Гломерулонефрит

плазминогена) и снижению синтеза антикоагулянтных факторов (азота

оксида и простациклина — вазодилататоров и антиагрегантов). Одно-

временно наблюдаются активация тромбоцитов, усиление адезив-

но-агрегационной функции и повышение продукции трансформи-

рующего фактора роста β, тромбоцитарного фактора роста. В результате

указанных процессов образуются микроагрегаты тромбоцитов, акти-

вируется коагуляционное звено гемостаза, формируются депозиты

фибрина, стимулируется синтез соединительной ткани.

Хронический гломерулонефрит 381

Роль тубулоинтерстициального склероза

В настоящее время тубулоинтерстициальный склероз признается

важным фактором в прогрессировании хронического гломерулонефри-

та. Считается, что центральную роль в развитии тубулоинтерстициаль-

ного повреждения и склероза играют эпителиальные клетки почечных

канальцев. Они активируются и продуцируют вещества, способствую-

щие повреждению почечного интерстиция и развитию фиброза: мак-

рофагальный хемотаксический протеин-1, ангиотензин-П, эндотелии,

основной фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор ро-

ста β. Активация эпителиальных клеток почечных канальцев обусловле-

на продукцией цитокинов клетками, участвующими в воспалении, а

также реабсорбцией белка в почечных канальцах. Стойкая протеинурия

оказывает токсическое, повреждающее влияние на интерстиций почки.

Перечисленные механизмы прогрессирования способствуют раз-

витию длительного воспалительного процесса, текущего волнообраз-

но (с периодами обострений и ремиссий), что приводит в итоге к

склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков, развитию хроничес-

кой почечной недостаточности.

Клиническая картина и лабораторные данные

Основой современной классификации хронического гломерулонеф-

рита является выделение морфологических вариантов заболевания. Од-

нако выполнение биопсии почек возможно только в специализирован-

ном нефрологическом отделении, а заподозрить наличие хронического

гломерулонефрита участковому терапевту необходимо уже на амбула-

торном приеме. Поэтому в данном разделе излагается клинико-лабора-

торная симптоматика хронического гломерулонефрита с учетом его кли-

нических форм.

Общепринято выделять следующие клинические формы хроничес-

кого гломерулонефрита: латентную, нефротическую, гипертоническую

гематурическую, смешанную. Для них характерна следующая клинико-

лабораторная симптоматика.

Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом) — са-

мая частая форма хронического гломерулонефрита. Она характеризуется

удовлетворительным самочувствием, отсутствием экстаренальных сим-

птомов (отеков, артериальной гипертензии, изменений глазного дна).

Изменения в моче не велики — протеинурия (не больше 1—2 г в сут-

ки), микрогематурия, небольшая цилиндрурия, тонкие, желтоватые,

переплетающиеся нити фибрина; достаточная относительная плотность

мочи. Эта форма имеет длительное течение (10-20 лет), часто выявля-

ется случайно, иногда во времяя диспансеризации, нередко уже на

стадии ХПН.

Нефроттеская форма составляет 10—20% всех случаев хроническо-

го гломерулонефрита. Для нее характерны слабость, отсутствие аппети-

та, значительно выраженные отеки (возможны гидроторакс, асцит

гидроперикард, анасарка), обычно нормальное артериальное давление

382 Диагностика  болезней почек

(реже — артериальная  гипертензия); массивная протеинурия (свыше 3—

5 г в сутки), цилиндрурия, микрогематурия (малохарактерна), гипоп-

ротеинемия; диспротеинемия (уменьшение количества альбуминов,

повышение сх2- и β-глобулинов), анемия, увеличение СОЭ. Нефроти-

ческая форма хронического нефрита может осложниться нефротичес-

ким кризом, при этом появляются интенсивные боли в животе, пери-

тонитоподобный синдром, повышение температуры тела, гиповоле-

мический коллапс; внутрисосудистая гемокоагуляция (развитие

ДВС-синдрома); тромбозы вен, в том числе почечных, рожеподобные

изменения кожи в области живота, грудной клетки, передней поверх-

ности бедер; уменьшение диуреза, лейкоцитоз.

