Гломерулонефрит

Наиболее характерным клиническим признаком IgA-нефропатии

является рецидивирующая макрогематурия. Она наблюдается у 50% боль-

ных и чаще всего провоцируется респираторными заболеваниями с ли-

хорадкой. Обычно макрогематурия появляется в первые часы или дни

респираторной инфекции или носоглоточной инфекции, у некоторых

больных — после интенсивной физической нагрузки, вакцинации. Мак-

рогематурия может сопровождаться неинтенсивной тупой болью в пояс-

ничной области и транзиторным повышением артериального давления.

Хронический гломерулонефрит 391

Описаны случаи развития острой почечной недостаточности во время

эпизода макрогематурии, предполагается, что ΟΠΗ обусловлена заку-

поркой почечных канальцев эритроцитарными цилиндрами. В дальней-

шем у большинства больных функция почек восстанавливается.

Наряду с вышеописанным существуют и другие клинические ва-

рианты заболевания. У многих больных IgA-нефропатия проявляется

не макро-, а микрогематурией, сопровождающейся небольшой про-

теинурией.

У 15-30% больных с IgA-нефропатией на поздних стадиях заболе-

вания развивается нефротический синдром (клиника нефротического

синдрома описана в соответствующей главе). У 30—35% больных забо-

левание осложняется артериальной гипертензией. При длительной,

выраженной гематурии наблюдается слабость, головокружение, блед-

ность кожи и видимых слизистых оболочек, что объясняется постге-

моррагической анемией.

Лабораторные данные

Самым характерным признаком IgA-нефропатии является макроге-

матурия, а у половины больных — микрогематурия, кроме того, на-

блюдаются протеинурия, цилиндрурия.

Биохимический анализ крови может выявить снижение содержа-

ния железа, повышение уровня креатинина (при развитии почечной

недостаточности), снижение уровня общего белка и альбуминов и по-

вышение холестерина при развитии нефротического синдрома.

Общий анализ периферической крови выявляет гипохромную

анемию.

Иммунологическое исследование крови обнаруживает повышение

содержания в сыворотке IgA (у 40—65% больных) с преобладанием

полимерных форм, высокий уровень циркулирующих иммунных ком-

плексов (в их составе обнаруживается IgA), комплемент сыворотки крови

обычно нормальный.

Наличие рецидивирующей макрогематурии заставляет дифферен-

цировать IgA-нефропатию с гипернефроидным раком почки, туберку-

лезом почки, мочекаменной болезнью, раком и туберкулезом мочево-

го пузыря, геморрагическим васкулитом, заболеванием почек с истон-

чением базальных мембран (см. выше). Учитывая это, больные с

предположительным диагнозом IgA-нефропатии должны быть прокон-

сультированы урологом и онкологом. Точная диагностика IgA-нефро-

патии возможна только при иммунофлюоресцентном исследовании

биоптатов почек — отложение IgA (легких цепей).

Течение и прогноз

Течение IgA-нефропатии относительно благоприятное, особенно у

детей. Однако заболевание постепенно прогрессирует, почечная недо-

статочность развивается через 10-15 лет у 15-30% больных (Е. И. Таре-

ева, 2000). ХПН характеризуется медленным дальнейшим прогресси-

рованием.

392 Диагностика  болезней почек

Плохими прогностическими факторами являются:

• мужской пол;

• начало заболевания в пожилом возрасте;

• отсутствие рецидивирующей макрогематурии и наличие выражен-

ной персистирующей микрогематурии;

• артериальная гипертензия;

• наличие почечной недостаточности;

• выраженная протеинурия (более 2 г/сутки);

• нефротический синдром;

• морфологические признаки (сегментарные поражения, занимающие

более 25% клубочка, и интерстициальный фиброз, занимающий

более 25% корковой зоны почек)

Мезангипролиферативный гломерулонефрит с отложением в

почках IgM

Заболевание описано Kohen и соавт. в 1978 г. Болеют чаще мужчины.

Течение заболевания тяжелое, прогноз неблагоприятный. У большин-

ства больных развивается тяжелый нефротический синдром (массивные

отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, выраженная протеи-

нурия — более 3—5 г/сут), который постоянно рецидивирует и приво-

дит к хронической почечной недостаточности.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (мембранозно-пролифера-

тивный гломерулонефрит) характеризуется выраженной пролифера-

цией мезангиальных клеток и неравномерным утолщением стенок

капилляров. Различают три типа мезангиокапиллярного гломеруло-

нефрита.

