Комплексная социально-гигиеническая характеристика больного с хронической язвой желудка и 12-перстной кишки и его семьи

К числу вредных привычек, способствующих развитию язвенной болезни, относятся курение и злоупотребление алкоголем. Основная часть больных язвенной болезнью относится к числу курящих лиц. Практически все больные с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки (96%) принадлежат к числу курильщиков, у которых, таким образом, определяются и более высокие показатели смертности. Ряд исследователей подчёркивают неблагоприятное воздействие курения на заживление гастродуоденальных язв. Показано, что курение способствует увеличению выработки соляной кислоты в желудке. При этом длительное курение ведёт к гиперплазии обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, которая сопровождается выраженной и стойкой их гиперфункцией. У курящих людей отмечается высокий уровень пепсиногена-I в сыворотке крови, что может вызывать усиление протеолитической активности желудочного сока. Повышенное содержание пепсиногена-I у курящих лиц обусловлено «трофическим» действием никотина на пепсинпродуцирующие клетки слизистой оболочки желудка. Курение вызывает также разнообразные нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуя ускорению эвакуации пищи из желудка с последующей ацидификацией содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки, снижению давления в пилорическом сфинктере, усилению дуоденогастрального рефлюкса желчи.

Большое внимание следует  уделить возможной неблагоприятной  роли алкоголя в происхождении язвенной болезни. Влияние алкоголя на секреторную и моторную функции желудка зависит в немалой степени от его концентрации. Кроме того, показано, что диспепсические расстройства (тошнота, рвота), возникающие после приёма алкоголя, могут объясняться не только секреторными или моторными нарушениями желудка, ни и гепатотоксичными свойствами сивушных масел, содержащихся в водочных изделиях. Механизм острых повреждений связан со способностью алкоголя нарушать защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышению обратной диффузии водородных ионов и увеличенной потере белка. Приём алкоголя сопровождается также слущиванием поверхностных эпителиальных клеток с последующим уменьшением выработки желудочной слизи.

Не подлежит сомнению возможность  неблагоприятного действия многих лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, глюкокортикоидов, резерпина и др.) на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, которое всё же чаще проявляется развитием не язвенной болезни, а эрозивных поражений слизистой оболочки. Нередко эти эрозии проявляются скрытыми или явными кровотечениями. Согласно исследованиям, 10% всех желудочно-кишечных кровотечений обусловлены приёмом ацетилсалициловой кислоты, причём даже однократный приём 2 таблеток способствует появлению петехиальных геморрагий в слизистой оболочке желудка, сохраняющихся в течение суток. Представленные данные указывают на потенциальную роль в возникновении язвенной болезни определённых медикаментозных препаратов, особенно при их воздействии в сочетании с другими этиологическими факторами. Значительно чаще они способствуют всё-таки обострению и рецидивированию ранее существовавшего заболевания. Способы реализации ульцерогенного действия указанных медикаментозных лекарственных средств могут быть различными. Одним из таких механизмов является усиление кислотно-пептической агрессии желудочного сока (резерпин), причём у некоторых препаратов (глюкокортикоиды) этот эффект может быть вторичным, опосредованным гиперплазией G-клеток слизистой оболочки желудка последующим увеличением выработки гастрина. Далее, при действии определённых лекарственных средств (глюкокортикоиды, резерпин) мобилизуется ряд биологически активных веществ (гистамин, серотонин, катехоламины, некоторые ферменты), приводящих к гиперсекреции соляной кислоты и разнообразным трофическим нарушениям. Более выраженным оказывается влияние медикаментозных препаратов на состояние защитного барьера слизистой оболочки желудка. Многие из них (ацетилсалициловая кислота, индометацин, глюкокортикоиды) подавляют выработку слизи в желудке, и нарушают её качественный состав, снижая тем самым резистентность слизистой оболочки к действию желудочного сока. Кроме того, ацетилсалициловая кислота вызывает десквамацию поверхностного эпителия и растворяет липиды защитного барьера слизистой оболочки желудка, снижает в ней активную секрецию бикарбонатов и нарушает её проницаемость, способствуя обратной диффузии водородных ионов из просвета желудка в слизистую оболочку, что в конечном итоге может способствовать язвообразованию.

