Гломерулонефрит

• наличие нефротического синдрома;

• выраженная персистирующая микрогематурия;

• тяжелая артериальная гипертензия;

• отсутствие эффекта от лечения глюкокортикоидами;

• морфологические признаки: развитие склероза в области рукоятки

клубочка, тяжелые поражения канальцев, интерстиция и сосудов,

гипертрофия клубочков.

396 Диагностика  болезней почек

Очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит

Этот вариант хронического гломерулонефрита характеризуется оча- ,g

говой и сегментарной пролиферацией, которая связана с отложением в

мезангии IgA, но могут быть депозиты, содержащие IgG, C3 и другие

иммуноглобулины.

Очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит раз-

вивается при геморрагическом васкулите, бактериальном эндокарди-

те, синдроме Гудпасчера.

Клинически этот вариант гломерулонефрита проявляется изолиро-

ванным мочевым синдромом (протеинурия, микрогематурия), иногда

макроскопической гематурией, реже нефротическим синдромом.

Течение заболевания благоприятное. Терминальная стадия ХПН раз-

вивается через 15—20 лет после начала у 15—20% больных.

Склерозирующий (фибропластический) гломерулонефрит

Склерозирующий (фибропластический) гломерулонефрит — это

гетерогенная группа, включающая все вышеописанные морфологичес-

кие формы хронического гломерулонефрита в финальном периоде за-

болевания. Характерным гистологическим признаком склерозирующего

хронического гломерулонефрита являются склерозирование и запусте-

вание клубочков, тубуло-интерстициальный фиброз. Нередко в этой

стадии уже невозможно морфологически различить исходный морфо-

логический вариант хронического гломерулонефрита.

Клинически Склерозирующий (фибропластический) хронический

гломерулонефрит проявляется обычно выраженным нефротическим

синдромом, тяжелой артериальной гипертензией, картиной хроничес-

кой почечной недостаточности (см. соответствующую главу).

Клиническая классификация хронического гломерулонефрита

Классификация И. Е. Тареевой

И. Е. Тареева (1995) различает следующие клинические варианты

хронического гломерулонефрита:

нефротический гломерулонефрит;

латентный гломерулонефрит или хронический гломерулонефрит с

изолированным мочевым синдромом;

гематурическая форма ХГ;

гипертонический вариант ХГ;

смешанная форма ХГ;

терминальный хронический гломерулонефрит — конечная стадия

гломерулонефрита любого типа.

В клинической классификации хронического гломерулонефрита,

кроме клинических вариантов необходимо выделять фазу обострения

(со степенью  активности процесса) и ремиссии, функциональное со-

стояние почек (стадию ХПН).

Хронический гломерулонефрит 397

Признаками обострения ХГявляются:

• клинические признаки — нарастание протеинурии, усиление гема-

турии, внезапно появившийся прогрессирующий нефротический

синдром, резкое нарастание артериальной гипертензии, быстрое

снижение почечных функций, нередко сопровождающееся олигу-

рией и большими отеками, проявлениями ДВС-синдрома;

• биохимические признаки — увеличение СОЭ, повышение содер-

жания в крови уровня а2-глобулинов, иногда— γ-глобулинов,

обнаружение азотемии при нормальных размерах почек, выявление

в моче органоспецифических ферментов почек — трансамидиназы,

изоферментов лактатдегидрогеназы;

• изменение показателей гуморального иммунитета — повышение со-

держания в крови иммуноглобулинов, высокий уровень циркулиру-

ющих иммунных комплексов, снижение уровня комплемента, а также

увеличение экспресси рецепторов к ИЛ-2 на лимфоцитах;

• морфологические признаки — диффузная пролиферация клеток клу-

бочков, массивное отложение иммунных комплексов, фибрина,

некротизирующий гломерулит.

С. И. Рябов (2000) подчеркивает необходимость отражения также

типов течения хронического гломерулонефрита (1 — редкие обострения;

2 — обострения каждые 4—7 лет; 3 — обострения каждые 1—3 года).

Клиническая классификация гломерулонефрита М. Я. Ратнер,

В. В. Серова, Р. Д. Варшавского, 1987

Эта классификация объединяет клинические, морфологические

и функциональные подходы к проблеме гломерулонефрита. Учиты-

вая особенности клинической картины и течение хронического гло-

мерулонефрита, выделены 2 группы ХГ — нефритическая и нефро-

тическая. В происхождении нефротической группы гломерулонеф-

ритов ведущая роль воспалительных механизмов ставится под

сомнение.

