Лечебное питание при сахарном диабете

У здоровых людей после еды повышается уровень гликемии (благодаря расщеплению  и всасыванию в кровь Сахаров), в результате этого в организме, а точнее, в бета-клетках островков  Лангерганса поджелудочной железы, повышается выработка инсулина, глюкоза  поступает в клетки тела, и содержание сахара в крови снижается до нормального.

У пациентов, страдающих диабетом, отсутствует  либо “ключ” (полный недостаток инсулина у диабетиков I типа), либо “замок” (у большинства диабетиков II типа инсулина достаточно, но меньше рецепторов на поверхности клеток). В обоих  случаях содержание глюкозы в  крови сильно повышается, в результате она попадает в мочу (глюкозурия), одновременно возникают нарушения  метаболизма (обмена) жиров и белков.

Поджелудочная железа и инсулин

Поджелудочная железа (панкреас) расположена в забрюшинном пространстве в области проекции пупка, головку которой огибает двенадцатиперстная кишка. Это очень важная железа с разными функциями. Она вырабатывает энзимы (ферменты), которые, попадая в пищеварительный тракт, разлагают углеводы, жиры и белки, - амилаза, липаза, трипсин. Другая функция - так называемая эндокринная, т. е. функция железы внутренней секреции. Ее выполняют бета-клетки островков Лангерганса, вырабатывая гормон инсулин. Обе функции не зависят Друг от друга. У больных сахарным диабетом может не быть расстройства пищеварения, а у пациентов после тяжелого воспаления поджелудочной железы не обязательно бывает диабет (хотя при обширных и тяжелых поражениях поджелудочной железы бывают задеты и островки Лангерганса).

Инсулин, таким образом, вырабатывается специализированными клетками, которые находятся в островках Лангерганса (бета-клетки), рядом с альфа-клетками, вырабатывающими глюкагон, и дельта-клетками, производящими соматостатин. Инсулин служит в организме прежде всего для обеспечения проникновения глюкозы в клетки и играет ключевую роль в метаболизме не только углеводов, но и жиров и белков.

Чтобы в течение короткого времени  в кровь поступило нужное количество инсулина, он находится в бета-клетках  в неактивной форме в виде проинсулина, который в необходимой ситуации простым отщеплением одной связи  превращается в действенный инсулин.

После отщепления от проинсулина так  называемого соединительного пептида (С-пептида), инсулин остается в виде двух цепей - альфа и бета. Уровень С-пептида определяется в крови. Количество в крови С пептида, отщепившегося от проинсулина, такое же, как и количество инсулина, а так как период полураспада С-пептида более длительный, его уровень легко определить. Таким образом мы узнаем, сколько инсулина бета-клетки пациента способны выработать. покрывает ли это количество потребности организма или нужно добавлять инсулин в виде инъекций. Уровень С-пептида дает нам возможность различить сахарный диабет I и II типа и, вероятно, определить время, когда больному диабетом II типа нужно начать инсулинотерапию.

Сахарный диабет I типа

Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый, диабет молодого возраста и другие синонимы) возникает при частичной или полной гибели клеток, которые вырабатывают инсулин. Современные теории предполагают, что бета-клетки уничтожаются антителами собственного организма (аутоантитела), которые могут образоваться после банальной вирусной инфекции (грипп). Причиной, по которой они начинают бороться с клетками собственного тела, может быть то, что у некоторых людей клетки имеют структуру, сходную с некоторыми вирусами.

На поверхности клеток нашего организма  есть определенные структуры, единственные (специфичные) для каждого из нас. Они служат для того, чтобы организм распознал, какие клетки его собственные, а какие чужие. Эта система  называется HLA (более подробная информация выходит за рамки этой книги, ее можно  найти в специальной литературе) и диабет I типа связан с антигенами HLA В8, В15, Dw3 и Dw4.

Сахарный диабет I типа называется инсулинзависимым, потому что инсулин  в организме полностью отсутствует, так как уничтожены клетки, вырабатывающие его. Пациент с диабетом этого  типа должен соблюдать диету и  обязательно вводить инсулин, большей  частью по несколько раз в день, чтобы содержание сахара в крови  поддерживалось на нормальном уровне, как у здоровых.

Симптомы диабета этого типа проявляются быстро, возникает жажда, выделяется большое количество мочи (полиурия), человек худеет, испытывает чувство голода, пациент может  терять сознание - впадать в диабетическую  кому.

Сахарный диабет II типа

Его синонимы - инсулиннезависимый, диабет взрослых, диабет без кетоацидоза. Этот тип сахарного диабета часто связан с ожирением. Его причиной является малое количество инсулинорецепторов и вытекающая отсюда инсулинорезистентность (нечувствительность клеток к инсулину). У пациентов, страдающих ожирением, предполагается высокое содержание глюкозы, а потом и повышение уровня инсулина в крови.