Клинические наблюдения свидетельствуют о несомненной роли отрицательных эмоций в происхождении язвенной болезни и её неблагоприятном течении. Отрицательные эмоции вызывают в организме человека появление защитных реакций, которые осуществляются через гипофизарно-надпочечниковую систему и проходят в своём развитии несколько стадий: тревоги, резистентности, истощения. Указанные защитные реакции носят приспособительный характер и включаются в так называемый общий адаптационный синдром. При чрезмерной силе воздействия неблагоприятных факторов, приводящей к неадекватным ответным реакциям, развивается «болезнь адаптации», проявлением которой могут считаться и гастродуоденальные язвы.

Среди генетически обусловленных  факторов язвенной болезни желудка  и двенадцатиперстной кишки существенное место отводится групповой специфичности крови, её резус-принадлежности, а также способности организма секретировать антигены системы АВН. Обнаружено, что среди больных с дуоденальной локализацией язв преобладают пациенты с 0(I) группой крови.

В последние годы отечественными и зарубежными исследователями  отмечается важнейшая этиологическая роль специфического микробного агента Helicobacter pylori (Hр), наиболее часто обнаруживаемо в антральном отделе желудка. Однако роль этого микроорганизма в этиологии язвенной болезни остаётся спорным. Основное в ульцерогенезе – изменение сигнальных систем, обусловленное НР. Обычно в комплекс сигнальных систем и механизмов включают выделяемые различными клетками эпителия слизистой оболочки цитокины, контактирующие с Нр, наибольшее значение среди которых в настоящее время придаётся интерлейкину-8, изменяющему показатели хемотаксиса, хемокинеза, агрегации и высвобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов.

Этиологические факторы  язвенной болезни, как правило, действуют  не изолировано, а в тесной взаимосвязи  друг с другом. Так, нервно-психическое  перенапряжение нередко сочетается с чрезмерным курением и избыточным употреблением кофе; злоупотребление  алкоголем почти всегда сопровождается грубыми нарушениями характера  питания. При этом наследственная отягощённость  во многих случаях представляет собой  тот «фон», на котором реализуется  неблагоприятное действие других этиологических факторов.

2.3. Принципы лечения язвенной болезни в настоящее время.

За последние 10 лет принципы лечения язвенной болезни кардинально  изменились. Язвенная болезнь в настоящее  время рассматривается как инфекционное заболевание, в большинстве случаев  связанное с helicobacter pylоri. 

Эпидемические данные свидетельствуют, что 100% язв двенадцатиперстной кишки  и более 80% язв желудка связаны  с персистированием helicobacter pylоri. Накопленный за последние 10 лет опыт лечения язвенной болезни комбинациями антихеликобактерных средств показал, что при уничтожении helicobacter pylоri в слизистой оболочке желудка прекращается рецидивирование язвенной болезни. Опыт пятилетнего наблюдения отделения гастроэнтерологии МОНИКИ показал, что рецидивы язвенной болезни наступают у 5 -10% пролеченных больных (как правило, в следствии реинфекции H. pyroli.), а в контрольной группе больных, не получавших антихеликобактерной терапии, язва рецидирует в течение 2 лет в 100% случаев. Уникальный опыт получен у больных с осложненным течением язвенной болезни. Если с помощью антихеликобактерной терапии удалось уничтожить helicobacter pylоri, то ни обострения язвенной болезни, ни кровотечения не повторялось в течение всего периода наблюдения (2 года), в то время как у больных, не получавших данную терапию, кровотечения рецедивировали, несмотря на противоязвенное лечение. Известный прогресс был достигнут в разработках схем лечения инфекции, ряд из которых являются общепризнанными. 