Гипертоническая форма наблюдается у 20% больных. Основными

симптомами этой формы являются интенсивные головные боли, голо-

вокружения; снижение зрения; ≪туман≫ перед глазами; боли в области

сердца, одышка, сердцебиения; выраженная артериальная гипертен-

зия; расширение границ сердца влево, на ЭКГ — гипертрофия левого

желудочка; исследование глазного дна выявляет сужение и извитость

артерий, феномен ≪перекрестка≫, ≪серебряной≫ или ≪медной проволо-

ки≫, единичные или множественные кровоизлияния, отек соска зри-

тельного нерва; в моче — небольшая протеинурия, микрогематурия,

снижение плотности мочи; раннее снижение клубочковой фильтрации.

Эта форма может осложняться левожелудочковой недостаточностью (сер-

дечная астма, отек легкого, ритм галопа).

Гематурическая форма наблюдается у 6—8% больных. В клинической

картине преобладает макрогематурия или значительная и упорная мик-

рогематурия, протеинурия невелика, артериальное давление нормаль-

ное, отеков нет или они незначительны. Гематурия особенно характер-

на для гломерулонефрита с отложением в клубочках IgA (болезнь Бур-

же), который встречается чаще у молодых мужчин.

Смешанная форма сочетает признаки нефротичбской и гипертони-

ческой форм встречается менее чем в 10% случаев, и характеризуется

неуклонно прогрессирующим течением.

При обострении любой формы хронического нефрита увеличива-

ются СОЭ, уровень в крови а2- и β-глобулинов, сиаловых кислот,

фибрина, серомукоида. С развитием ХПН при любой форме хроничес-

кого нефрита снижается плотность мочи, появляется анемия, увели-

чивается в крови уровень креатинина, мочевины.

В течении хронического гломерулонефрита различают фазу ремис-

сии, при которой наблюдаются небольшая гематурия, умеренная дис-

протеинемия и стабилизация артериального давления, и фазу обостре-

ния с тремя степенями активности (I, II и III). Кроме того, выделяют

медленно прогрессирующее (доброкачественное) течение с продолжи-

тельностью жизни в среднем 10—15 и более лет, которое наблюдается

при латентной, гематурической и иногда гипертензивной формах, и

быстро прогрессирующее течение с частыми обострениями^ средней

продолжительностью жизни 3—5 лет. Диагностические критерии кли-

нических форм хронического гломерулонефрита представлены в табл. 80.

Табл. 80. Диагностические критерии основных, форм хронического гломерулонефрита (Ф. И. Комаров и соавт., 1991)

Признаки

Артериальная

гипертензия

Отеки

Гематурия

Альбуминурия

Цилиндрурия

Азотемия

Гипопротеинемия

Гиперхолестеринемия

Анемия

Изменения сосудов

глазного дна

Нарушение функции

почек

Течение и исход

заболевания

Клиническая форма

Латентная

Нехарактерна, может быть

эпизодически,

незначительная

Периодическая пастозность

Микрогематурия

Умеренная

Незначительная

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствуют

Долгое время незначительное

снижение концентрационной

способности с сохранением

азотовыделительной

Длительное с постепенным

снижением почечной

функции и переходом в

азотемический

гипертонический нефрит

Гипертоническая

Выражена

Незначительны, чаще

отсутствуют

Умеренная

Умеренная

Умеренная (гиалиновая)

Нарастающая

Отсутствует

Отсутствует

Истинная

Нейроретинит

Недостаточность

концентрационной и

экскреторной функций

Возможны осложнения

гипертонического

синдрома (инсульт,

инфаркт миокарда).

В поздних стадиях —

развитие уремии

Нефротическая

Отсутствует, иногда тен-

денция к повышению АД

Массивные упорные отеки

лица и конечностей

Микрогематурия

Значительная

Все виды цилиндров

Характерна

Выражена

Значительная

Относительная

Не выражены

Олигурия

Концентрационная

функция сохранена

Постепенное снижение

концентрационной

функции почек и переход

в безотечную азотемичес-

кую гипертоническую

стадию нефрита

Смешанная

Выражена

Часто выражены

Умеренно выражен-

ная микрогематурия

Значительная

Все виды цилиндров

Характерна

Выражена

Выражена

Может быть

выражена

Нейроретинит

Олигурия и недоста-

точность концентра-

ционной функции

почек

Постепенное

развитие уремии

384 Диагностика  болезней почек

Клинико-морфологическая характеристика форм

хронического гломерулонефрита

Морфологическая классификация

Современная классификация хронического гломерулонефрита ба-

зируется на результатах исследования биоптатов почек с помощью све-

товой, электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии и разра-

ботана группой патоморфологов — специалистов по заболеваниям по-

чек под эгидой ВОЗ (табл. 81).