Клинические признаки проявляются  гораздо медленнее, чем при заболевании I типа; иногда диабет определяется только по результатам анализа крови  и мочи при профилактическом обследовании. При этом также бывает жажда, характерно частое мочеиспускание, чаще присутствуют инфекции, в частности мочевых  путей и кожи, грибковые заболевания  кожи и половых органов. 

 

Различия сахарного диабета, I и II типа (по Этцвиллеру, 1987)
	I тип	II тип
Синонимы	инсулинзави-симый (с зависимостью от инсулина)	инсулиннезависимый (без  зависимости от инсулина)
Возникновение	У детей и молодежи (до30 лет)	У взрослых старше 40 лет (90% с  ожирением)
Причины	наследственные факторы+инфекция=деструкция бета-клеток=нарушение образования  инсулина	Наследственные факторы+ ожирение =пассивность клеток при  переработке инсулина
клинические признаки	Резко выраженные: жажда, слабость, частое мочеиспускание, склонность к  кетоацидозу	Чувство голода, признаки слабо  выражены или отсутствуют, частое мочеиспускание и жажда
Диагноз	Определение сахара натощак	Определение сахара натощак
Лечение	Диета, режим, физическая активность, инсулин всегда	Диета, режим, физическая активность, иногда таблетки или инсулин
Острые осложнения	Кетоацидоз, гипогликемия	Гипергликепическая кома дегидратацией
Поздние осложнения	Поражение мелких сосудов  глаз, почек и нервов, иногда крупных  сосудов сердца, конечностей и  мозга	поражение крупных сосудов  сердца, конечностей и мозга, мелких сосудов глаз, почек и нервов
Предотвращение осложнений	Информированность о диабете, регулярный контроль уровня сахара	Информированность о диабете, регулярный контроль уровня сахара, строгая  диета для похудания

 

 

В лечении рекомендуется достижение идеальной массы тела. При ожирении, которое у пациентов с этим типом диабета наблюдается в 90% случаев, необходимо урегулировать  массу тела путем соблюдения строгой  диеты. Если этого недостаточно, тогда  нужно назначить лекарства против диабета – пероральные антидиабетические  препараты, и только после использования  всех возможностей этого лечения  переходить на инъекции инсулина (когда  уже наступает истощение бета-клеток и будут проявляться признаки полной инсулиннедостаточности). 

 

ДИАГНОСТИКА Признаки сахарного  диабета

Сахарный диабет проявляется жаждой, частым мочеиспусканием с большим  количеством мочи (полиурия), иногда и ночью (никтурия), утомляемостью, похуданием. Разница в том, как быстро возникают эти симптомы.

При сахарном диабете I типа симптомы развиваются быстро, организм испытывает недостаток инсулина, глюкоза не может  проникнуть в клетки и ее уровень  в крови повышается. Появляются невыносимая  жажда, сильная утомляемость, частое мочеиспускание с большим количеством  мочи, похудание, чувство голода. Образуются кислые продукты жирового обмена - кетоновые  тела, что приводит к кетоацидозу - это состояние может вызвать  потерю сознания и смерть.

При лечении болезни этого типа происходят колебания уровня сахара (гликемия), могут развиться острые осложнения: гипогликемия (низкий уровень  сахара) или гипергликемия (высокий  уровень сахара и кетонов в  крови).

При сахарном диабете II типа уровень содержания сахара повышается медленно, инсулин в крови присутствует, поэтому симптомы не так резко выражены. Появляются жажда, частое мочеиспускание, встречаются осложнения инфекционного характера. Заболевание часто диагностируется уже при биохимическом исследовании крови при профилактическом обследовании или во время пребывания в больнице по другим причинам.

Лабораторные исследования;

собственно диагностика  сахарного диабета

Нормальный уровень глюкозы  в крови колеблется у здоровых людей в пределах 3,5-5,3 ммоль/л  натощак (в старых единицах, которые  еще применяются, например в США  или Великобритании, - 60-120мг%); после  еды он поднимается до 7 ммоль/л (160 мг%). У пациента с диабетом этот уровень  поднимается выше 7 ммоль/л натощак  и выше 10 (иногда 11) ммоль/л в течение  дня.

Оценка проводится следующим образом.

1. Для пациента с типичными  признаками диабета (см. выше: жажда,  частое мочеиспускание, потеря веса) достаточно данных одного анализа,  если уровень сахара превышает  7 ммоль/л натощак или 10 или  11 ммоль/л в течение дня (более  низкая величина характерна для  венозной крови, более высокие  значения - для капиллярной крови,  взятой из пальца).

2. Если величина гликемии меньше 5 ммоль/л, то сахарный диабет  исключается

3. Если величина гликемии от 5 до 7 ммоль/л, проводится пероральный  глюкозотолерантный тест (исследование  способности тела переработать  глюкозу, поступившую через рот).

4. Если нет типичных признаков  диабета, нужно проверить величину  гликемии по двум анализам, взятым  в разные дни.

Пероральный (оральный) глюкозотолерантный тест (ПГТ)

Пациент выпивает натощак раствор  глюкозы (75 г в 200 мл воды). Уровень  сахара измеряется натощак, затем через  час и через 2 часа после приема глюкозы-Величины, свидетельствующие  о нарушении толерантности к  глюкозе, приведены в таблице .

Нарушенная толерантность  к глюкозе

Речь идет о болезни, или состоянии, когда пациент не способен переработать все количество сахара, которое потребляет, но это еще не диабет. Это состояние  диагностируется лабораторным анализом, симптомы отсутствуют.

У 70% людей с нарушенной толерантностью к глюкозе в течение 10 минут  разоврется сахарный диабет, у остальных  состояние не изменится или может  вернуться нормальная толерантность  к глюкозе.

Таблица

Содержание глюкозы в  крови при глюкозотолераитном тесте

Исследование	Венозная кровь	Капиллярная кровь
	Сахарный диабет
натощак	выше 7 ммоль/л выше	выше 7 ммоль/л выше
через 1 час	10 ммоль/л выше	11 ммоль/л выше
через 2 часа	10 ммоль/л	11 ммоль/л
	Нарушенная толерантность  к глюкозе
натощак	выше 7 ммоль/л	выше 7 ммоль/л
через I час	выше 10 ммоль/л	выше 11 ммоль/л
через 2 часа	между 7 и 10 ммоль/л	между 8 и 11 ммоль/л
	Нормальное состояние
натощак	Ниже 7 ммоль/л	ниже 7 ммоль/л
через 1 час	ниже 10 ммоль/л	ниже II ммоль/л
через 2 часа	ниже 7 ммоль/л	ниже 8 ммоль/л

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА  И ЕГО КОНТРОЛЬ

Основой лечения является правильная диета и соблюдение правильного  режима. При диабете II типа, безусловно, необходимо поддерживать соответствующую  массу тела, но если диеты недостаточно, нужно назначить таблетки (пероральные  антидиабетические препараты), а  в случае необходимости - инсулин, или  комбинацию инсулина с этими препаратами. Сахарный. диабет I типа, когда инсулин  совсем не вырабатывается бета-клетками поджелудочной железы; следует с  самого начала лечить инсулином.

Лечение диетой

Диета - главное в лечении диабета. У каждого пациента нужно индивидуально  определить ее с учетом его физической активности и режима дня. В принципе эта диета должна быть такой, чтобы  пациент имел идеальную массу  тела, и потом бы не худел и  не поправлялся.

Лечение пероральными антидиабетическими препаратами

Пациенты с диабетом II типа могут  лечиться таблетками, которые иначе  называются антидиабетическими таблетками, или пероральными антидиабетиками, т. е. противодиабетическими лекарствами, принимаемыми через рот. Пероральные препараты подразделяются на две группы: препараты сульфонилмочевины (к ним относится большинство используемых сегодня лекарств) и бигуаниды, которые запрещены в некоторых западных странах (например, в США с 1977 года) из-за опасности возникновения осложнений у пациентов, которым они неправильно назначены (речь идет о так называемом лактоцидозе, который может возникать у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью или при одновременном приеме алкоголя).

Производные сульфонилмочевины оказывают  действие на разных фазах сахарного  обмена в организме. В первой фазе они стимулируют бета-клетки островков  поджелудочной железы, усиливая выделение  инсулина. Затем секреция инсулина снижается и повышается эффективность  воздействия инсулина в клетках  печени и мышц. Предполагается также, что увеличивается число инсулинорецепторов клеток у пациента с инсулинорезистентностью (нечувствительностью клеток к инсулину).

Бигуаниды оказывают воздействие  на углеводный обмен в печени и  мышцах, увеличивают утилизацию глюкозы  без доступа кислорода (анаэробный гликолиз) и этим могут привести к повышению уровня молочной кислоты  и лактацидозу прежде всего у  пациентов с сердечной недостаточностью, которым они не рекомендуются. Они  эффективны при лечении больных  с ожирением. 

 

I генерация
Толбутамид	Дирастан
Хлорпропамид	Хлорпропамид, Орадиан
Карбутамид	Оран ил
Толазамид	Толиназе
II генерация
Глибенкламид	Манинил, Эуглюкон, Гилемал, Даонил,
	Глибуриде, Глюкобене, Гли-Базан,
	Калабрен, Бстаназе
Гликодиазин	Редул
Глиборнурид	Глютрил
Гликвидон	Глюрснорм
Глипизид	Минидиаб
Гликлазид	Диамикрон, Предиан
Бигуаниды
Буформин	Буформин, Силубин, Адебит
Метформин	Глюкофаж
Фенформин	Диботин