Первоначально основным препаратом для лечения helicobacter pylоri. была коллоидная суспензия висмута (де-нол), который оказывает прямое бактерицидное действие на helicobacter pylоri. Однако, частота уничтожения helicobacter pylоri при монотерапии де-нолом не превышала 14%. Подавляющее большинство антибиотиков (за редким исключением) обладают средней или высокой активностью в отношении helicobacter pylоri in vitro. Антибиотики должны действовать в желудке, где имеется высокая кислотность желудочного содержимого, всасывание лекарственных препаратов крайне низкое, поэтому необходимая высокая концентрация антибиотиков в ткани желудка достигается с трудом. Этим обстоятельством обусловлена низкая эффективность при монотерапии helicobacter pylоri -ассоциированных заболеваний. 

Данные об увеличении активности антибиотиков на H. pyroli. в присутствии ионов висмута предрешили появление комбинированных схем  лечения. 

Антибиотики, в частности  производные пенициллина, влияют на синтез пептидогликана клеточной стенки бактерии, т.е. активно подавляют делящиеся бактериальные клетки, ионы висмута активны и в отношении покоящихся бактериальных клеток, т.к. преципитируются на наружной мембране бактерии могут влиять на активность ряда ферментов в периплазматическом пространстве. Так сочетание де-нола с амоксициллином приводит к эрадикации H. pyroli. в 25 - 63% случаев. Этот показатель был несколько выше при сочетании де-нола и производных нитроимидазола - 48 - 86%. 

Сочетание трех препаратов: де-нола, амоксициллина (или тетрациклина) и метронидазола широко применяется во всех странах мира. Такую терапию называют "тройной" или "классической". Тем не менее обоим видам тройной терапии свойственен общий недостаток - большое количество побочных эффектов. Так при применении комбинации, включающей тетрациклин, только за одну неделю лечения выявлены побочные реакции у 56% больных.

До сих пор остается не совсем ясным вопрос о наличии  прямого или непрямого бактерицидного действия омепразола на H. pyroli . Полагают, что при высоком значении Ph в желудке нейтрализация аммония, продуцируемого H. pyroli. посредством гидролиза мочевины, невозможна, поэтому накопление аммония может стать токсическим для самого микроорганизма. Такое "самоубийство" helicobacter pylоri было продемонстрировано in vitro. Однако, в организме человека оно имеет место только в антральном отделе желудка. В кислотопродуцирующей зоне желудка (эпителии тела и фундального отдела), где Ph не достигает критических значений, популяция helicobacter pylоri, наоборот, увеличивается за счет спиралевидных форм, т.к. условия, создающиеся под действием омепразола, становятся благоприятными для бактерии. Фигурально выражаясь, омепразол "превращает" фундальный отдел в антральный, с точки зрения значений Ph, а покоящиеся формы helicobacter pylоri, находящиеся в фундальном эпителии, немедленно реагируют на благоприятное изменение среды размножением. Феномен "перемещения" helicobacter pylоri аптрального отдела в тело и фундальный отдел желудка представляет собой важнейшее свойство омепразола. На самом деле в аптральном отделе желудка H. pyroli. просто погибают, а в фундальном переходят в вегетативную форму и начинают размножаться, а т.к. именно омепразол увеличивает в фундальном эпителии желудка число вегетативных форм бактерий, что делает их уязвимыми для антибиотиков, это исключительно важно и потому, что эпителий фундального отдела желудка менее подвержен действию антибиотоков, т.е.они всасываются существенно меньше, чем в аптральном отделе и Ph в эпителии фундального типа ниже, т.е. шансов у антибиотиков разрушиться раньше, чем будет оказано бактерицидное или бактеростатическое действие, больше. Омепразол повышает значение Ph до 5,0 и выше, что создает лучшую среду для действия антибиотиков. Т.е. омепразол не оказывает антибактериального действия, но создает условия для реализации эффекта всех компонентов антихеликобактерной терапии. Частота эрадикации была выше в тех случаях, когда антибиотики назначались в более высокой дозе. Так, при применении амоксициллина в дозе 3 г/сут. частота эрадикации достигала 92%, однако при повышении доз антибиотиков и длительности терапии возрастало и число побочных эффектов. Используя же омепразол (40 мг/сут.) в комбинации с кларитромицином (250 - 500 мг/сут.х2р. в день)исследователи сумели преодолеть 85% барьер в эрадикации helicobacter pylоri.  