Гломерулонефрит ______________с минимальными изменениями (липоидный

нефроз)

Болезнь минимальных изменений встречается в 77% случаев идио-

патического нефротического синдрома у детей и только в 23% случаев

у взрослых. Хронический гломерулонефрит с минимальными измене-

ниями составляет 4.7% всех форм гломерулонефрита у взрослых. Разли-

чают первичную (идиопатическую) и вторичную формы заболевания.

При идиопатической форме факторов, предшествующих развитию за-

болевания, установить не удается. Вторичная форма может развиваться

после приема лекарственных препаратов (золота, лития, антибиоти-

Табл. 81. Морфологическая классификация хронического

гломерулонефрита (цит.: Thomson, Charleworth, 1994)

I. Минимальные  изменения в клубочках или  их отсутствие по данным световой

микроскопии

1. Гломерулонефрит  с минимальными изменениями

2. Заболевание  почек с истончением базальной  мембраны

II. Диффузное поражение  клубочков

1. Мембранозный  гломерулонефрит

2. Мембранозно  -пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

а) тип I — субэндотелиальные депозиты

б) тип II - плотные интрамембранные депозиты (болезнь плотных депозитов)

3. Диффузный мезангиопролиферативный  гломерулонефрит

а) с мезангиальными депозитами IgA

б) без мезангиальных депозитов IgA

III. Очаговые поражения  клубочков

1 Очаговый и  сегментарный гломерулосклероз  и гиалиноз

2. Очаговый и  сегментарный пролиферативный гломерулонефрит

а) с мезангиальными IgA

б) без мезангиальных IgA

Примечание. По сравнению с оригинальным литературным источником включены только

морфологические варианты хронического гломерулонефрита, и не включен быстро-

прогрессирующий гломерулонефрит (диффузный пролиферативный гломерулонеф-

рит с полулуниями), он представлен в отдельной главе

Хронический гломерулонефрит 385

ков, нестероидных противовоспалительных средств, альфареаферона),

инфекций, иногда на фоне рака легких, туберкулеза, лимфогрануле-

матоза, аллергических заболеваний. Часто выявляются ассоциации с HLA

В12, В13, DR5, DR7.

Основные факторы патогенеза

• утрата зарядно-селективной функции клубочкового фильтрацион-

ного барьера — потеря анионных участков базальной мембраны

капилляров клубочков. Отрицательный заряд стенки капилляров

гломерул обусловлен наличием гепарансульфатпротеогликана ба-

зальной мембраны и сиалогликопротеина, покрывающего ножки

подоцитов. Уменьшение, потеря анионных зон вызывают протеи-

нурию;

• дисфункция Т-системы иммунитета с гиперпродукцией интерлей-

кина-2 и интерлейкИна-4, которые резко усиливают проницаемость

капилляров клубочков, возможно, уменьшая количество анион-

ных зон;

• дисплазия подоцитов (В. И. Серов, 1987; А. И. Клебовский, 1989).

Патоморфология

При электронномикроскопическом исследовании выявляются тя-

желые структурные изменения подоцитов в виде деформации и слия-

ния малых ножек подоцитов почти на всем протяжении стенки капил-

ляров, оседание и слияние с базальной мембраной цитотрабекул и

адросодержащих частей этих клеток. Эти изменения служат причиной

деформации и облитерации фильтрационных щелей между малыми

ножками. Подоциты подвергаются дистрофии и могут десквамировать-

ся в просвете почечного тельца, оставляя на поверхности базальной

мембраны эрозированные фрагменты. При обычной световой микро-

скопии и иммунофлюоресцентном исследовании эти изменения не

выявляются, почечные тельца выглядят нормальными.

В связи с тем, что при хроническом гломерулонефрите с мини-

мальными изменениями отсутствуют пролиферативные и воспалитель-

ные изменения в клубочках, некоторые нефрологи предлагают исклю-

чить это заболевание из группы хронического гломерулонефрита (хро-

нического нефритического синдрома). Churg (1982) предлагает называть

эту патологию ≪болезнью малых отростков подоцитов≫

Основные клинические особенности

• нефротический синдром типичен для больных всех возрастных групп,

причем развивается он быстро и протекает очень бурно (клиника —

см. в гл. ≪Нефротический синдром≫);

• артериальная гипертензия встречается у 10% детей и у 35% взрос-

лых;

• гематурия отмечается редко, стойкая гематурия заставляет пересмот-

реть диагноз заболевания;

• азотемия развивается у 23% детей и у 34% взрослых;