Тип /—характеризуется нормальной базальной мембраной при све-

товой микроскопии, подэндотелиальными и мезангиальными отложе-

ниями, значительным набуханием мезангия и выявлением при имму-

нофлюоресцентной микроскопии отложений в виде гирлянд или лент

IgG, IgM, в 30% — IgA, компонентов  комплемента С3, С4. Депозиты

вызывают утолщение капиллярной стенки, отделяют базальную мемб-

рану клубочков от внедряющегося мезангия и создают эффект ≪двой-

ного контура капиллярной стенки≫;

Тип //—болезнь ≪плотных депозитов≫, характеризуется наличием

внутримембранозных и субэндотелиальных отложений (≪бугорков≫),

формирующих лентообразный электронноплотный слой в базальных

мембранах клубочков, канальцев, боуменовых капсул, умеренным на-

буханием мезангия и выявлением при иммунофлюоресцентной мик-

роскопии С3-компонента комплемента. Депозиты не содержат иммуно-

глобулины, возможно депозиты являются измененными компонента-

ми базальной мембраны клубочков.

Тип ///—характеризуется признаками истинногомембранозного

гломерулонефрита и мембранозно-пролиферативного гломерулонеф-

рита типа I.

Хронический гломерулонефрит 393

Тип I мезангиокапиллярного гломерулонефрита является иммуно-

комплексным заболеванием с активацией комплемента по классичес-

кому пути.

В развитии типа II мембранозно-пролиферативного гломерулонеф-

рита может иметь значение прямая активация комплемента по альтер-

нативному пути без явного участия антигена или антитела. Этот путь

запускается расщеплением С3 под действием пропердина. Примерно у

80% больных в  сыворотке присутствует белок, способный  непосред-

ственно расщеплять С3 до активного Сзь. Этот белок называется С3-

нефритическим белком и является аутоантите .ом IgG с молекулярной

массой 150 000, направленным против С3-конвертазы. Образовавший-

ся Сзь связывается с фагоцитами мезангия клубочка, что приводит к

воспалительному повреждению. В. В. Серов, В. А Варшавский,

А. А. Иванов (2000) выделяют также лобулярный вариант мезангиока-

пиллярного гломерулонефрита.

Лобулярный гломерулонефрит характеризуется расширением мезан-

гия в центральных отделах сосудистых долек клубочка, что обуслов-

ливает его дольчатый рисунок при обычной микроскопии. Вследствие

пролиферации мезангиальных клеток, выраженного увеличения ме-

зангиального матрикса в центре долек происходят смещения капил-

лярных петель к периферии долек, сдавление и сужение просвета ка-

пилляров, что определяет ранний гиалиноз центра сосудистых долек.

Иммуногистохимически и электронно-микроскопически в мезангии

и под эндотелием капилляров обнаруживаются отложения иммунных

комплексов.

Клиническая картина

Существуют первичная (идиопатическая) и вторичная формы ме-

зангиокапиллярного (мембранозно-пролиферативного) гломерулонеф-

рита. Причины первичной (идиопатической) формы неизвестны. Вто-

ричная форма развивается на фоне системных заболеваний соедини-

тельной ткани, системных васкулитов, болезни Шенлейн-Геноха,

инфекционного эндокардита, хронических гепатитов В и С, опухолей

(лейкозы, лимфомы), саркоидоза, при лечении некоторыми  лекарствен-

ными веществами.

Заболевание развивается преимущественно у лиц молодого воз-

раста, чаще всего до 30 лет, а также у детей. С. И. Рябов (2001)

указывает, что женщины болеют чаще, чем мужчины. Мембраноз-

но-пролиферативный гломерулонефрит составляет 10—25% всех форм

хронического гломерулонефрита. В то же время считается, что этот

морфологический вариант гломерулонефрита наблюдается в 5% слу-

чаев идиопатического нефротического синдрома у детей и в 10% слу-

чаев — у взрослых.

Клиническая картина одинакова при всех морфологических типах

заболевания. Больных беспокоят отеки на лице, ногах, в поясничной

области, ноющие боли в области почек, общая слабость. При объек-

тивном исследовании обращают на себя внимание отеки (при развитии

394 Диагностика  болезней почек

нефротического синдрома отеки могут быть очень выраженными, вплоть

до анасарки) и артериальная гипертензия, которая может протекать

тяжело. У 10—20% больных наблюдается преходящая макрогематурия.

Развернутый нефротический синдром (клиника и лабораторные данные

описаны в соответствующей главе) развивается у 30—60% больных.