Неплохие результаты были достигнуты и в случае, когда в  приведенной выше схеме тиниразол заменили на амоксициллин в дозе 2 г/сут. (в среднем частота эридикации H. pyroli.составила 88%). Другая комбинация - омепразол с амоксициллином и тиннидазолом (метронидазолом) дает 79,7% эрадикации. 

"Квадро" терапия - панацея от всех бед?

Добавление 20 мг омепразола 2 раза в день к классической тройной терапии (де-нол 120мг х 4 р. в сутки, тетрациклин 500 мг х 4 р. в сутки и метронидазол 500 мг х 3 р.в сутки) существенно увеличивает частоту эрадикации. Такая терапия способна преодолеть устойчивость helicobacter pylоri к нитроимидазолам. Оказалось, что эффективность лечения не меняется в зависимости от ее длительности (7 или 14 дней). При семидневном лечении удалось существенно уменьшить число побочных эффектов. В среднем составила 96,4%. Этот показатель на сегодняшний день является наилучшим. 

В сентябре 1996 г. в Маастрихте на заседании Европейскойгруппы по изучению helicobacter pylоri был принят документ: "Current European Concepts in the Management of Helicobacter pylori Infection - The Maastricht consensus Report" . Эксперты указали требование к антихеликобактерной терапии, которыми они руководствовались: лечение должно быть простым, хорошо переноситься, быть доступным по цене и частота эрадикации должна быть выше 80%. Исходя из этого они рекомендовали использовать следующие схемы: 

категория 1 (лечение  первого ряда): 

- однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов H+- K+ - АТФазы в стандартной дозировке (в нашей стране речь может идти только об омепразоле 20 мг х2 р.в день) вместе с метронидазолом 400мг х3 р. в день (или тинидазолом 500 мг х2 р.в день) и кларитромицином 250 мг х2 р. в день или амоксициллином 1000 мг х2 р. в день (или кларитромицином 500 мг 2р. в день или амоксициллином 500 мг х 3р. в день); 

- классическая тройная терапия с препаратом висмута, которую, однако превосходит тройная терапия с блокаторами H+- K+ - АТФазы. 

категория 2 (терапия  второго ряда или резервная): 

- квадро - терапия (блокаторы H+- K+ - АТФазы + классическая тройная терапия) может быть использована в случае, если тройная терапия неэффективна. 

Эксперты подчеркнули, что  приводимые схемы имеют рекомендательный характер и со временем будут сменяться. Необходимо учитывать, что на эффективность "стандартных" схем терапии оказывают влияние существенные различия штаммов H. pyroli. в различных популяциях. 

При планировании хеликобактерной терапии следует выяснить у больного, какие лекарства он переносит, принимал ли он их ранее, в каких дозах и были ли какие-нибудь побочные реакции. 

В последние годы возрос интерес к "факторам хозяина" и  их влиянию на исход терапии. Так, эффективность двойной терапии  с омепразолом выше у больных пожилого возраста, при более высокой активности гастрита и колита язвы желудка, а не луковицы двенадцати перстной кишки. Пожилой возраст и высокая активность в антральном отделе являются благоприятными факторами в плане эрадикации helicobacter pylоri при классической тройной терапии.