Представлены также клинико-морфологические корреляции (см.

табл. 82).

Программа обследования

Та же, что и при остром гломерулонефрите. Кроме того, целесооб-

разны ультразвуковое и радиоизотопное сканирование почек.

Примеры формулировки диагноза

При оформлении диагноза хронического гломерулонефрита указы-

ваются его форма, фаза заболевания (обострение, ремиссия), наличие

ХПН и ее стадия, при возможности выполнения биопсии почек —

морфологический вариант.

1. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, фаза обо-

стрения, хроническая почечная недостаточность, интермиттирую-

щая стадия.

398 Диагностика болезней почек

Табл. 82. Клиническая классификация гломерулонефрита

(М. Я. Ратнер, В. В. Серов, Р. Д. Варшавский, 1987)

Особенности патогенеза

1. Воспалительные

гломерулопатии

(нефритические  типы

хронического гломе-

рулонефрита различной

степени активности и

остроты воспалительных

изменений гломерул

почек)

Активность

воспалительного

процесса в почках

1. Максимально

активный нефрити-

ческий тип

2 Активный нефри-

тический тип

3. Неактивный

нефритическй тип

Клинические особенности

Длительное персистирова-

ние острого нефритичес-

кого синдрома или его

рецидивирование не реже

1 раза в год

Персистирование сглажен-

ных проявлений острого

нефритического синдрома

Умеренная протеинурия, ге-

матурия различной степени

выраженности, непостоян-

ная доброкачественная

артериальная гипертензия

II. Невоспалительные

гломерулопатии

(нефритические  типы,

представленные мини-

мальными изменениями,

мембранозной

гломерулопатией,

фокально-сегментарным

гиалинозом/склерозом)

1. Нефротический  тип

проявляется нефротичес-

ким синдромом без сопут-

ствующей артериальной

гипертензии

2 Нефротически-гипер-

тонический тип — характе-

ризуется сочетанием неф-

ротического синдрома и

артериальной гипертензии

2. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, фаза ре-

миссии, без нарушения функции почек.

Дифференциальный диагноз

Хронический гломерулонефрит наиболее часто приходится диф-

ференцировать с ортостатической и ≪маршевой≫ протеинурией, зло-

качественной артериальной гипертензией с нефроангиосклерозом

(первично —  сморщенная почка), туберкулезом  и почечно-клеточ-

ным раком почки, хроническим пиелонефритом, острым гломеру-

лонефритом.

Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита и

хронического пиелонефрита представлена в табл. 83.

Ортостатическая протеинурия наблюдается у лиц с выраженным

лордозом — искривлением позвоночника выпуклостью вперед Для ди-

агностики ортостатической протеинурии проводят следующую пробу,

у пациента после сна собирают утреннюю порцию мочи, а затем боль-

ной в течение часа находится в вертикальном положении (стоит, хо-

дит), после чего мочу собирают снова. Определяется белок в ночной

Хронический гломерулонефрит 399

Табл. 83. Дифференциальная диагностика хронического

гломерулонефрита и хронического пиелонефрита

Признаки

Особенности

анамнеза (причины

заболевания)

Особенности болей

в поясничной

области

Дизурические

Хронический

гломерулонефрит

Частые обострения

стрептококковой

инфекции, указания на

перенесенный ранее

острый нефрит

Тупые двусторонние,

выражены не всегда

Не характерны

Хронический

пиелонефрит

Часто указания на мочека-

менную болезнь, нарушения

мочеиспускания в связи с

гипертрофией предста-

тельной железы

Выражены достаточно часто,

как правило, односторон-

ние, при поражении обеих

почек — двусторонние

Характерны

явления

Температура тела

Ознобы

Лейкоцитурия

Бактериурия

Гематурия

Реакция мочи

Протеинурия

Отечный синдром

Обычно нормальная,

реже — небольшое

повышение в периоде

обострения

Не характерны

Не характерна

Не характерна

Характерна микрогемат-

урия, практически посто-

янная В пробе по Нечи-

поренко преобладают

эритроциты

Кислая или нормальная

Выражена значительно,

характерна цилиндрурия

Характерен и может быть

очень выражен

Токсическая Не характерна

зернистость

нейтрофилов

Уменьшение призна- Не характерно

ков ХНП под влия-

нием антибактери-

альной терапии

Асимметрия

поражения почек

Состояние чашечно-

лоханочной систе-

мы по данным УЗИ

Не характерна,

поражение почек всегда

двустороннее

Нормальное

В периоде обострения

значительно и закономерно

повышена, нередко

длительный субфебрилитет

Характерны

Характерна

Характерна

Не характерна или выражена

незначительно по сравне-

нию с лейкоцитурией.

В пробе по Нечипоренко

преобладают лейкоциты

Щелочная

Выражена менее

значительно

Малохарактерен, больших

отеков не бывает

В период обострения

характерна

Характерно

Характерна, но может быть и

двустороннее поражение

почек

Признаки поражения,

нередко мочекаменная

болезнь

400 Диагностика  болезней почек

порции мочи (собранной утром) и в моче, собранной после часового

пребывания в вертикальном положении. Диагноз ортостатической про-

теинурии считается доказанным, если во второй порции мочи выявля-

ется не менее чем двукратное увеличение содержания белка по сравне-

нию с 1-й порцией мочи.

≪Маршевая≫ протеинурш наблюдается у здоровых лиц после бега и

марш-броска на длинные дистанции. Белок в моче может появиться

также после интенсивных физических нагрузок. ≪Маршевая≫ протеи-

нурия и появление протеинурии после физических нагрузок связаны

с распадом белка мышц (≪миолизом≫), что резко увеличивает содер-

жание белка в крови и проникновение его в мочу. После прекращения

ходьбы или физической нагрузки, после ночного отдыха протеину-

рия исчезает.

Ортостатическую и ≪маршевую≫ протеинурию необходимо диффе-

ренцировать с хроническим гломерулонефритом с изолированным мо-

чевым синдромом.

Указанные пробы позволяют легко различить эти заболевания.

Злокачественная артериальная гипертензия с нефроангиосклеро-

зом сопровождается выраженными изменениями мочи (протеинурия,

цилиндрурия, микрогематурия, снижение плотности мочи), разви-

тием ХПН. Отличить артериальную гипертензию с нефросклерозом от

хронического гломерулонефрита можно, тщательно анализируя хро-

нологию обоих заболеваний. При злокачественной артериальной ги-

пертензии с самого начала доминирует стабильное высокое артери-

альное давление, изменения анализа мочи появляются позже. При

хроническом гломерулонефрите мочевой синдром появляется сразу и

доминирует, артериальная гипертензия может появиться позже (од-

нако возможно ее появление с самого начала гломерулонефрита). Кро-

ме того, следует учесть, что такие осложнения, как инсульт, ин-

фаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты очень характерны

для злокачественной артериальной гипертензии и менее характерны

для хронического гломерулонефрита.

Туберкулез почки можно диагностировать на основании следующих

признаков.

• указание в анамнезе на перенесенный туберкулез легких, перифе-

рических лимфоузлов, костей, суставов;

• определение микобактерий туберкулеза в моче бактериоскопичес-

кими, бактериологическими или биологическими методами;

• использование провокационного туберкулинового теста — подкож-

ное введение туберкулина с последующей оценкой общей и мест-

ной реакции, подсчетом количества лейкоцитов и эритроцитов в

1 мл мочи;

• обнаружение характерных рентгенологических признаков на экск-

реторной пиелограмме (удлинение, укорочение, сужение или рас-

ширение, деформация, ампутация чашечек; обнаружение каверн),

• обнаружение при цистоскопии специфических изменений слизис-

той оболочки мочевого пузыря (туберкулезные бугорки, язвы).

Хронический гломерулонефрит 401

Почечно-клеточный рак можно диагностировать на основании сле-

дующих признаков.

• тотальная безболевая макрогематурия, возникающая среди полно-

го здоровья и неожиданно прекращающаяся;

• боль в поясничной области (считается поздним проявлением забо-

левания);

• пальпируемое опухолевое образование в подреберье (может быть не

только признаком запущенности рака, но иногда и ранним симп-

томом);

• наличие варикоцеле у мужчин (обусловлено сдавлением опухолью

яичковой вены или ее перегибом вследствие смещения почки книзу);

• лихорадка;

• увеличение СОЭ, анемия;

• наличие синдрома Штауффера (обратимая дисфункция печени в

виде повышения в крови уровня щелочной фосфатазы, непрямого