Большинство нефрологов указывает на то, что сочетание нефроти-

ческого синдрома и выраженной артериальной гипертензии чрезвычай-

но характерно для мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного)

гломерулонефрита и всегда позволяет заподозрить это заболевание.

Для II типа (болезнь плотных депозитов) очень характерно разви-

тие ретинопатии с двусторонним диффузным симметричным пораже-

нием желтого пятна.

Наиболее характерные лабораторные проявления: протеинурия,

микрогематурия, цилиндрурия, анемия, увеличение СОЭ, низкий

уровень комплемента в сыворотке крови. У многих больных заболева-

ние начинается с острого нефротического синдрома (внезапное разви-

тие значительной протеинурии, гематурии, отеков, артериальной ги-

пертензии), у'/, больных развивается быстропрогрессирующая почеч-

ная недостаточность.

Течение заболевания обычно тяжелое, прогрессирующее, при от-

сутствии лечения терминальная почечная недостаточность развива-

ется через 10—15 лет, а у многих— уже через 5—6 лет. 10-летняя

выживаемость на фоне лечения составляет 80% при отсутствии не-

фротического синдрома, 40% — при наличии его. Неблагоприятные

факторы прогноза: диастолическая артериальная гипертензия, нали-

чие нефротического синдрома, наличие серологических маркеров

вирусов гепатита В и С.

Очаговый и сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз

Очаговый и сегментарный гломерулосклероз (фокально-сегментар-

ный гломерулосклероз) выделен Habib в 1973 г. в самостоятельную форму

гломерулонефрита.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз — редкое заболевание,

он составляет 5—10% всех вариантов хронического гломерулонефрита.

Болеют чаще лица молодого возраста (обычно 10-40 лет), при этом

мужчины болеют в 2—3 раза чаще женщин.

Различают первичный (идиопатический) и вторичный фокально-

сегментарный гломерулосклероз. Этиология первичной формы неизве-

стна, но нередко она развивается после охлаждения и ≪простудных≫

заболеваний. Вторичная форма развивается на фоне рака различной ло-

кализации, лимфом, синдрома Альпорта (врожденного гломерулонеф-

рита с тугоухостью и снижением зрения), после применения аналгети-

ков, при употреблении наркотиков (героина).

В патогенезе фокально-сегментарного гломерулосклероза имеют зна-

чение дисфункция Т-лимфоцитов и гиперпродукция интерлейкина-2.

При этой форме хронического гломерулонефрита клубочки почек

подвергаются гиалинозу и склерозу, при этом поражаются отдельные

Хронический гломерулонефрит 395

сегменты клубочков (фокально-сешентарный гломерулосклероз и гиа-

линоз), остальные клубочки в начале интактны.

На ранней стадии болезни сегментарный гиалиноз развивается только

в юкстамедуллярных клубочках (в клубочках внутренней кортикальной

зоны почки), в последующем в процесс вовлекаются клубочки других

зон. Гиалиноз развивается преимущественно на периферии сосудистых

петель клубочков, склероз чаще поражает мезангий, постепенно клу-

бочки запустевают.

Электронная микроскопия выявляет поражение подоцитов (слия-

ние отростков подоцитов, их набухание и сокращение, многие подо-

циты дегенерируют, и на их месте остаются только базальные мембра-

ны капилляров, через которые белки плазмы поступают в боуменово

пространство).

При иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов почек вы-

являются сегментарные отложения IgM и С3-компонента комплемента.

Предполагается, что эти отложения представляют собой белки, посту-

пившие из плазмы в зону гиалиноза (Thomson, Charlesworth, 1994).

Клиническая картина

Клиническая картина фокально-сегментарного гломерулосклероза

обычно четкая, развернутая. У 70—80% больных развивается выражен-

ный нефротический синдром, у 50—60% больных имеется тяжелая

артериальная гипертензия. Реже заболевание проявляется только пер-

систирующей протеинурией и микрогематурией (макрогематурия ма-

лохарактерна).

Лабораторные данные

Общий анализ крови выявляет анемию, увеличение СОЭ.

В общем анализе мочи характерны протеинурия, цилиндрурия, мик-

рогематурия, достаточно быстро снижается плотность мочи.

Биохимический анализ крови выявляет признаки нефротического

синдрома (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестерине-

мия, гипертриглицеридемия) и повышенное содержание в крови кре-

атинина (при развитии хронической почечной недостаточности), мо-

жет быть гипергаммаглобулинемия.

Течение и прогноз

Течение заболевания тяжелое прогрессирующее, полные ремиссии

наблюдаются редко. Лечение глюкокортикоидами мало эффективно.

Прогноз значительно ухудшают следующие факторы: