия относятся пурнеутрал инсулин (фирма  “Лечива”), актрапид (фирма “Ново”) и хумулин Р (рапид) (“Лилли”).

К инсулинам средней продолжительности  действия относятся пурдеп инсулин (“Лечива”), семиленте и рапитард (“Ново”), хумулины смешанные (соотношение  типов R и N: 10/90, 20/80, 30/70, 40/60).

Инсулины длительного действия - пур интердеп и пур супердеп инсулин (“Лечива”), монотард, ультра-тард, ленте и ультраленте (“Ново”) и  хумулин Н (“Лилли”).

Эффект инсулина быстрого действия наступает через 15-30 минут, продолжительность  действия 6-8 часов. Действие инсулина средней  продолжительности начинается через 0,5-1,5 часа и продолжается 16-24 часа. Инсулин  длительного действия проявляет  активность через 2,5 часа и она продолжается 24-36 часов. Инсулины одной фирмы можно  взаимно комбинировать. Инсулин  фирмы “Ново” обозначается как  МС (монокомпонентный) или НМ (человеческий).

Количество инсулина измеряется в  интернациональных единицах (И. Е.) (1 интернациональная единица инсулина соответствует такому его количеству, которое может снизить уровень сахара в крови кролика весом 4 кг на 1 ммоль/л).

Инсулин можно вводить с помощью  шприца или “шприц-ручки”. Необходимо строго следить за количеством единиц инсулина, которое пациент вводит себе. Нужно обращать внимание на то, какие он использует шприцы - калиброванные  уже в интернациональных единицах инсулина или в миллилитрах, когда I мл инсулина соответствует 40 интернациональным  единицам.

У пациентов с диабетом II типа можно  успешно комбинировать пероральные  препараты с лечением инсулином.

Инсулин можно вводить 1 или 2 раза в день. В настоящее время в  основном для молодых пациентов  применяются так называемые интенсивные инсулиновые режимы. Это означает, что инсулин вводится 3-4 раза в день, и дозировка приближается к естественному уровню инсулина в крови человека. В качестве основы 1-2 раза в день дается инсулин среднего или длительного действия, а перед каждой едой дается инсулин короткого действия. Это отвечает естественным процессам, когда в крови постоянный уровень инсулина, а-после еды инсулин выделяется дополнительно. Но этот вид лечения требует сотрудничества пациента, он комбинируется с так называемым селфмониторингом, когда пациент сам через определенные интервалы контролирует гликемию (уровень сахара) с помощью глюко-метра. При любом колебании необходимо, чтобы пациент сам или с помощью врача отрегулировал дозу инсулина для как можно лучшей компенсации диабета. К естественной модели еще больше приближено введение инсулина с помощью специального инсули-нового аппарата (насоса), когда постоянно подкожно вводится небольшая доза инсулина, а перед едой доза увеличивается с помощью нажатия кнопки.

Еще более современным является так называемый биостатор - аппарат, который на основе содержания сахара, постоянно им контролируемого, вводит необходимое количество инсулина. Однако действие аппарата ограничивается временем пребывания папиен-та в больнице и  имеет скорее исслед^ЯЯКкий характер.

При лечении сахарного диабета  можно рассматривать и возможность  трансплантации поджелудочной железы, которая чаще проводится вместе с  трансплантацией почек пациентам  с почечными нарушениями, вызванными диабетом. 

 

Кетоацидоз - это осложнение, которое может возникнуть у диабетиков I типа. Недостаток инсулина может привести к неконтролируемому обмену жиров с повышенным образованием кетоновых тел, которые организм не способен утилизировать, они появляются и в моче. Если не вывести пациента из этого состояния, может наступить нарушение сознания или же смерть.

Компенсация сахарного диабета

Под компенсацией диабета понимается поддержание такого уровня г-пикемии, который был бы максимально приближен  к нормальному. У пациента с хорошо компенсированным диабетом риск возникновения  осложнений, естественно, меньше, чем  у пациентов с колебаниями  уровня сахара. Основной предпосылкой хорошей компенсации диабета  являются сбалансированная диета, соблюдение диабетического режима (т. е. пациент  должен есть в одно и то же время) и равномерная физическая нагрузка.

Назначение оптимального режима заключается  в подборе подходящей диеты в  зависимости от того, хотим ли мы поддержать существующую массу тела, или хотим, чтобы пациент похудел  либо поправился. Количество Сахаров  и энергетическая ценность пищи здесь  приводится в соответствии с рассчитанными  энергозатратами в течение дня, т. е. в зависимости от профессии, физической нагрузки и т. д. Уровень  гликемии после назначения этого  режима регулируется с помощью пероральных  препаратов или инсулина.

Увеличение доз инсулина у пациентов  с плохой компенсацией (с высоким  содержанием сахара), которые не соблюдают диету, приводит к заколдованному кругу:

после увеличения доз инсулина пациенты испытывают чувство голода, переедают, после чего нужно снова повышать дозы инсулина. Наступает нечувствительность тканей к введенному инсулину (инсулинорезистентность).

Контроль за компенсацией сахарного  диабета проводится по результатам  анализа мочи, в которой у диабетика  с хорошей степенью компенсации  не должно быть сахара. Если сахар в  моче есть, это означает, что уровень  содержания глюкозы в крови превысил почечный порог для глюкозы (при  величинах гликемии около 10 ммоль/л). Врач исследует Также уровень  сахара натощак, а при необходимости  и уровень гликемии до еды и  спустя час после каждой еды. Устойчивую компенсацию сахарного диабета  можно определить путем исследования белков и гемоглобина крови (исследование гликозированных протеинов и  гликолизированного гемоглобина). Так можно определить состояние компенсации на протяжении 1-2 недель (гликозированный альбумин) или же 2-3 месяцев (гликолизированный гемоглобин).

При описании сложностей компенсации  диабета встречаются понятия “феномен рассвета” (dam phenomenon) и “эффект Сомоджи” ~ в обоих случаях речь идет о повышении утренней гликемии. Феномен рассвета вызывается повышением уровня гормона роста, который повышает уровень гликемии. Эффект Сомоджи, наоборот, вызван тем, что благодаря воздействию инсулина, введенного на ночь, происходит понижение уровня гликемии (гипогликемия), и организм реагирует на это контрмерами, которые повышают уровень сахара.

Каждое из этих осложнений решается разными путями, их подробное объяснение выходит за рамки публикации. 

 

Диета при сахарном диабете

Компенсации сахарного диабета  может способствовать и сам пациент, периодически измеряя гликемию в  домашних условиях с помощью глюкометра (селф мониторинг).

только достаточно компенсированный сахарный диабет может протекать  без дальнейших осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО  ДИАБЕТА И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Ранние осложнения - это скорее осложнения лечения, К ним относятся: гипогликемия, кетоацидоз, лактата-цидоз, гипергликемия с гиперосмолярностью.

Гипогликемия - низкий уровень содержания сахара в крови, вызванная несоответствием между приемом Сахаров, затратой энергии и уровнем инсулина. Она может быть вызвана большей, чем нужно, дозой инсулина в результате ошибки пациента, недостаточным количеством пищи или же большей, чем обычно, физической нагрузкой. Гипогликемия проявляется болезненным (“волчьим”) чувством голода, холодным потом, возможна и потеря сознания (кома). Больному дают сладкий чай или несколько кусочков сахара, при обмороке пациентам внутривенно вводится раствор концентрированной глюкозы.

Кетоацидоз (может возникнуть при диабете I типа) - это накопление в крови такого количества продуктов метаболизма жиров, которое организм не в состоянии переработать, в результате чего они попадают в мочу (кетонурия, ацетонурия). Кетоацидоз может вызвать потерю сознания - кетоацидотическую кому. Лечение кетоацидоза внутривенное введение жидкости и инсулина, лишь в редких случаях нужно вводить щелочные растворы.

Лактатаци-доз - осложнение, вызываемое высоким содержанием в организме молочной кислоты. Чаще всего встречается у пациентов с сердечной недостаточностью, легочными заболеваниями и др. Лечение - введение щелочных растворов и инсулина. Часто имеет место при лечении бигуанидами. 

 

Гипергликемия с гиперосмолярностью характеризуется высоким уровнем сахара в крови. Гипергликемия сопровождается выделением большого количества мочи, что вызывает практически полное обезвоживание организма. Лечение - введение жидкости и инсулина.

Поздние осложнения бывают двух видов - поражение мелких сосудов (микроангиопатия), которое характерно только для сахарного диабета, и поражения крупных сосудов (макроангиопатия), когда сахарный диабет ускоряет изменения, обусловленные атеросклерозом.

Поражения мелких сосудов при диабете  приводят к нарушениям функций глаз, почек, нервной системы (периферических нервов - чувствительных, двигательных и вегетативных).

К глазным осложнениям относится ретинопатия (заболевание сетчатки) и катаракта, которые в конечном итоге могут привести к слепоте кроме того, у диабетиков чаще бывают кровоизлияния в стекловидное тело.

Почечные осложнения (диабетическая нефропатия) выражаются в виде заболеваний, типичных для диабета (диабетическая гломерулопатия), и в обострении других болезней. У больных диабетом чаще встречаются инфекции мочевых путей, мочевого пузыря и почечных лоханок, возникает хронический туболоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, у диабетиков чаще происходит отрыв сосочков (ренальных папилл) с почечной коликой, а ввиду частых инфекций мочевых путей и дегидратации чаще образуются мочевые камни. Типичное для сахарного диабета осложнение -поражение клубочков почки (гломерулопатия) с последующим нарастанием в моче белка (протеинурия), При продолжительных почечных заболеваниях может развиться почечная недостаточность с необходимостью гемодиализа (подключения к искусственной почке) или даже трансплантации почек. При почечной недостаточности необходимы специальные методы лечения: в зависимости от степени ее развития в диете нужно снизить дозу белков с 1 г на 1 -кг веса тела в день до 0,8 г/кг или даже 0,5 г/кг. Следует также снизить дозу инсулина, так как в связи с поражением почек уменьшается его выведение. Пероральные антидиабетики непригодны в связи с риском гипогликемии.

Поражение мелких сосудов, питающих нервы, вызывает заболевание нервной системы - диабетическую нейропатию, которое охватывает корешки, отдельные нервы или их окончания и проявляется утратой кожной чувствительности или же, наоборот, сильными болями. Поражены могут быть и нервы полых органов - так возникают “диабетический мочевой пузырь”, когда пациент не способен опорожнить его, сердечные нарушения, когда в результате поражения нервов сердечная мышца не реагирует моментальным учащением ритма на нагрузку и происходит обморок.

Возможно поражение и желудочно- кишечного тракта - гастропарез (неподвижность) желудка, понос иди запор, в зависимости от степени поражения пищеварительного тракта.

При сочетании поражения сосудов  и нервов нижних конечностей может  образоваться так называемая “стопа диабетика” - незаживающие язвы и как следствие опасность гангрены с необходимостью ампутации части или всей конечности.

Комбинация поражения сосудов  и нервов может привести к импотенции (неспособность эрекции) у мужчин, а у женщин часто возникают  грибковые воспаления влагалища.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ДИЕТА